15,900 matches
-
4.2. Fiziopatologie Mișcările de apă și sodiu, de o parte și de alta a peretelui capilar, se desfășoară după legea Starling. în producerea edemelor generalizate pot interveni mai multe mecanisme: Diminuarea presiunii oncotice intracapilare: în acest caz, volumul sectorului plasmatic este puțin sau deloc crescut. Este cazul hipoproteinemiilor severe secundare: unei insuficiențe de sinteză (insuficiență hepatocelulară), de aport (cașexie) sau pierderii digestive sau renale. Trecerea apei și sodiului spre sectorul interstițial antrenează o hipovolemie eficace responsabilă de o reabsorbție crescută
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de aport (cașexie) sau pierderii digestive sau renale. Trecerea apei și sodiului spre sectorul interstițial antrenează o hipovolemie eficace responsabilă de o reabsorbție crescută de sodiu prin rinichi. Creșterea presiunii hidrostatice intracapilare: în acest caz, cele două sectoare, interstițial și plasmatic, sunt crescute de volum. Această creștere poate fi explicată prin insuficiență cardiacă sau o retenție de sare de origine primitiv renală. Mecanisme combinate: în caz de insuficiență cardiacă congestivă, hipovolemia eficace indusă prin diminuarea volumului de ejecție sistolică antrenează o
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
nefrologie, Editura Național, București, 2006. Reddy, A., Essentials of renal physiology, East Hanover, College Book Publishers 1999. Ursea, N., Tratat de nefrologie, ediția a II-a, Artprint, București, 2006. Capitolul 17 HIPONATREMIA Hiponatremia este o tulburare decelată frecvent în ionogramele plasmatice efectuate de rutină în practica spitalicească. Aceasta reflectă o perturbare în mecanismele homeostatice, caracterizată printr-un exces de apă totală în organism în raport cu sodiul total. Incidența hiponatremiei printre pacienții spitalizați variază între 15 și 22 %. 17.1. Definiție Hiponatremia este
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Aceasta reflectă o perturbare în mecanismele homeostatice, caracterizată printr-un exces de apă totală în organism în raport cu sodiul total. Incidența hiponatremiei printre pacienții spitalizați variază între 15 și 22 %. 17.1. Definiție Hiponatremia este definită printr-o concentrație a sodiului plasmatic mai mică de 135 mEq/l; tulburarea devine manifestă clinic la valori sub 130 mEq/l. în majoritatea cazurilor hiponatremia este cauzată de o insuficientă excreție renală de apă, în prezența aportului continuu de apă. Hiponatremia cu hipoosmolalitate plasmatică < 280
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sodiului plasmatic mai mică de 135 mEq/l; tulburarea devine manifestă clinic la valori sub 130 mEq/l. în majoritatea cazurilor hiponatremia este cauzată de o insuficientă excreție renală de apă, în prezența aportului continuu de apă. Hiponatremia cu hipoosmolalitate plasmatică < 280 mOsmol/ Kg apă este asociată cu hiperhidratarea celulară, ca urmare a deplasării apei din sectorul extracelular spre celule. Dacă hiponatremia se dezvoltă rapid, apar simptome severe cauzate de edemul cerebral (letargie, comă, convulsii). Dacă instalarea se face lent, în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
fi asimptomatic. Un pacient cu hiponatremie severă simptomatică impune terapie de urgență, în timp ce pacientul asimptomatic poate fi tratat gradat. Hiponatremia și hipoosmolalitatea sunt obișnuit sinonime, exceptând următoarele situații: • hiperproteinemiile importante (mielom, maladia Waldenstrom) sau marile hiperlipidemii. Normal, volumul de apă plasmatică este de 93 %, restul fiind ocupat de grăsimi și proteine. în hiperproteinemii și hiperlipidemii apa plasmatică este redusă, lipidele și proteinele ocupând o parte mai importantă din volumul plasmatic (1 ml/1 g proteine). Concentrația de sodiu în apa plasmatică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
