8,214 matches
-
arcul distal aortic, imediat după trunchiul brahiocefalic, poate fi reparat fără by-pass extracorporal [89]. Circulația extracorporală este montată pe cale femurală (canulare venoasă femurală cu o canulă venoasă lungă ce ajunge până în atriul drept și canularea arterei femurale comune stângi pentru perfuzie arterială). Uneori returul venos se poate obține și prin canularea trunchiului arterei pulmonare sau chiar a urechiușii drepre. Poziția canulei venoase introduse prin vena femurală poate fi controlată prin ecografie transesofagiană (ETE). ETE e de asemenea folositoare pentru a controla
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
arterială). Uneori returul venos se poate obține și prin canularea trunchiului arterei pulmonare sau chiar a urechiușii drepre. Poziția canulei venoase introduse prin vena femurală poate fi controlată prin ecografie transesofagiană (ETE). ETE e de asemenea folositoare pentru a controla perfuzia cerebrală și a calității aortei toracice în timpul intervenției. Linia arterială va avea montată o derivație care permite ca la un monent dat perfuzia arterială să poată fi realizată printr-o altă canulă (a se vedea mai jos). Circulația extracorporală este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
vena femurală poate fi controlată prin ecografie transesofagiană (ETE). ETE e de asemenea folositoare pentru a controla perfuzia cerebrală și a calității aortei toracice în timpul intervenției. Linia arterială va avea montată o derivație care permite ca la un monent dat perfuzia arterială să poată fi realizată printr-o altă canulă (a se vedea mai jos). Circulația extracorporală este inițiată lent și progresiv pentru ca inversarea fluxului de sânge prin aorta descendentă să nu mobilizeze trombi sau material aterosclerotic. Se începe răcirea pacientului
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
variantă este totuși de evitat, fiind de preferat rezolvarea întâi a leziunilor de crosă prin abord anterior (sternotomie mediană) cum am arătat mai sus. După realizarea anastomozei între crosa aortică și proteză, proteza este clampată, iar circulația extracorporală este reluată, perfuzia arterială realizându-se printr-o canulă introdusă prin proteză. Astfel se restabilește circulația la nivelul porțiunii superioare a corpului. Dacă realizarea anastomozei cu bontul de crosă aortică durează mult, pacientul se poate perfuza concomitent și prin canula femurală și prin
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de Teflon. Anastomozele pot fi realizate și cu fire separate sprijinite pe petece de Teflon, dar anastomoza cu fir continuu este mai rapidă, iar dacă este realizată cu grijă este sigură. După terminarea acestei anstomoze proteza poate fi declampată, iar perfuzia întregului arbore arterial al pacientului se face prin canula din proteza aortică. Se începe reîncălzirea. Dacă artera subclavie stângă a fost izolatăă separat, va fi reimplantată în proteza aortică prin intermediul unei alte proteze vasculare pe parcursul reîncălzirii pacientului. Intervențiile pentru anevrismele
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
semne de congestie după terminarea înlocuirii aortice. Operațiile de înlocuire a aortei descendente comportă riscul semnificativ de complicații neurologice medulare (paraplegie, parapareză). De aceea, trebuie luate toate măsurile pentru prevenirea acestor complicații. Se recomandă în acest scop utilizarea tehnicilor de perfuzie aortică distală (by-pass atrio-femural sau CEC cu perfuzie femurală), de hipotermie (moderată, la 300C, pentru cazul utilizării by-pass-ului atrio-femural sau atrio-aortic distal, sau profundă pentru CEC și oprire circulatorie completă în hipotermie profundă) și de drenaj al LCR [91-93]. Înlocuirea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de înlocuire a aortei descendente comportă riscul semnificativ de complicații neurologice medulare (paraplegie, parapareză). De aceea, trebuie luate toate măsurile pentru prevenirea acestor complicații. Se recomandă în acest scop utilizarea tehnicilor de perfuzie aortică distală (by-pass atrio-femural sau CEC cu perfuzie femurală), de hipotermie (moderată, la 300C, pentru cazul utilizării by-pass-ului atrio-femural sau atrio-aortic distal, sau profundă pentru CEC și oprire circulatorie completă în hipotermie profundă) și de drenaj al LCR [91-93]. Înlocuirea aortei descendente toracice Înlocuirea aortei descendente toracice atunci când
