8,214 matches
-
cu durata perfuziei cerebrale selective anterograde între 75 și 235 minute, cu o medie de 165 minute, fără a stabili nici un fel de corelație între durata perfuziei cerebrale selective și incidența complicațiilor neurologice [72]. O metodă relativ simplă pentru realizarea perfuziei cerebrale selective anterograde care să evite canularea selectivă a trunchiului brahiocefalic, carotidei comune stângi și subclaviei stângi utilizează o proteză trifurcată prefabricată [70]. Astfel, după pornirea CEC pacientul este răcit la 10-150C. Într-o perioadă scurtă de oprire circulatorie în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
trifurcată prefabricată [70]. Astfel, după pornirea CEC pacientul este răcit la 10-150C. Într-o perioadă scurtă de oprire circulatorie în hipotermie profundă ramurile supraaortice sunt disecate și anastomozate la această proteză trifurcată (câte un vas la fiecare ram al protezei. Perfuzia cerebrală selectivă anterogradă se poate realiza prin perfuzarea acestei proteze. Astfel, se restabilește circulația în porțiunea superioară a corpului. În general, este necesar un debit de 600-1000 ml/minut pentru menținerea unei presiuni de perfuzie de 50 mmHg. În acest
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
la fiecare ram al protezei. Perfuzia cerebrală selectivă anterogradă se poate realiza prin perfuzarea acestei proteze. Astfel, se restabilește circulația în porțiunea superioară a corpului. În general, este necesar un debit de 600-1000 ml/minut pentru menținerea unei presiuni de perfuzie de 50 mmHg. În acest moment poate fi începută încălzirea lentă a perfuzatului. Celălalt capăt al protezei va fi anastomozat la proteza care înlocuiește aorta ascendentă fără a întrerupe perfuzia cerebrală (după Spielvogel, Mathur și Griepp). Perfuzia cerebrală retrogradă Este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
debit de 600-1000 ml/minut pentru menținerea unei presiuni de perfuzie de 50 mmHg. În acest moment poate fi începută încălzirea lentă a perfuzatului. Celălalt capăt al protezei va fi anastomozat la proteza care înlocuiește aorta ascendentă fără a întrerupe perfuzia cerebrală (după Spielvogel, Mathur și Griepp). Perfuzia cerebrală retrogradă Este o tehnică prin care sânge oxigenat este pompat cu ajutorul mașinii cord-pulmon artificial în circulația venoasă sistemică pentru obțnerea unor presiuni în vena cavă superioară de 15 - 20 mmHg. Substratul teoretic
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
unei presiuni de perfuzie de 50 mmHg. În acest moment poate fi începută încălzirea lentă a perfuzatului. Celălalt capăt al protezei va fi anastomozat la proteza care înlocuiește aorta ascendentă fără a întrerupe perfuzia cerebrală (după Spielvogel, Mathur și Griepp). Perfuzia cerebrală retrogradă Este o tehnică prin care sânge oxigenat este pompat cu ajutorul mașinii cord-pulmon artificial în circulația venoasă sistemică pentru obțnerea unor presiuni în vena cavă superioară de 15 - 20 mmHg. Substratul teoretic al acestei tehnici constă în tentativa de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
mmHg. Substratul teoretic al acestei tehnici constă în tentativa de perfuzare retrogradă a patului capilar cerebral, asigurând astfel pe de o parte o răcire bună pe perioadă opririi circulatorii hipotermice, iar pe de alta o oxigenare a substanței cerebrale. Totodată, perfuzia cerebrală retrogradă ar avea și rolul teoretic de a „spăla” retrograd aerul și eventualii emboli solizi din circulața cerebrală [73]. Din punct de vedere tehnic, perfuzia cerebrală retrogradă se face prin perfuzarea canulei venoase cave superioare sau a ambelor canule
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
perioadă opririi circulatorii hipotermice, iar pe de alta o oxigenare a substanței cerebrale. Totodată, perfuzia cerebrală retrogradă ar avea și rolul teoretic de a „spăla” retrograd aerul și eventualii emboli solizi din circulața cerebrală [73]. Din punct de vedere tehnic, perfuzia cerebrală retrogradă se face prin perfuzarea canulei venoase cave superioare sau a ambelor canule cave cu sânge oxigenat. Datorită bogatei rețele anastomotice venoase dintre sistemul cav superior și inferior nu există diferențe semnificative între perfuzarea uneia sau a ambelor cave
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
a creierului și o păstrare a temperaturii cerebrale la un nivel scăzut poate fi obținută printr-o răcire meticuloasă (a se vedea mai sus) și prin utilizarea împachetării cu gheață a capului. Studii pe animale de experiență au arătat că perfuzia cerebrală retrogradă nu realizează o perfuzare și oxigenare eficace a substanței cerebrale, respectiv a patului capilar cerebral. Efectul de spălare a eventualilor emboli nu a putut fi dovedit, întrucât utilizarea perfuziei cerebrale retrograde nu s-a însoțit de o scădere
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