fi tratat gradat. Hiponatremia și hipoosmolalitatea sunt obișnuit sinonime, exceptând următoarele situații: • hiperproteinemiile importante (mielom, maladia Waldenstrom) sau marile hiperlipidemii. Normal, volumul de apă plasmatică este de 93 %, restul fiind ocupat de grăsimi și proteine. în hiperproteinemii și hiperlipidemii apa plasmatică este redusă, lipidele și proteinele ocupând o parte mai importantă din volumul plasmatic (1 ml/1 g proteine). Concentrația de sodiu în apa plasmatică este nemodificată, dar este redusă dacă este măsurată în volumul total de plasmă. Metodele actuale de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
importante (mielom, maladia Waldenstrom) sau marile hiperlipidemii. Normal, volumul de apă plasmatică este de 93 %, restul fiind ocupat de grăsimi și proteine. în hiperproteinemii și hiperlipidemii apa plasmatică este redusă, lipidele și proteinele ocupând o parte mai importantă din volumul plasmatic (1 ml/1 g proteine). Concentrația de sodiu în apa plasmatică este nemodificată, dar este redusă dacă este măsurată în volumul total de plasmă. Metodele actuale de deteminare a ionogramelor oferă informații reale datorită utilizării electrozilor specifici pentru sodiu. • hiponatremia
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
plasmatică este de 93 %, restul fiind ocupat de grăsimi și proteine. în hiperproteinemii și hiperlipidemii apa plasmatică este redusă, lipidele și proteinele ocupând o parte mai importantă din volumul plasmatic (1 ml/1 g proteine). Concentrația de sodiu în apa plasmatică este nemodificată, dar este redusă dacă este măsurată în volumul total de plasmă. Metodele actuale de deteminare a ionogramelor oferă informații reale datorită utilizării electrozilor specifici pentru sodiu. • hiponatremia izoosmotică poate fi produsă prin adiția în spațiul extracelular a unui
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
extracelular a unui fluid izotonic, dar fără sodiu. Această situație se întâlnește când se folosesc soluții de spălare cu glicină sau sorbitol în timpul TUR-P (rezecție transuretrală de prostată). • hiperglicemiile instalate brusc și netratate, sau după administrarea de manitol. Creșterea osmolalității plasmatice indusă de glucoză (5,5 mOsmol/1 g glucoză/l) sau manitol, scoate apa din celule, scăzând concentrația sodiului plasmatic prin diluție. Deficiența relativă de insulină afecteză permeabilitatea celulelor musculare la glucoză, astfel că, în diabetul zaharat necontrolat, glucoza se
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sau sorbitol în timpul TUR-P (rezecție transuretrală de prostată). • hiperglicemiile instalate brusc și netratate, sau după administrarea de manitol. Creșterea osmolalității plasmatice indusă de glucoză (5,5 mOsmol/1 g glucoză/l) sau manitol, scoate apa din celule, scăzând concentrația sodiului plasmatic prin diluție. Deficiența relativă de insulină afecteză permeabilitatea celulelor musculare la glucoză, astfel că, în diabetul zaharat necontrolat, glucoza se comportă ca un osmol eficace și atrage apa din celulele musculare producând hiponatremie. în producerea hiponatremiei sunt implicate trei mecanisme
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în care este coborât pragul de sensibilitate a osmostatului (resetarea osmostatului). Pragul osmostatic este nivelul de la care se întrerupe orice secreție de ADH. Acești pacienți sunt asimptomatici și nu necesită terapie specifică, ci doar terapia bolii de fond. Concentrația sodiului plasmatic rămâne stabilă între 125-135 mEq/l. în contrast cu clasicul SIADH, acești pacienți sunt capabili de a dilua normal urina ca răspuns la încărcarea cu apă și a o concentra, ca urmare a deshidratării. Sindromul se întâlnește în malnutriție, TBC, alcoolism. Anomalii
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
