2,063 matches
-
de cazuri în care instituirea FAV a determinat insuficiență cardiacă prin debit cardiac crescut [Meeus et al., 2000; Blacher et al., 1999]. în sens invers, închiderea FAV se asociază cu o reducere importantă a debitului cardiac [Engelberts et al., 1995]. Fistula arterio-venoasă hiperfuncțională (debit de 1-2,5 l/min) drept cauză a insuficienței cardiace congestive poate trece mult timp neobservată, însă o dată recunoscută, este ușor corectabilă prin ligare/refacere chirurgicală. Contribuția fistulei arterio-venoase la geneza insuficienței cardiace poate fi relativ facil
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
reducere importantă a debitului cardiac [Engelberts et al., 1995]. Fistula arterio-venoasă hiperfuncțională (debit de 1-2,5 l/min) drept cauză a insuficienței cardiace congestive poate trece mult timp neobservată, însă o dată recunoscută, este ușor corectabilă prin ligare/refacere chirurgicală. Contribuția fistulei arterio-venoase la geneza insuficienței cardiace poate fi relativ facil diagnosticată prin evaluarea ecocardiografică (la rigoare, cateterism cardiac) a volumului ventriculului drept și a debitului cardiac în timpul compresiei FAV. De altfel, între fluxul/debitul de sânge în fistulă și diametrele cardiace
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
refacere chirurgicală. Contribuția fistulei arterio-venoase la geneza insuficienței cardiace poate fi relativ facil diagnosticată prin evaluarea ecocardiografică (la rigoare, cateterism cardiac) a volumului ventriculului drept și a debitului cardiac în timpul compresiei FAV. De altfel, între fluxul/debitul de sânge în fistulă și diametrele cardiace există o relație de directă proporționalitate [London et al., 1993]. Instalarea insuficienței cardiace congestive consecutive creării recente a unei FAV impune de asemenea investigarea unei patologii cardiace preexistente! Lăsând la o parte aceste situații extreme cu FAV
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de asemenea investigarea unei patologii cardiace preexistente! Lăsând la o parte aceste situații extreme cu FAV mari, hiperfuncționale, care determină în sine insuficiență cardiacă congestivă, să vedem în cele ce urmează consecințele obișnuite ale creării FAV: Ocluzia temporară (digitală) a fistulei arterio-venoase determină reducerea semnificativă a diametrului telediastolic concomitent cu o scădere semnificativă a debitului cardiac, a fracției de ejec]ie și a vitezei de scurtare a fibrelor miocardice [London et al., 1987]; de fapt, între gradul reducerii diametrelor cardiace și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a diametrului telediastolic concomitent cu o scădere semnificativă a debitului cardiac, a fracției de ejec]ie și a vitezei de scurtare a fibrelor miocardice [London et al., 1987]; de fapt, între gradul reducerii diametrelor cardiace și efectele hemodinamice ale ocluziei fistulei există o relație de directă proporționalitate. De asemenea, între diametrul telediastolic, anemie și efectul determinat de ocluzia fistulei (exprimat în termeni de modificare a indexului cardiac DCi-ml/min/m2). Această formulă obținută prin analiză statistică multivariată exprimă de fapt contribuția
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
