82,518 matches
-
mersului și s-a constatat că această limitare este propoțională cu limitarea mobilității articulare la nivelul mîinilor, ceea ce pledează pentru o interesare generală a articulațiilor (35). Limitarea mobilității articulației tibio-tarsiene produce o deformare permanentă, în flexie, a piciorului, așa zisul picior equin, ceea ce generează presiuni anormale la nivelul antepiciorului. S-a încercat corectarea acestei creșteri a presiunilor la nivelul antepiciorului, datorată limitării mișcării de flexie, prin lungirea chirurgicală a tendonului lui Achile, fără rezultate convingătoare (36, 37). Este de remarcat faptul
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
nivelul antepiciorului. S-a încercat corectarea acestei creșteri a presiunilor la nivelul antepiciorului, datorată limitării mișcării de flexie, prin lungirea chirurgicală a tendonului lui Achile, fără rezultate convingătoare (36, 37). Este de remarcat faptul că creșterea presiunilor plantare și deformările picioarelor nu sunt condiții suficiente pentru creșterea ricului pentru ulcerații, așa cum s-a constatat atunci când au fost comparate un grup de pacienți cu diabet cu un grup de pacienți cu poliartrită reumatidă (28). Frecvența neuropatiei a fost semnificativ mai mare la
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
cu diabet cu un grup de pacienți cu poliartrită reumatidă (28). Frecvența neuropatiei a fost semnificativ mai mare la primul grup. Limitarea mobilității articulațiilor tibio-tarsiană și metatarso-falangiană a halucelui pot fi evaluate cantitativ prin goniometrie (sunt considerate patologice reducerea dorsiflexiei piciorului sub 0 0 și a dorsiflexiei primei articulații metatarso-falangiene sub 500) (38) însă metoda este mai puțin 18 standardizată, iar examenul clinic (semnul „rugăciunii”) este de cele mai multe ori suficient pentru screening. Măsurarea presiunii statice și dinamice la nivelul plantei a
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și a patogenezei ulcerațiilor. În mai multe studii s-a constatat faptul că există o strânsă corelație între zonele de presiune plantară crescută și localizarea ulcerațiilor (39). La nivelul plantei acționează forța generată de presiunea verticală (spre deosebire de fața dorsală a piciorului unde acționează mai ales forța de frecare) și aceasta devine nocivă atunci când este crescută și se exercită repetitiv pe o zonă restrânsă și cu sensibilitatea protectivă piredută. Dispozitivele de măsurare a presiunii plantare (pedobarografia) au evoluat mult într-un interval
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
10 kg/ cm 2 (28). 2.3. Alte complicații ale diabetului zaharat și asociații morbide. Prezența altor complicții ale diabetului zaharat poate de asemenea să acționeze ca și factori care să crească probabilitatea agresiunilor, mai ales atunci când sensibilitatea protectivă a picioarelor este pierdută. Astfel, s-a constatat o asociere semnificativă între severitatea riscului pentru ulcerații și severitatea retinopatiei sau a scăderii acuității vizuale (40, 41). Este evident faptul că scăderea acuității vizuale crează serioase probleme de auto-îngrijire a picioarelor. Prezența proteinuriei
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
protectivă a picioarelor este pierdută. Astfel, s-a constatat o asociere semnificativă între severitatea riscului pentru ulcerații și severitatea retinopatiei sau a scăderii acuității vizuale (40, 41). Este evident faptul că scăderea acuității vizuale crează serioase probleme de auto-îngrijire a picioarelor. Prezența proteinuriei crește riscul pentru ulcerații de 1,3-4,3 ori, iar pacienții cu diabet dializați sunt considerați ca 19 având un risc foarte mare pentru ulcerații/amputații (28). Cardiopatia ischemică s-a asociat de asemenea cu creșterea de 4
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de asemenea ca și factorii de risc pentru ulcerații (3). Nu în ultimul rând, factori psihosociali cum sunt atitudinea negativistă, izolarea socială, veniturile scăzute și vârsta înaintată, pot produce creșterea riscului pentru ulcerații și amputații (44). B. Factorii precipitanți. Ulcerațiile picioarelor la pacienții cu diabet zaharat nu se produc spontan ci sunt consecința acțiunii unor factori precipitanți, cum sunt leziunile tegumentare, produse de cele mai multe ori de o încălțăminte nepotrivită sau de suprasolicitarea prelungită a unei zone insensibile, și a unor traumatisme
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
la modificarea mersului . Ele și-a argumentat ipoteza ptin constatarea faptului că un la un alergător se modifică pe parcursul efortului distribuția zonelor plantare cu temperatură crescută (zone mai intens solicitate), atribuind aceasta modificării subconștiente a modului de alergare (32). La piciorul normal temperatura cutanată la nivelul plantei este distribuită sub formă de fluture, cu valorile cele mai mari medio-plantar, de 25,7-27,2 ±2,1 0 C (45). În cazul stress-ului repetiti temperatura crește, mai ales la nivelul extremității distale a
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