se însoțește de o scădere a DFG care participă de asemenea la balanța hidrică pozitivă. De asemenea, eliberarea gonadotrofinei corionice umane în timpul sarcinii poate fi responsabilă de resetarea la un nivel mai jos a osmostatului, ducând la scăderea concentrației sodiului plasmatic cu aproximativ 5 mEq/l Alte cauze de hiponatremie hipoosmolară sunt situațiile în care hiponatremia poate apare în ciuda supresiei eliberării de ADH și anume: Polidipsia primară este o tulburare în care există o stimulare primară a setei. Se observă la
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
la femeile de vârstă medie și la pacienții care consumă droguri antipsihotice (produc uscăciunea gurii cu consum crescut de apă). Polidipsia poate apare și în leziuni hipotalamice (și leziuni infiltrative de tipul sarcoidozei) care afectează direct centrul setei. Concentrația sodiului plasmatic este normală sau ușor scăzută în polidipsia primară, deoarece excesul de apă este eliminat. în rare cazuri, aportul de apă depășește 10-15 l/zi și poate apare hiponatremia, chiar dacă urina eliminată este maximal diluată. Scăderea marcată a aportului de solviți
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
este totuși un aport mare de apă, atunci o afectare renală mai mică este suficientă pentru a produce hiponatremie. 17.3.3. Diagnosticul hiponatremiei Nivelul hiponatremiei care poate cauza semne sau simptome variază cu rata de declin a concentrației Na+ plasmatic și cu vârsta pacientului. în general, pacienții adulți tineri par să tolereze mai bine un anumit nivel de hiponatremie, decât pacienții vârstnici. Dezvoltarea acută a hiponatremiei (în câteva ore) la un pacient tânăr, asimptomatic anterior, poate cauza semne și simptome
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
un anumit nivel de hiponatremie, decât pacienții vârstnici. Dezvoltarea acută a hiponatremiei (în câteva ore) la un pacient tânăr, asimptomatic anterior, poate cauza semne și simptome severe din partea SNC ca: depresie senzorială, convulsii sau moarte, chiar la concentrații ale Na+ plasmatic cuprinse între 125 și 130 mEq/l. Aceasta deoarece capacitatea celulelor creierului de a interveni prin mecanisme de adaptare care să elimine particulele osmotic active, diminuând astfel edemul cerebral care însoțește hiponatremia, cere un timp mai lung de la instalarea hiponatremiei
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de la instalarea hiponatremiei. Pe de altă parte, acest mecanism protectiv contra edemului cerebral devine eficient în cazul unei hiponatremii care se dezvoltă în zile sau săptămâni, astfel că o persoană vârstnică se poate prezenta fără manifestări patente, chiar atunci când Na+ plasmatic este sub 110 mEq/l. 1. Istoricul bolii cercetează eventualele cauze ale unei depleții de volum extracelular (în special vărsături recente) sau date privind diagnosticul de insuficiență cardiacă, ciroză hepatică, sindrom nefrotic, ingestia de tiazidice sau orice alte condiții sau
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
actual (V) - volumul urinar izo-osmolar (Viso). Generalizând acest exemplu, se poate calcula volumul virtual de urină izo-osmolară prin determinarea gradului de diluție sau concentrație a urinii în comparație cu serul: Viso = V x (Uosm/Sosm) unde Uosm = osmolaritatea urinară și Sosm = osmolaritatea plasmatică. După calcularea volumului de urină izo-osmolar (1 litru în exemplul nostru), diferența față de volumul urinar total ar trebui să fie compusă din apa lipsită de osmoli, cuantificată în următoarea ecuație: CAL = V - Viso = V - V x (Uosm/Sosm) = V x
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sodiului (concentrația serică a K este de regulă ignorată, contribuția sa la tonicitatea serică fiind insignifiantă). Ca urmare, ecuația devine: CAL = V × [1 - (UNa + UK)/SNa]/timp Prescrierea restricției hidrice poate fi efectuată mai simplu utilizând raportul electroliți urinari/electroliți plasmatici = (UNa + UK)/SNa: Raport ≤ 0,5 [Clearance al apei rezonabil] - aport hidric 1000 ml/zi) Raport 0,5 - 0,5 -1,0 [Clearance al apei limitat] - aport hidric 500 ml/zi) Raport ≥ 1,0 [Clearance al apei negativ] - aport hidric