vitezei de scurtare a fibrelor miocardice [London et al., 1987]; de fapt, între gradul reducerii diametrelor cardiace și efectele hemodinamice ale ocluziei fistulei există o relație de directă proporționalitate. De asemenea, între diametrul telediastolic, anemie și efectul determinat de ocluzia fistulei (exprimat în termeni de modificare a indexului cardiac DCi-ml/min/m2). Această formulă obținută prin analiză statistică multivariată exprimă de fapt contribuția anemiei și a fistulei arterio-venoase la apariția dilatării ventriculului stâng, alături de hiperhidratarea cronică. Efectele pe termen scurt ale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de directă proporționalitate. De asemenea, între diametrul telediastolic, anemie și efectul determinat de ocluzia fistulei (exprimat în termeni de modificare a indexului cardiac DCi-ml/min/m2). Această formulă obținută prin analiză statistică multivariată exprimă de fapt contribuția anemiei și a fistulei arterio-venoase la apariția dilatării ventriculului stâng, alături de hiperhidratarea cronică. Efectele pe termen scurt ale FAV nou create au fost examinate de Ingram et al. [1987]: la 14 zile după realizarea anastomozei arterio-venoase, debitul cardiac, volumul-bătaie și fracția de ejecție ale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
progresie semnificativă a hipertrofiei ventriculare stângi existente. Contribuția suprasolicitării de volum determinată de crearea FAV a fost sugerată de corelația strânsă dintre nivelul plasmatic al PNA și masa ventriculului stâng. Singurul studiu prospectiv longitudinal care evaluează influența independentă a creării fistulei arterio-venoase (FAV) asupra geometriei cardiace aparține lui Ori [i col. [2002]. Aceștia au urmărit 12 pacienți în stadiu predialitic, înainte, la o lună și la 3 luni după constituirea chirurgicală a FAV. Nu s-au înregistrat variații în nivelul TA
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
stării de hidratare. A fost confirmată creșterea semnificativă a nivelului plasmatic al polipeptidului atrial natriuretic, în paralel cu reducerea activității reninei plasmatice și a aldosteronului plasmatic. Ca urmare, se confirmă și în acest studiu prospectiv importanta contribuție hemodinamică a creării fistulei arterio-venoase (prin suprasolicitarea de volum generată), precum și impactul ei asupra masei ventriculului stâng. Autorii subliniază, în această perspectivă, beneficiul potențial foarte important pe care introducerea/ creșterea dozelor de diuretic de ansă le-ar putea avea asupra statusului de hiperhidratare (prin
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
deci cu diureza încă păstrată. Același efect pozitiv ar trebui așteptat și la pacienții hemodializați cronic în primul an de la inițierea terapiei de substituție a funcției renale, când, de regulă, diureza restantă este încă prezentă. În general, se recomandă crearea fistulei arterio-venoase precoce, cu cel puțin 6 luni-un an anterior momentului probabil al necesității inițierii terapiei de substituție a funcției renale [DOQI, Am. J. Kidney Dis., 2001]. Totuși, așa cum s-a arătat mai sus, crearea FAV poate determina accentuarea HVS
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Totuși, așa cum s-a arătat mai sus, crearea FAV poate determina accentuarea HVS, împreună cu modificări funcționale semnificative ale sistemului circulator. Aceste efecte de obicei nu sunt într-atât de accentuate încât să determine insuficiență cardiacă manifestă ca expresie a unei fistule arterio-venoase hiperfuncționale, însă pot deveni semnificative în condițiile preexistenței unei patologii cardiace importante. Cu ocazia creării fistulei arterio-venoase, devine cu atât mai necesar tratamentul agresiv al celorlaltor factori care interferează cu structura și funcția cardiace (anemia renală, hipertensiunea arterială, hiperhidratarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