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
oprire circulatorie completă în hipotermie profundă) și de drenaj al LCR [91-93]. Înlocuirea aortei descendente toracice Înlocuirea aortei descendente toracice atunci când aorta abdominală nu este interesată se face în mod obișnuit cu utilizarea unui by-pass atrio-aortic distal, respectiv, canularea și perfuzia arterială distală se realizează la nivelul aortei imediat distal de locul clampării distale a anevrismului [94]. Acest tip de canulare evită descoperirea arterei femurale ca și perfuzarea retrogradă a aortei abdominale. Pentru canulare se alege un segment aortic de bună
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
perfuzarea retrogradă a aortei abdominale. Pentru canulare se alege un segment aortic de bună calitate (examenul CT sau RMN preoperator poate fi de folos pentru stabilirea locului canulării). Debitul pompei este astfel reglat pentru a se obțne o presiune de perfuzie distală de 60-70 mmHg cu păstrarea unor presiuni de umplere cardiacă și de perfuzie a arcului aortic adecvate. În principiu debitul ce trebuie atins de către pompă este de aproximativ două treimi din debitul cardiac determinat imediat după inducția anestezică (Coselli
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
calitate (examenul CT sau RMN preoperator poate fi de folos pentru stabilirea locului canulării). Debitul pompei este astfel reglat pentru a se obțne o presiune de perfuzie distală de 60-70 mmHg cu păstrarea unor presiuni de umplere cardiacă și de perfuzie a arcului aortic adecvate. În principiu debitul ce trebuie atins de către pompă este de aproximativ două treimi din debitul cardiac determinat imediat după inducția anestezică (Coselli) [4]. Aorta este disecată începând de la nivelul crosei. Se identifică și se eliberează nervul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
se declampează aorta în proteză pentru verificarea anastomozei. În cazul în care se utilizează hipotermia profundă și oprirea circulatorie totală anastomoza proximală este realizată după atingerea unei temperaturi esofagiene de 11-140C. Apoi, după declamparea aortei în proteză poate fi reluată perfuzia cerebrală prin canularea protezei sau eventual a crosei aortice sau arterei axilare drepte (mai rar). Hipotermia profundă poate fi utilă în cazul în care abordul aortei este periculos (torace cu aderențe, anevrism extins la peretele toracic, hematom periaortic etc.). În
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
clampată by-pass-ul atrio-femural este oprit, iar aorta este deschisă pe întreaga întindere a dilatării anevrismale. Sunt identificate ostiile ramurilor abdominale și acestea sunt canulate selectiv cu ajutorul unor canule cu balonaș „în caracatiță” care sunt branșate în Y la linia de perfuzie arterială (femurală). Sunt astfel canulate trunchiul celiac, artera mezenterică superioară și arterele renale. Se asigură astfel perfuzia cu sânge oxigenat a viscerelor abdominale, reducând perioada de ischemie viscerală la doar câteva minute. Se realizează în acest timp reimplantarea pastilei posterioare
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
ostiile ramurilor abdominale și acestea sunt canulate selectiv cu ajutorul unor canule cu balonaș „în caracatiță” care sunt branșate în Y la linia de perfuzie arterială (femurală). Sunt astfel canulate trunchiul celiac, artera mezenterică superioară și arterele renale. Se asigură astfel perfuzia cu sânge oxigenat a viscerelor abdominale, reducând perioada de ischemie viscerală la doar câteva minute. Se realizează în acest timp reimplantarea pastilei posterioare cu ramurile segmentare. Reimplantarea pastilei viscerale se va realiza tot sub perfuzie viscerală selectivă după ce canulele sunt
