1,676 matches
-
metaanaliză [33] a reanalizat datele din trialurile ESPAC 1 și 3 și a reafirmat avantajul în supraviețuirea globală a pacienților cu chimioterapie adjuvantă de tip 5FU + acid folinic timp de 6 luni comparativ cu brațul cu observație. Un alt mare trial randomizat ESPAC 3 [34] a urmărit să compare schema până atunci clasică de 5FU + acid folinic cu gemcitabina. Nu au fost diferențe semnificative statistic între cele două brațe, cu un plus de toxicitate pentru 5FU (14% față de 7,5%), diferență
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
3 [34] a urmărit să compare schema până atunci clasică de 5FU + acid folinic cu gemcitabina. Nu au fost diferențe semnificative statistic între cele două brațe, cu un plus de toxicitate pentru 5FU (14% față de 7,5%), diferență semnificativă statistic. Trialul CONKO-001 care a avut comparatori observația versus chimioterapia adjuvantă cu gemcitabină, a pus în evidență un avantaj în supraviețuire globală pentru chimioterapia adjuvantă la 5 ani (20,7% versus 10,4%) și respectiv 10 ani (12,2% versus 7,7
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
de boală a fost de asemenea mai bună pentru brațul cu gemcitabină (13,4 luni versus 6,7), diferență de asemenea semnificativă statistic, susținând necesitatea de administrare în adjuvant a gemcitabinei ca fiind deja un standard de tratament [35]. În urma trialurilor randomizate care au pus în evidență efectele benefice ale administrării chimioterapiei postoperator, există deja ghiduri terapeutice care recomandă ca atitudine terapeutică standard în adjuvant - chimioterapia. Subiect de controverse în tratamentul adjuvant în cancerul pancreatic este reprezentat de schema optimă de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
și cea liberă de progresie a bolii nu au fost influențate [41]. Aceeași problemă a fost investigată și în alt studiu - momentul optim de debut al tratamentului adjuvant, precum și durata optimă a acestuia. Datele a 985 de pacienți incluși în trialul ESPAC 3 au fost analizate: 49% au avut gemcitabină ca și tratament și 51% 5FU + acid folinic. 68% au terminat tratamentul, iar restul de 30% l-au întrerupt. Datele de supraviețuire favorizează pacienții care au avut tratament complet (HR = 0
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
condiții a pacienților [42]. Chimioterapia neoadjuvantă versus chimioterapia adjuvantă La momentul actual avem date certe privind eficacitatea chimioterapiei adjuvante, date privind posibilul avantaj de administrare preoperatorie a chimioterapiei, dar nu știm care secvență este cea mai activă: neoadjuvantă sau adjuvantă. Trialul NEOPAC, în curs de desfășurare va compara chimioterapia neoadjuvantă versus adjuvantă pornind de la datele existente care sugerează avantaj de supraviețuire pentru pacienții care au chimioterapia administrată adjuvant. Indexul terapeutic este mult mai bun pentru pacienții care efectuează chimioterapia neoadjuvant. Cele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
de la datele existente care sugerează avantaj de supraviețuire pentru pacienții care au chimioterapia administrată adjuvant. Indexul terapeutic este mult mai bun pentru pacienții care efectuează chimioterapia neoadjuvant. Cele două brațe sunt gemcitabină monoterapie adjuvant versus gemcitabină + oxaliplatin neoadjvant. Datele acestui trial nu sunt încă disponibile [43]. TRATAMENTUL PALIATIV - CHIMIOTERAPIA ÎN SITUAȚIE METASTATICĂ Datele referitoare la eficacitatea chimioterapiei clasice cu 5FU sau gemcitabină administrate la pacienți cu cancer pancreatic în fază metastatică sunt destul de modeste: rata de răspuns radiologic de maxim 9
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