ale sistemului circulator. Aceste efecte de obicei nu sunt într-atât de accentuate încât să determine insuficiență cardiacă manifestă ca expresie a unei fistule arterio-venoase hiperfuncționale, însă pot deveni semnificative în condițiile preexistenței unei patologii cardiace importante. Cu ocazia creării fistulei arterio-venoase, devine cu atât mai necesar tratamentul agresiv al celorlaltor factori care interferează cu structura și funcția cardiace (anemia renală, hipertensiunea arterială, hiperhidratarea). La pacienții hemodializați cu insuficiență cardiacă congestivă la care s-a demonstrat legătura cauzală fistulă/decompensare cardiacă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
ocazia creării fistulei arterio-venoase, devine cu atât mai necesar tratamentul agresiv al celorlaltor factori care interferează cu structura și funcția cardiace (anemia renală, hipertensiunea arterială, hiperhidratarea). La pacienții hemodializați cu insuficiență cardiacă congestivă la care s-a demonstrat legătura cauzală fistulă/decompensare cardiacă, revizuirea chirurgicală a FAV hiperfuncționale sau ligaturarea completă a acesteia (cu inserția unui cateter venos central permanent sau trecerea în program de dializă peritoneală) devine obligatorie. Rolul tratamentului antihipertensiv în reversibilitatea hipertrofiei ventriculare stângi la pacientul uremic Care
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și de considerente logistice și financiare. Care este impactul metodei de substituție renală asupra cordului? între cele două metode există importante diferențe fiziopatologice. Astfel, dializa peritoneală: se asociază cu un grad mai redus de anemie (necesar mai redus de eritropoietină); fistula arterio-venoasă este absentă, înlăturând astfel un important factor contributoriu la HVS existent la subiecții hemodializați; volumul intravascular este constant de-a lungul celor 24 de ore, ceea ce face ca stresul hemodinamic să fie teoretic mai redus și deci probabilitatea de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
la pacienții transplantați renal. Acest efect este independent de cel antihipertensiv, însă este variabil în funcție de anumite caracteristici genetice ale individului, și anume polimorfismul genotipului enzimei de conversie. Efectul asupra disfuncției diastolice este clar legat de amploarea reducerii masei ventriculului stâng. Fistula arterio-venoasă (FAV). Prezența FAV reduce rezistența periferică sistemică, rezultând o creștere a volumului-bătaie și a debitului cardiac, mecanisme menite să mențină tensiunea arterială. Acest status poate însă să conducă la suprasarcina VS și, în consecință, la hipertrofie ventriculară stângă excentrică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
rezultând o creștere a volumului-bătaie și a debitului cardiac, mecanisme menite să mențină tensiunea arterială. Acest status poate însă să conducă la suprasarcina VS și, în consecință, la hipertrofie ventriculară stângă excentrică. De asemenea, între fluxul/ debitul de sânge în fistulă și diametrele cardiace există o relație de directă proporționalitate [London et al., 1989]. Numeroase prezentări de caz au descris situații de insuficiență cardiacă prin debit cardiac crescut la pacienți cu FAV hiperdezvoltate, disfuncția cardiacă remițând după închiderea FAV [Reis et
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Numeroase prezentări de caz au descris situații de insuficiență cardiacă prin debit cardiac crescut la pacienți cu FAV hiperdezvoltate, disfuncția cardiacă remițând după închiderea FAV [Reis et al., 1988; Engelberts et al., 1995 ]. Efectul pe care l-ar avea închiderea fistulei arterio-venoase asupra parametrilor ecocardiografici la pacienții transplantați renal fără disfuncție cardiacă evidentă clinic a fost analizat prospectiv de către van Duijnhoven et al. [2001]. Debitul mediu al fistulei la cei 20 de pacienți urmăriți a fost de 1.800 ml/min.