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
arterele renale. Se asigură astfel perfuzia cu sânge oxigenat a viscerelor abdominale, reducând perioada de ischemie viscerală la doar câteva minute. Se realizează în acest timp reimplantarea pastilei posterioare cu ramurile segmentare. Reimplantarea pastilei viscerale se va realiza tot sub perfuzie viscerală selectivă după ce canulele sunt astfel mobilizate încât să permită sutura (sunt trecute prin interiorul protezei aortice). Perfuzia viscerală este extrem de importantă. Evitarea ischemie mezenterice, hepatice și renale scade marcat riscul de coagulopatie și de infecție prin translocare bacteriană. Se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
doar câteva minute. Se realizează în acest timp reimplantarea pastilei posterioare cu ramurile segmentare. Reimplantarea pastilei viscerale se va realiza tot sub perfuzie viscerală selectivă după ce canulele sunt astfel mobilizate încât să permită sutura (sunt trecute prin interiorul protezei aortice). Perfuzia viscerală este extrem de importantă. Evitarea ischemie mezenterice, hepatice și renale scade marcat riscul de coagulopatie și de infecție prin translocare bacteriană. Se observă că în chirurgia aortei descendente este loc destul pentru improvizație atâta vreme cât sunt respectate câteva principii simple: - trebuie
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
introdus în circulație prin mutarea clampurilor de pe proteză. Un exemplu pentru variante posibile de realizare a intervenților de înlocuire a aortei toraco-abdominale este propus pentru cazul în care aorta poate fi clampată în siguranță în vecinătatea diafragmului. În această situație perfuzia medulară este asigurată inițial deasupra clampului aortic, plasat la diafragm. Se va realiza mai întâi anastomoza distală dintre proteză și aortă. Această anastomoză distală se va croi bizotat pentru a cuprinde și ostiile ramurilor abdominale importante. Apoi proteza va fi
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
chirurgicală au fost transplantate insule Langerhans porcine la pacienți cu diabet mellitus insulino- dependent sever. Pacienții cu boala Parkinson și cei cu coreea Huntington sunt tratați într-o primă fază a testelor clinice, cu neuroni dopaminergici prelevați de la fetuși porcini. Perfuzia extracorporală de sânge uman peste hepatocite porcine poate fi utilizată în cazuri de degradare acută a ficatului, până ce acesta își revine sau se identifică un donor corespunzător (Levy și colab., 2000). Peste 200 de pacienți au fost expuși până în prezent
Imunogenetică și oncogenetică. Principii de imunogenetică. Partea I by Lucian Gavrilă, Aurel Ardelean () [Corola-publishinghouse/Science/91987_a_92482]
-
chirurgicale corective utilizate în chirurgia cardiacă modernă pot fi aplicate în condițiile în care inima este oprită din activitate, deschisă și golită de conținutul sanguin („cord oprit, deschis și uscat”). Aceste condiții sunt asigurate prin utilizarea circulației extracorporeale (by-pass cardiopulmonar, perfuzie extracorporeală, CEC sau BCP) realizată cu ajutorul aparatului inimă-plămân artificial (CPA) care colectează - drenează sângele venos al bolnavului din venele cave prin intermediul canulelor și a tubulaturii aferente spre un oxigenator de unde sângele oxigenat este preluat de o pompă și reintrodus sub
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
fel lucrându-se în acidoza controlată față de organismul uman normal. Valoarea ridicată a bioxidului de carbon produce o vasodilatație cerebrală și prin acesta un anumit grad de protecție cerebrală, dar și un risc crescut de microembolii cerebrale, o așa-numită „perfuzie de lux” [4]. SOLUȚIA DE UMPLERE A CIRCUITULUI ȘI OXIGENATORULUI APARATULUI CPA Aparatul CPA compus din rezervor venos, oxigenator, pompa arterială, împreună cu circuitul de perfuzie - tubulatura prin care circulă sângele dinspre și spre pacient, necesită după montare umplerea cu sânge