în ceea ce privește rata de răspuns, dar cu beneficiu clinic în favoarea gemcitabinei (23,8% față de 4,8%), ceea ce a determinat recomandarea gemcitabinei ca medicație de primă linie în situație metastatică. Standardul terapeutic reprezentat de gemcitabină a fost testat printr-o multitudine de trialuri clinice încercându-se timp de câteva decenii, ameliorarea acestor rezultate prin asocieri diverse de molecule, toate însă cu o rată de succes cel mult la limită, dacă nu negative. Gemcitabina - monoterapie sau polichimioterapie Într-o metaanaliză pe 9970 de pacienți
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
de câteva decenii, ameliorarea acestor rezultate prin asocieri diverse de molecule, toate însă cu o rată de succes cel mult la limită, dacă nu negative. Gemcitabina - monoterapie sau polichimioterapie Într-o metaanaliză pe 9970 de pacienți incluși în 51 de trialuri clinice publicate, se confirmă avantajul de supraviețuire față de tratamentul suportiv (HR = 0,64). Nu sunt suficiente argumente pentru a demonstra un avantaj semnificativ statistic în favoarea vreuneia din medicamentele clasic utilizate: 5FU sau gemcitabina. Datele din studiile publicate nu pot demonstra
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
sau gemcitabina. Datele din studiile publicate nu pot demonstra de asemenea, un avantaj pentru polichimioterapia cu 5FU versus 5FU singur, în timp ce pentru gemcitabină există un avantaj marginal (HR= 0,91) [45]. O altă metaanaliză publicată pe 4465 pacienți din 15 trialuri, demonstrează că polichimioterapia cu gemcitabină aduce un avantaj de supraviețuire semnificativ statistic față de monoterapie (HR=0,91). Compușii care merită asociați cu gemcitabina sunt derivații de platină sau 5FU (HR de 0,82 respectiv 0,90), alte asocieri nefiind semnificative
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
cu un status de performanță bun (HR = 0,76) [46]. Rezultate similare sunt regăsite într-o analiză pe 9979 pacienți, superioritate în termeni de supraviețuire globală pentru polichimioterapie cu gemcitabină - medicamentele recomandate fiind oxaliplatinul sau capecitabina [47]. Rezultatele încurajatoare din trialuri de faza II pentru medicamente țintite au determinat verificarea lor și în studii de faza III. Primul studiu randomizat care a demonstrat un avantaj de supraviețuire la pacienții cu cancer pancreatic metastatic, a testat asocierea la gemcitabină a unui inhibitor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
iar mutație KRAS este prezentă în 70% din cazuri. KRAS se corelează cu creșterea supraviețuirii globale, deși nu se știe dacă este un factor predictiv sau doar prognostic [53]. Linia I de tratament Ceea ce se știe din datele publicate în trialurile clinice este că în situație metastatică chimioterapia aduce un beneficiu de supraviețuire comparativ cu tratamentul simptomatic - atât pentru 5FU cât și pentru gemcitabină [34]. Comparația între aceste două molecule nu are un câștigător net, în sensul că rezultatele sunt contradictorii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
oncologic față de cei cu tratament simptomatic (6 luni versus 2,8 luni). Regimul de chimioterapie care par a fi cel mai eficient este gemcitabină+ derivat de platină, mai eficient decât 5FU + derivat de platină, sau restul combinațiilor utilizate [55]. Un trial de faza III a comparat tratamentul simptomatic versus chimioterapie de tip oxaliplatin + 5FU + ac folinic. Numărul de pacienți efectiv incluși în trial a fost de 46 dintr-un total necesar interpretării statistice de 165 (cauza principală de eșec de recrutare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
este gemcitabină+ derivat de platină, mai eficient decât 5FU + derivat de platină, sau restul combinațiilor utilizate [55]. Un trial de faza III a comparat tratamentul simptomatic versus chimioterapie de tip oxaliplatin + 5FU + ac folinic. Numărul de pacienți efectiv incluși în trial a fost de 46 dintr-un total necesar interpretării statistice de 165 (cauza principală de eșec de recrutare fiind existența brațului cu tratament simptomatic). Supraviețuirea mediană la pacienții care au fost incluși a fost 4,2 luni față de 2,8