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
al., 1988; Engelberts et al., 1995 ]. Efectul pe care l-ar avea închiderea fistulei arterio-venoase asupra parametrilor ecocardiografici la pacienții transplantați renal fără disfuncție cardiacă evidentă clinic a fost analizat prospectiv de către van Duijnhoven et al. [2001]. Debitul mediu al fistulei la cei 20 de pacienți urmăriți a fost de 1.800 ml/min. După închiderea FAV, la 4-5 luni, diametrul AS, grosimea telediastolică a peretelui posterior al VS și a septului interventricular și fracția de ejecție a VS nu se
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
diferențe în ceea ce privește statusul volemic, hemoglobina serică sau valorile tensionale pe perioada studiului. De asemenea, modificările nu au putut fi atribuite transplantului în sine (remisiei sindromului uremic), deoarece pacienții analizați fuseseră transplantați în medie cu doi ani înainte. Ca urmare, închiderea fistulei arterio-venoase după transplantul renal determină reducerea masei VS datorită reducerii diametrelor interne ale VS. închiderea FAV are drept consecință doar reducerea HVS excentrice, fără a avea efect asupra HVS concentrice, situație explicabilă din punct de vedere fiziopatologic, știut fiind faptul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
tratarea agresivă a factorilor de risc pentru aceste anomalii (în primul rând a celor care determină hipertrofie ventriculară stângă). Posttransplant renal, prezența HVS necesită de asemenea un management agresiv (obținerea normotensiunii, de preferință cu IECA, corecția anemiei, închiderea chirurgicală a fistulelor arterio-venoase hiperfuncționale). V.2. Boala coronariană Introducere Riscul cardiovascular crescut al pacienților renali este cauzat doar în parte de factori de risc tradiționali, o serie de factori de risc proaterogeni fiind specifici statusului uremic cronic (vezi capitolul II). Există importante
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
intervențiilor de by-pass (situație devenită rutină în unele instituții, fiind facil de realizat datorită similarităților tehnologice dintre aparatura de by-pass cardiopulmonar și cea de dializă). Complicațiile ischemice după by-pass sunt mai frecvente la pacienții uremici, iar fenomenul de shunt prin fistula arterio-venoasă a fost incriminat ca posibilă explicație pentru acestea. Totuși, într-un studiu examinând consumul de oxigen în cursul operațiilor de by-pass, s-a arătat că pacienții hemodializați cu fistula arterio-venoasă funcțională prezentau un consum de oxigen similar cu cel
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
mai frecvente la pacienții uremici, iar fenomenul de shunt prin fistula arterio-venoasă a fost incriminat ca posibilă explicație pentru acestea. Totuși, într-un studiu examinând consumul de oxigen în cursul operațiilor de by-pass, s-a arătat că pacienții hemodializați cu fistula arterio-venoasă funcțională prezentau un consum de oxigen similar cu cel al subiecților cu disfuncție renală ușoară-medie sau cu funcție renală normală. Alte complicații postoperatorii semnificative la pacienții uremici includ infecția plăgii sternale și accidentul vascular cerebral după by-pass, riscul crescând
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
reduse decât cea standard de potasiu în lichidul de dializă (0 sau 1 mEq/ l). Alți factori care s-au corelat cu riscul de oprire cardiacă au fost vârsta mai înaintată, prezența diabetului și utilizarea unui cateter venos central în locul fistulei arterio-venoase ca acces vascular. 60% dintre pacienții cu stop cardiac au decedat în cursul următoarelor 48 de ore de spitalizare, 13% fiind declarați decedați chiar în unitatea de dializă. Majoritatea pacienților cu moarte subită decedează însă la domiciliu, incidența reală
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
sangvin turbulent) exercitat de-a lungul vieții. Acest stres induce uzarea și rearanjarea bioelastomerilor, ce determină microfracturi ale biomaterialelor și, în ultimă instanță, fibroză și calcificări. La pacienții cu IRCT și dializă se adaugă factori suplimentari, hemodinamici și biochimici. Anemia, fistula arterio-venoasă și hiperhidratarea determină creșterea debitului cardiac, crescând viteza și turbulența fluxului transvalvular; în plus, acești factori contribuie și la suprasolicitarea de volum a VS și la dezvoltarea dilatării și a hipertrofiei acestuia [London și Parfrey, 1997]. în IRCT, frecvența
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
intra- și imediat postdialitic. Pericardita uremică severă poate fi o cauză de insuficiență cardiacă prin mecanism restrictiv la pacientul uremic la care inițierea terapiei de substituție a funcției renale s-a efectuat tardiv sau care este subdializat (de exemplu, din cauza fistulei arterio-venoase hipofuncționale). Insuficiența cardiacă cronică Remodelarea ventriculară a fost demonstrată prin mijloace neinvazive: astfel, Parfrey et al. [1996] au umărit prospectiv ecocardiografic 275 de pacienți dializați (durata medie de urmărire fiind de 17 luni). 8% dintre pacienții cu HVS și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]