capului. Studii pe animale de experiență au arătat că perfuzia cerebrală retrogradă nu realizează o perfuzare și oxigenare eficace a substanței cerebrale, respectiv a patului capilar cerebral. Efectul de spălare a eventualilor emboli nu a putut fi dovedit, întrucât utilizarea perfuziei cerebrale retrograde nu s-a însoțit de o scădere semnificativă a incidenței evenimentelor neurologice în comparație cu oprirea circulatorie în hipotermie profundă sau mai ales cu perfuzia cerebrală selectivă anterogradă [75,76]. Mai mult, perfuzia cerebrală retrogradă se însoțește, conform unora dintre
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
capilar cerebral. Efectul de spălare a eventualilor emboli nu a putut fi dovedit, întrucât utilizarea perfuziei cerebrale retrograde nu s-a însoțit de o scădere semnificativă a incidenței evenimentelor neurologice în comparație cu oprirea circulatorie în hipotermie profundă sau mai ales cu perfuzia cerebrală selectivă anterogradă [75,76]. Mai mult, perfuzia cerebrală retrogradă se însoțește, conform unora dintre studii, de o rată mai mare de edem cerebral și disfuncție cognitivă postoperatorie [77]. Având în vedere toate aceste date, perfuzia cerebrală retrogradă nu este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
nu a putut fi dovedit, întrucât utilizarea perfuziei cerebrale retrograde nu s-a însoțit de o scădere semnificativă a incidenței evenimentelor neurologice în comparație cu oprirea circulatorie în hipotermie profundă sau mai ales cu perfuzia cerebrală selectivă anterogradă [75,76]. Mai mult, perfuzia cerebrală retrogradă se însoțește, conform unora dintre studii, de o rată mai mare de edem cerebral și disfuncție cognitivă postoperatorie [77]. Având în vedere toate aceste date, perfuzia cerebrală retrogradă nu este recomandată de rutină de cei mai muți chirurgi
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sau mai ales cu perfuzia cerebrală selectivă anterogradă [75,76]. Mai mult, perfuzia cerebrală retrogradă se însoțește, conform unora dintre studii, de o rată mai mare de edem cerebral și disfuncție cognitivă postoperatorie [77]. Având în vedere toate aceste date, perfuzia cerebrală retrogradă nu este recomandată de rutină de cei mai muți chirurgi. Ea poate fi utilizată atunci când riscul mobilizării de material embolic din crosa aortică este mare, pentru efectul potențial de spălare a acestor emboli din circulația cerebrală. Perfuzia sistemică
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
date, perfuzia cerebrală retrogradă nu este recomandată de rutină de cei mai muți chirurgi. Ea poate fi utilizată atunci când riscul mobilizării de material embolic din crosa aortică este mare, pentru efectul potențial de spălare a acestor emboli din circulația cerebrală. Perfuzia sistemică Perfuzia sistemică pe durata operației se realizează pe calea unei artere periferice. Poate fi canulată artera axilară sau femurală. Noi utilizăm de rutină canularea axilară dreaptă. Aceasta prezintă o serie de avantaje: artera axilară este rar afectată de ateroscleroză
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cerebrală retrogradă nu este recomandată de rutină de cei mai muți chirurgi. Ea poate fi utilizată atunci când riscul mobilizării de material embolic din crosa aortică este mare, pentru efectul potențial de spălare a acestor emboli din circulația cerebrală. Perfuzia sistemică Perfuzia sistemică pe durata operației se realizează pe calea unei artere periferice. Poate fi canulată artera axilară sau femurală. Noi utilizăm de rutină canularea axilară dreaptă. Aceasta prezintă o serie de avantaje: artera axilară este rar afectată de ateroscleroză, nu este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
disecție, permite perfuzarea anterogradă a creierului. Canularea femurală are neajunsul că perfuzează regiunea superioară a corpului pe cale retrogradă prin intermediul unei aorte de obicei modificată ateromatos. Canularea arterei axilare drepte mai prezintă un mare avantaj: pin artera axilară se poate realiza perfuzia cerebrală selectivă fără a mai necesita o altă canulare [78]. Vom prezenta în continuare mai multe procedee chirurgicale de înlocuire, mai mult sau mai puțin extensivă a crosei aortice. Arcul aortic poate fi înlocuit prin diverse procedee. Acestea includ repararea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
realizarea anastomozei distale a protezei vasculare la crosa aortică fără oprire circulatorie. Înlocuirea aortei ascendente și a hemicrosei Când temperatura esofagiană atinge 11-140C, iar saturația oxigenului în vena jugulară internă depășește 95% pacientul este pus în pozițe Trendelenburg, se oprește perfuzia sistemică și se deschide crosa aortică. Se excizează aorta ascendentă distală și arcul aortic proximal. Planul de secțiune al aortei începe la marginea dreaptă a originii trunchiului arterial brahiocefalic și merge până la circa 1 cm proximal de inserția ligamentului arterial
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
foarte bun efect hemostatic și de întărire a suturii. Proteza sintetică este invaginată în crosa aortică pe timpul suturii pentru a permite o bună afrontare aortă-proteză și pentru a obține astfel o bună etanșeitate. Înainte de legarea firelor de sutură se reia perfuzia extracorporală (cu un debit de 500 ml/minut) și se evacuează aerul din aortă. Se umple ușor cordul și se evacuează și aerul din cord. Apoi sutura este încheiată. Se repornește circulația extracorporală. Este recomandată o scurtă perioadă de perfuzie