cazul stress-ului repetiti temperatura crește, mai ales la nivelul extremității distale a metatarsienelor și acest fapt s-a corelat cu incidența ulcerațiilor intr-un studiu prospectiv (46). Este de menționat 20 însă faptul că interpretarea modificărilor de temperatură la nivelul piciorului la pacienții cu diabet trebuie făcută cu precauție, având în vedere faptul că shunt-urile arterio-venoase deschise la cei cu neuropatie autonomă produc creșterea fluxului sanguin cutanat. Pacienții cu neuropatie dureroasă au o temperatură cutanată cu 2-7 grade mai mare decât
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
shunt-urile arterio-venoase deschise la cei cu neuropatie autonomă produc creșterea fluxului sanguin cutanat. Pacienții cu neuropatie dureroasă au o temperatură cutanată cu 2-7 grade mai mare decât cei fără (28). Agresiunile accidentale care produc soluții de continuitate la nivelul tegumentelor picioarelor pot fi dintre cele mai variate, mecanice, fizice sau chimice. Tăierea incorectă a unghiilor, îndepărtarea prea insistentă a unor zone de hipercheratoză sau bătături (așa zisa « chirurgie de baie »), traumatismele produse prin umblatul desculți (în casă sau pe plajă !) saula
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
hipercheratoză sau bătături (așa zisa « chirurgie de baie »), traumatismele produse prin umblatul desculți (în casă sau pe plajă !) saula corpii străini în pantofi, reprezintă gama de traumatisme mecanice. Agresiunile fizice sunt reprezentate cel mai frecvent de încercările de încălzire a picioarelor cu apă prea caldă, perne electrice sau chiar pusul picioarelor pe sobă ( !). Dintre agresiunile chimice sunt de menționat în primul rând soluțiile keratolitice (Clavusin). Folosind ca și criteriu modul în care acționează factorii precipitanți, ulceraiile au fost clasificate și în
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
prin umblatul desculți (în casă sau pe plajă !) saula corpii străini în pantofi, reprezintă gama de traumatisme mecanice. Agresiunile fizice sunt reprezentate cel mai frecvent de încercările de încălzire a picioarelor cu apă prea caldă, perne electrice sau chiar pusul picioarelor pe sobă ( !). Dintre agresiunile chimice sunt de menționat în primul rând soluțiile keratolitice (Clavusin). Folosind ca și criteriu modul în care acționează factorii precipitanți, ulceraiile au fost clasificate și în intrinseci (produse de traumele habituale, inaparente) și extrinseci (produse de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de către hiperglicemie (49). De asemenea s-a constatat faptul că acțiunea factorilor de creștere este modificată de glicarea acestora sau de « blocarea » acestora în matricea extracelulară, iar fluidele din ulcerele cronice conîin cantități crescute de metaloproteinaze (50). 2. Infecția Infecțiile picioarelor sunt una dintre cele mai frecvente complicații ale diabetului, fiind responsabile de mai multe zile de spitalizare decât 24 oricare altă complicație a diabetului și fiind cauza imediată cea mai frecventă a amputațiilor (51). În marea majoritate a cazurilor, infecția
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
Se consideră ca superficiale infecțiile care nu depășesc fascia (limitându-se la tegument și țesutul subcutanat) și profunde cele care depășesc fascia, interesând mușchi, tendoane, articulații și oase. Este de menționat că infecțiile profunde se distribuie pe compartimentele anatomice ale piciorului și prin creșterea presiunii intracompartimentale pot genera ischemie, realizând astfel un adevărat cerc vicios. Faptul că între colonizare și infecție este un continuum face ca definirea infecției pe criterii cantitatative să fie relativă. Se consideră că prezența a mai mult
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
mult de 10 5 bacterii formatoare de colonii/g de țesut produce 25 perturbarea procesului de vindecare (50,51). În fig 2.2 sunt redate interrelațiile dintre infecție și întâtzierea cicatrizării. Speciile microbiene cel mai frecvent identificate în infecțiile ulcerațiilor picioarelor la pacienții cu diabet sunt stafilococul aureu (cel mai frecvent și probabil cel mai agresiv), streptococi β-hemolitici și anaerobi cum sunt Bacteroides și Peptostreptococi (mai ales în infecțiile profunde, însoțite de ischemie) (50). 3. Întârzierea diagnosticului și tratamentului. Includerea acestui
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
diagnosticului și tratamentului. Includerea acestui factor în etio-patogeneza ulcerațiilor ar putea să pară nefirească însă există câteva argumente obiective pentru aceasta. Așa cum am menționat și mai sus, atât medicul cât ți pacientul sunt adeseori descumpăniți în fața unor leziuni evidente ale picioarelor, complet indolore și care evoluează de mai mult timp fără a fi observate. Nu rareori pacientul constată prezența ulcerației abia în momentul în care observă faptul că ciorapul sau pantoful s-au “murdărit” cu sânge. Au fost Complicațiile micro- și
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