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
diferențe semnificative statistic în ceea ce privește supraviețuirea la 6 luni, supraviețuire mediană globală, sau toxicitate de grad 3 sau 4 între cele două regimuri de chimioterapie [58]. Taxoterul administrat în linia 2 a dezamăgit fiind cu activitate marginală și nerecomandat pentru viitoare trialuri în cancerul pancreatic metastatic în linia 2 [59]. Candidații la chimioterapie de linia 2 par a fi cei cu status de performanță bun cu un control al bolii > 6 luni cu regim de polichimioterapie, care să includă derivat de platină
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
modularea intensității (IMRT), ghidată imagistic (IGRT), stereotactică (SBRT), intraoperatorie (IORT) și a brahiterapiei (BT) au crescut considerabil precizia iradierii și au condus la scăderea radio-toxicității. RADIOCHIMIOTERAPIA CONCOMITENTĂ RADIOCHIMIOTERAPIA CONCOMITENTĂ (RCTC) PREOPERATORIE ÎN CANCERUL DE PANCREAS REZECABIL,BORDERLINE REZECABIL Nu există trialuri de fază III care să susțină tratamentul combinat, administrat preoperator. Există controverse privind schema preoperatorie optimă, diverse combinații fiind evaluate în continuare în trialuri clinice. RCT preoperatorie oferă, cel puțin teoretic, următoarele avantaje:potențialul de reducere în dimensiune a tumorii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
radio-toxicității. RADIOCHIMIOTERAPIA CONCOMITENTĂ RADIOCHIMIOTERAPIA CONCOMITENTĂ (RCTC) PREOPERATORIE ÎN CANCERUL DE PANCREAS REZECABIL,BORDERLINE REZECABIL Nu există trialuri de fază III care să susțină tratamentul combinat, administrat preoperator. Există controverse privind schema preoperatorie optimă, diverse combinații fiind evaluate în continuare în trialuri clinice. RCT preoperatorie oferă, cel puțin teoretic, următoarele avantaje:potențialul de reducere în dimensiune a tumorii primare (TP) sau în unele cazuri chiar sterilizarea ei completă - imagistic, intraoperator ți histopatologic pe piesa operatorie (ypT0);reducerea în dimensiune sau sterilizarea adenopatiilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
identificarea pacienților cu evoluție agresivă loco-regională sau care dezvoltă metastaze, fiind recuzați chirurgiei și care vor continua tratamentul doar cu chimioterapie paliativă [4]. Eficacitatea RCT neoadjuvante în cancerul de pancreas a fost stabilită în ultimele două decenii, prin publicarea rezultatelor trialurilor de fază II (tabelul 151), cu rate de rezecabilitate între 70- 85% (din care circa 90% R0), evoluție metastatică post RCT în 15-25% din cazuri (recuzați pentru chirurgie radicală), SV mediană de circa 2 ani (circa 32 luni pentru cei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
pentru chirurgie radicală), SV mediană de circa 2 ani (circa 32 luni pentru cei rezecabili versus 11 luni pentru cei inoperabili) și SV la 5 ani de 25-35% [5-13]. Chimioterapia de inducție cu Gemcitabina + Cisplatin a fost investigată într-un trial de faza II pe 90 de pacienți cu cancer de pancreas, urmată de RCT cu Gemcitabina. Pacienții au fost restadializați după terminarea tratamentului concomitent; 62 de pacienți au fost operabili, rezecția completă s-a efectuat la 52 (66%) dintre ei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
de eficacitatea RCT neoadjuvante la pacienți cu tumori avansate loco-regional în alte localizări tumorale, tratamentul concomitent a fost testat și la pacienți cu cancer de pancreas borderline rezecabil, definite ca tumori cu risc ridicat de margini de rezecție pozitive (R1). Trialurile de fază I și II efectuate pe un număr limitat de pacienți tratați cu RCT neoadjuvantă, au demonstrat o rată de operabilitate de 15-24%. Recent, o analiză retrospectivă a demonstrat o rată de rezecții R0 de 31-35% [12]. S-a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