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
mielină) se asociază atât cu rata de corecție rapidă excesivă (peste 2 mEq/l/h), dar și cu rata absolută de creștere a concentrației de sodiu (mai mare de 20 mEq/l în 24 h). Creșterea rapidă a concentrației sodiului plasmatic duce la scoaterea apei din celulele creierului care va antrena diminuarea volumului cerebral sub cel normal, deoarece creierul nu poate să reacumuleze rapid osmoliții care au fost pierduți. Mielinoliza este observată la 25 % dintre pacienții sever hiponatremici după corecția hiponatremiei
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
principale din tubul colector. S-a conturat o clasă de medicamente numită „vaptani”. Efectul direct al „vaptanilor” constă în creșterea diurezei apoase, avantaj evident față de diuretice care pot crește modest excreția apei libere. Diureticele pot scădea la potasiu seric, osmolalitatea plasmatică, fluxul sanguin renal și rata de filtrare flomerulară. Mai mult diureticele pot precipita hipotensiune ortostatică, activarea neurohormonală, norepinefrinei, reninei și crește nivelul ureei și creatininei serice. De menționat că literatura de specialitate nu oferă ghiduri sau un consens privind terapia
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
complicații neurologice când se folosește soluție salină pentru creșterea sodemiei. Corecția rapidă a hiponatremiei se impune în anumite circumstanțe: • la pacientul depletizat (după diuretice sau pierderi gastro-intestinale) prin administrarea de soluție izotonică. Soluția salină va crește la început concentrația sodiului plasmatic, deoarece este moderat hipertonică față de plasmă. Refacerea concomitentă a normovolemiei va îndepărta stimulul hipovolemic pentru eliberarea de ADH, permițând astfel excreția rapidă a excesului de apă într-o urină maximal diluată. Este indicată monitorizarea atentă a sodiului plasmatic la acești
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
concentrația sodiului plasmatic, deoarece este moderat hipertonică față de plasmă. Refacerea concomitentă a normovolemiei va îndepărta stimulul hipovolemic pentru eliberarea de ADH, permițând astfel excreția rapidă a excesului de apă într-o urină maximal diluată. Este indicată monitorizarea atentă a sodiului plasmatic la acești pacienți. • la pacienții cu IRC hemodializați, cu un dializat cu o concentrație mai mare de sodiu: de exemplu, o concentrație de sodiu în dializat de 145 mEq/l poate crește sodiul plasmatic de la 110 la 130 mEq/l
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Este indicată monitorizarea atentă a sodiului plasmatic la acești pacienți. • la pacienții cu IRC hemodializați, cu un dializat cu o concentrație mai mare de sodiu: de exemplu, o concentrație de sodiu în dializat de 145 mEq/l poate crește sodiul plasmatic de la 110 la 130 mEq/l în patru ore. Acești pacienți pot fi parțial protejați împotriva demielinizării osmotice, deoarece îndepărtarea concomitentă a ureei tinde să scadă osmolalitatea plasmatică, înlesnind astfel mișcarea apei în creier și micșorând gradul contracției cerebrale induse
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
concentrație de sodiu în dializat de 145 mEq/l poate crește sodiul plasmatic de la 110 la 130 mEq/l în patru ore. Acești pacienți pot fi parțial protejați împotriva demielinizării osmotice, deoarece îndepărtarea concomitentă a ureei tinde să scadă osmolalitatea plasmatică, înlesnind astfel mișcarea apei în creier și micșorând gradul contracției cerebrale induse de creșterea concentrației sodiului plasmatic. La pacienții cu insuficiență renală, valori crescute ale ureei pot fi protective împotriva afectării neurologice, ca urmare a corecției hiponatremiei. Hiponatremia cronică simptomatică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]