temeri. În figura 2.3 sunt redate două moduri de a înțelege manifestările neuropatiei diabetice și de a lua decizii de către pacienți, bazate pe modelul “bunului simț” (44). Motive importante de împortante de întârziere a diagnosticului și tratamentului în leziunile piciorului diabetic pot proveni și din modul de organizare a sistemului de asistență medicală. În sistemele „tradiționale” (de fapt insuficient modernizate, cum este și sistemul nostru) se face o separare rigidă și intens birocratică între specialitățile (și secțiile) medicale și cele
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
insuficient modernizate, cum este și sistemul nostru) se face o separare rigidă și intens birocratică între specialitățile (și secțiile) medicale și cele chirurgicale. Acest fapt este complet nepotrivit pentru asistența unei patologii foarte diverse și dinamice cum este cea a piciorului diabetic care necesită o colaborare strânsă și continuă între diabetologi/interniști și chirurgi (la care participă și neurologi, infecționiști, ortopezi). Un cabinet de „picior diabetic” (care este absolut necesar cel puțin pentr centrele terțiare de diabet) trebuie să includă în
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
fapt este complet nepotrivit pentru asistența unei patologii foarte diverse și dinamice cum este cea a piciorului diabetic care necesită o colaborare strânsă și continuă între diabetologi/interniști și chirurgi (la care participă și neurologi, infecționiști, ortopezi). Un cabinet de „picior diabetic” (care este absolut necesar cel puțin pentr centrele terțiare de diabet) trebuie să includă în structura lui de personal atît un diabeolog cît și un chirurg, ceea ce în sistemul nostru de organizare este aproape imposibil (!?). De asemenea, multe dintre
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
puțin pentr centrele terțiare de diabet) trebuie să includă în structura lui de personal atît un diabeolog cît și un chirurg, ceea ce în sistemul nostru de organizare este aproape imposibil (!?). De asemenea, multe dintre intervențiile pe care le necesită ulcerațiile picioarelor (debridări, incizii de drenaj și chiar extirparea unor fragmene osoase sau amputații de degete) pot fi efectuate și în secțiile de diabet (sau de medicină internă, evident în condiții adecvate) și să nu necesite transferul în secții chirurgicale, ceea ce presupune
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
secții chirurgicale, ceea ce presupune discontinuitate în observație. Debridarea unei ulcerații sau chiar incizia unei colecții purulente, trebuie să intre și în competența unui medic de familie (și „punctate” ca atare), pentru că făcute la timp, aceste intervenții pot fi salvatoare pentru picior sau scutesc pacientul de drumuri și așteptări inutile. Din păcate, în unele sisteme de asistență medicală (printre care și al nostru) lipsesc complet categorii de profesioniști importante în asistența piciorului diabetic, cum sunt chiropodiștii (podiatri) și asistentele specializate, ceea ce este
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
pentru că făcute la timp, aceste intervenții pot fi salvatoare pentru picior sau scutesc pacientul de drumuri și așteptări inutile. Din păcate, în unele sisteme de asistență medicală (printre care și al nostru) lipsesc complet categorii de profesioniști importante în asistența piciorului diabetic, cum sunt chiropodiștii (podiatri) și asistentele specializate, ceea ce este un real handicap pentru orice program care are ca și scop reducerea amputațiilor la persoanele cu diabet. Într-o cercetare efectuată pe 279 de amputații netraumatice consecutive, dintre care 93
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
fost transferați din alte secții (în condițiile în care la 56% nu era menționată unitatea care a trimis pacientul !). La doar 46,4% era menționat pe foaia de observație „urgență”. (52). Faptul că există în continuare probleme în abordarea problemelor picioarelor la pacienții cu diabet, chiar și în sisteme de asistență medicală evoluate, este demonstrat de un studiu recent (53) în care a fost urmărită evoluția multianuală a ratei de vindecare a ulcerațiilor în 38 de state din SUA și s-
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
acestui concept, cauzele mai sus enumerate sunt necesare, insă pentru producerea ulcerației este asolut necesară prezența a cel puțin două dintre ele și că, de asemenea, este de cele mai multe ori necesară și implicarea factorilor așa ziși „minori” (traumatismele habituale, deformările picioarelor). Acest concept are consecințe practice de mare valoare, prima fiind aceea că pune intr-o altă lumină elemente pâna acum subestimate ca deformările picioarelor și " traumele minore" și, in al doilea rând, faptul că face logică aserțiunea conform căreia eliminarea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de asemenea, este de cele mai multe ori necesară și implicarea factorilor așa ziși „minori” (traumatismele habituale, deformările picioarelor). Acest concept are consecințe practice de mare valoare, prima fiind aceea că pune intr-o altă lumină elemente pâna acum subestimate ca deformările picioarelor și " traumele minore" și, in al doilea rând, faptul că face logică aserțiunea conform căreia eliminarea uneia dintre cauze poate opri evoluția spre ulcerație. Acest concept este susținut de argumente faptice, cum este studiul lui Pecoraro și col. ( 54 ) în
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]