piese operatorii; rata de rezecție R0 a fost de 96%, cu o rată de celule tumorale viabile de 50%, iar SV mediană a fost de 40 luni pentru RCT preoperatorie [13]. O metaanaliză recentă pe 536 de pacienți din 14 trialuri de faza II cu cancer de pancreas rezecabil sau borderline rezecabil tratați cu RCT preoperatorie a obiectivat o SV mediană similară la cele două grupe: 23 luni versus 22 luni [14], orientând asupra limitelor actuale în evaluarea clinico-imagistică a inoperabilității
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
faza II cu cancer de pancreas rezecabil sau borderline rezecabil tratați cu RCT preoperatorie a obiectivat o SV mediană similară la cele două grupe: 23 luni versus 22 luni [14], orientând asupra limitelor actuale în evaluarea clinico-imagistică a inoperabilității. Majoritatea trialurilor prezentate sunt retrospective, nu există rezultate din trialuri de fază III care să compare RCT neoadjuvantă cu RCT adjuvantă. Datele disponibile nu susțin utilizarea RCT neoadjuvante ca tratament standard la pacienții operabili sau borderline rezecabili. Ghidurile terapeutice recomandă efectuarea chirurgiei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
borderline rezecabil tratați cu RCT preoperatorie a obiectivat o SV mediană similară la cele două grupe: 23 luni versus 22 luni [14], orientând asupra limitelor actuale în evaluarea clinico-imagistică a inoperabilității. Majoritatea trialurilor prezentate sunt retrospective, nu există rezultate din trialuri de fază III care să compare RCT neoadjuvantă cu RCT adjuvantă. Datele disponibile nu susțin utilizarea RCT neoadjuvante ca tratament standard la pacienții operabili sau borderline rezecabili. Ghidurile terapeutice recomandă efectuarea chirurgiei în prim timp la pacienții operabili și a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
cu RCT adjuvantă. Datele disponibile nu susțin utilizarea RCT neoadjuvante ca tratament standard la pacienții operabili sau borderline rezecabili. Ghidurile terapeutice recomandă efectuarea chirurgiei în prim timp la pacienții operabili și a RCT neoadjuvante doar în cazul înrolării pacienților în trialuri clinice sau în caz de contraindicații pentru intervenția chirurgicală. RADIOCHIMIOTERAPIA CONCOMITENTĂ ÎN CANCERUL DE PANCREAS AVANSAT LOCO-REGIONAL Utilizarea selectiva a RCT în cancerul de pancreas inoperabil sau avansat loco-regional (T4, N0-1, M0) la pacienții care nu evoluează după chimioterapia de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
RCT în cancerul de pancreas inoperabil sau avansat loco-regional (T4, N0-1, M0) la pacienții care nu evoluează după chimioterapia de inducție sau nu dezvolta metastaze este controversata. Impactul RCT în cancerul de pancreas inoperabil a fost demonstrat în mai multe trialuri clinice (tabelul 152). Trialurile inițiale [15-17] au fost criticate datorită chimioterapiei doar cu 5-FU și tehnicii de iradiere „split-course”, actual abandonate. Schimbarea 5FU cu Gemcitabină [19-20] sau Paclitaxel [21] nu a reușit depășirea SV mediane de 1 an, iar toxicitatea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
pancreas inoperabil sau avansat loco-regional (T4, N0-1, M0) la pacienții care nu evoluează după chimioterapia de inducție sau nu dezvolta metastaze este controversata. Impactul RCT în cancerul de pancreas inoperabil a fost demonstrat în mai multe trialuri clinice (tabelul 152). Trialurile inițiale [15-17] au fost criticate datorită chimioterapiei doar cu 5-FU și tehnicii de iradiere „split-course”, actual abandonate. Schimbarea 5FU cu Gemcitabină [19-20] sau Paclitaxel [21] nu a reușit depășirea SV mediane de 1 an, iar toxicitatea de gradul 3 a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]