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
grad de protecție cerebrală, dar și un risc crescut de microembolii cerebrale, o așa-numită „perfuzie de lux” [4]. SOLUȚIA DE UMPLERE A CIRCUITULUI ȘI OXIGENATORULUI APARATULUI CPA Aparatul CPA compus din rezervor venos, oxigenator, pompa arterială, împreună cu circuitul de perfuzie - tubulatura prin care circulă sângele dinspre și spre pacient, necesită după montare umplerea cu sânge, cristaloide și alte soluții ce alcătuiesc soluția de umplere sau „priming volume”. Umplerea circuitului extracorporeal și recircularea soluției de umplere este destinată evacuării complete a
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
aparatului CPA determină hemodiluția pacientului. S-a constatat că dacă la temperatura de 37°C hematocritul optim este cuprins între 40-50%, în hipotermie moderată și severă datorită modificării constantei de disociere a apei un astfel de hematocrit produce deficiențe de perfuzie datorită vâscozității crescute. Un hematocrit de 20% este optim în condițiile hipotermiei moderate sau severe și se realizează prin simpla utilizare a soluției de priming [2]. În cazul în care greutatea pacientului este de dimensiuni reduse, utilizarea de sânge în
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
nepulsatil și mai mic decât valorile ideale în timpul BCP. Administrarea se face în funcție de valorile acidozei și de strategia dorită („alfa stat” sau „pH stat”). Medicația vasodilatatoare de tipul alfa-blocanților (fentolamina sau fenoxibenzamina) se pot utiliza la copii în vederea menținerii unei perfuzii tisulare omogene a întregului organism [1]. Se pot adăuga, de asemenea, derivați de cortizon de tipul dexametazonei 1 mg/kg corp sau solumedrol 30 mg/kg corp în vedea modulării inflamației sistemice generate de circulația artificială. Aprotinina (Trasylol), un inhibitor
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
Debit calculat 0-3 kg 200 ml/kg/min 3-10 kg 150 ml/kg/min 10-15 kg 125 ml/kg/min 15-30 kg 100 ml/kg/min > 30 kg 75 ml/kg/min >55 kg 65 ml/kg/min La copii, perfuzia extracorporeală necesită un protocol riguros care trebuie urmat cu strictețe pentru a elimina orice cauză posibilă de eroare umană sau evenimente. Existența unui debit sangvin total calculat corespunzător fiecărui pacient nu duce obligatoriu la o perfuzie adecvată a tuturor organelor
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
kg/min La copii, perfuzia extracorporeală necesită un protocol riguros care trebuie urmat cu strictețe pentru a elimina orice cauză posibilă de eroare umană sau evenimente. Existența unui debit sangvin total calculat corespunzător fiecărui pacient nu duce obligatoriu la o perfuzie adecvată a tuturor organelor și țesuturilor. Există o maldistribuție între diferite organe și țesuturi în timpul BCP, iar în anumite organe, chiar dacă debitul sanguin este corespunzător datorită existenței shunt-urilor arterio-venoase se produce o redistribuție și posibil malperfuzie tisulară. Microcirculația joacă un
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
țesuturi în timpul BCP, iar în anumite organe, chiar dacă debitul sanguin este corespunzător datorită existenței shunt-urilor arterio-venoase se produce o redistribuție și posibil malperfuzie tisulară. Microcirculația joacă un rol determinant, nu totdeauna previzibil, în evoluția circulației extracoporeale. Pentru a determina dacă perfuzia organismului este adecvată, este utilizată determinarea presiunii parțiale a oxigenului și a saturației în O2 în sângele venos amestecat (atriul drept). Valoarea normală a acestuia este de 40 mmHg și o saturație de 75% [4], denotând un debit cardiac adecvat
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]