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
perfuzia extracorporală (cu un debit de 500 ml/minut) și se evacuează aerul din aortă. Se umple ușor cordul și se evacuează și aerul din cord. Apoi sutura este încheiată. Se repornește circulația extracorporală. Este recomandată o scurtă perioadă de perfuzie rece (de câteva minute), după care se începe încălzirea pacientului. Pacientul este încălzit până la o temperatură esofagiană de 35-360C. Incălzirea poate fi contiunuată până la atingerea unei temperaturi rectale sau în vezica urinară de 350C, dar unele studii arată că este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
întrucât de cele mai multe ori aorta este modificată, cu leziuni aterosclerotice importante. În această situație riscul de embolie cerebrală este important, iar o anastomoză sigură și de bună calitate dificil de obținut. Pe de altă parte, uneori nu se poate administra perfuzia cerebrală selectivă anterogradă pe durata realizării celor două anastomoze. Acest neajuns poate fi depășit prin utilizarea unor strategii speciale. In cazul în care crosa aortică nu este afectată sever de procesul aterosclerotic (în general la pacienți mai tineri, cu sindrom
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
pacienți mai tineri, cu sindrom Marfan sau habitus Marfanoid, mai adesea în cazul disecței de aortă) pastila cu trunchiurile supraaortice este anastomozată termino-terminal la o proteză sintetică [79]. După terminarea acestei anastomoze proteza poate fi clampată și se poate administra perfuzia cerebrală selectivă anterogradă. În continuare se procedează la realizarea reconstrucței crosei aortice. După realizarea anastomozei dintre aorta descendentă proximală și proteza care înlocuiește crosa aortică, clamparea protezei și eliminarea aerului din aortă permite reluarea circulației porțiunii inferioare a corpului în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
care este canulată și artera femurală. Proteza care înlocuiește crosa aortică este anastomozată la proteza ce înlocuiește aorta ascendentă (termino-terminal). Proteza în care sunt implantate trunchiurile supraaortice este și ea implantată (termino-lateral în montajul aortic (de obicei în aorta ascendentă). Perfuzia întregului organism poate fi realizată în acest moment pe cale axilară dreaptă. Este de reținut că în mod special cazul în care substratul patologic este o diminuare a rezistenței de origine non-aterosclerotică a aortei și în mod particular în cazul disecției
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
un risc crescut de embolie sau sângerare. Una din aceste tehnici „no-touch” (în care crosa aortică este manipulată doar minimal) presupune realizarea unui montaj protetic trifurcat la care se anastomozează trunchiurile supraaortice (montajul este prezentat la tehnicile de administrare a perfuziei cerebrale selective anterograde) [80]. După montarea și pornirea circulației extracorporale anevrismul aortic este disecat fără a fi manipulat. Prelungirea cranială a inciziei mediane pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului stâng oferă un acces foarte bun la trunchiurile supraaortice care sunt disecate
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
în care afectarea aterosclerotică să fie cât mai redusă. Se efectuează anastomozele între aceste vase și ramurile montajului protetic trifurcat. Se realizează purjarea de aer a montajului. Apoi ramul mare este clampat iar prin artera axilară dreaptă poate fi pornită perfuzia cerebrală selectivă anterogradă. În continuare se trece la înlocuirea crosei aortice cum a fost prezentată mai sus. Aorta ascendentă și crosa pot fi înlocuite și cu o singură proteză mai lungă în cazul în care bulbul aortic și valva aortică
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
reimplantarea ostiilor coronare în proteză sau prin utilizarea unui procedeu de păstrare a valvei aortice native, dacă este cazul (a se vedea mai sus). Acest procedeu se va efectua înaintea suturii anastomozei distale pe segmentul terminal al arcului aortic. Administrarea perfuziei cerebrale selective anterograde selective nu va fi întreruptă pe toată durata realizării acestor timpi chirurgicali. După implantarea protezei trifurcate în proteza aortică se deaerează montajul și se continuă perfuzia pacientului pe această cale. Pacientul este încălzit, iar la o temperatură
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
înaintea suturii anastomozei distale pe segmentul terminal al arcului aortic. Administrarea perfuziei cerebrale selective anterograde selective nu va fi întreruptă pe toată durata realizării acestor timpi chirurgicali. După implantarea protezei trifurcate în proteza aortică se deaerează montajul și se continuă perfuzia pacientului pe această cale. Pacientul este încălzit, iar la o temperatură esofagiană de 350C pacientul este sevrat de CEC. Este important să ne asigurăm de hemostază la toate anastomozele înainte de oprirea circulației extracorporale, aceasta putându-se face în mod convenabil
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]