4,011 matches
-
mai mult rezecția pancreatică, lăsînd pe loc mai puține vase arteriale, în special, dar și venoase, fie ligaturînd unii pediculi vasculari pancreatici, fără a avea suportul unor colaterale care să supleeze normal circulația. Există și supoziția ca vasele restante, după rezecția glandulară, să prezinte, postoperator, tromboze care să ducă la devascularizația bonturilor pancreatice și la „sinuciderea” glandei, prin activarea enzimelor proteolitice, realizînd necroza, urmată de peritonita enzimatică cu tot cortegiul cunoscut al pancreatitelor acute. Se pare însă că cea mai frecventă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
mai rar, cu crearea unei noi derivații bilio-digestive, este atitudinea care poate rezolva complicația. O observație concretizează cele expuse mai sus. Obs.: Bolnava B.M., de 55 de ani, a fost operată, practicîndu-i-se pancreatectomie dreaptă, pentru ampulom vaterian. Derivațiile digestive, după rezecția pancreasului, au fost efectuate pe o ansă în „Y”. A zecea zi postoperator, au apărut fenomene de abdomen acut, însoțite și de icter, puțin intens însă. Reintervenția s-a impus, constatîndu-se: - pancreatită acută necrotico-hemoragică a bontului pancreasului stîng și angiocolită
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
acută necrotico-hemoragică a bontului pancreasului stîng și angiocolită purulentă; - peritonită enzimatică și pete de citosteatonecroză. S-a practicat pancreatectomia totală a bontului pancreasului stîng, după desfacerea sa de la nivelul ansei în „Y”; coledocotomia largă cu vidanjare și spălarea canalului biliar; rezecția ansei în „Y” de sub derivația sa cu pancreasul și calea biliară, finalizată cu o nouă derivație biliodigestivă pe ansa în „Y” restantă, anastomoză care s-a făcut cu o cale biliară principală mai largă, obținută după anastomoza latero-laterală a ductului
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
arătat: - hemoragie peritoneală generată de explozia traumatică a capului pancreasului și ruptura segmentului III al ficatului; - peritonită cu conținut digestiv în cantitate mare, dată de rupturile duodenului (ale D I / + D III / + D IV). Operația a constat din: - duodenopancreatectomie împreună cu rezecția primei anse jejunale contuzionate, cu refacerea segmentelor digestive prin derivarea lor pe o ansă defuncționalizată în „Omega”, cu fistulă Braun la piciorul ansei; - hepatorafie. Drenaj larg. A opta zi postoperator, au apărut fenomene de peritonită generalizată, concomitent cu drenajul subhepatic
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
care nu a putut fi evaluată la explorarea de la operația primară; - persistența peritonitei mixte, cea de început, la care s-a adăugat și scurgerea în cavitatea peritoneală și conținutul bilio- jejunal de la nivelul fistulei pancreatice mixte. Operația a constat din: - rezecția anastomozei coledoco-jejunale, cu reanastomozarea bilio- digestivă practicată cu vezicula biliară care nu a fost extirpată la operația primară; - spălarea largă a cavității peritoneale și - drenaj multiplu - 6 tuburi de polietilenă care să dreneze întreaga cavitate peritoneală. Continuarea tratamentului energic postoperator
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Roux; - fistule anastomotice pancreato-jejunale apărute după pancreatojejunostomia pe ansa în „Omega”; - fistule mixte anastomotice pancreato-jejunale apărute după pancreatojejunostomia pe „ansă continuă”, așa cum vom vedea la descrierea lor într-un capitol special; - fistule mixte anastomotice pancreatoduodenale, apărute după pancreatodoudenostomiile efectuate după rezecția papilei în stenoze și tumori. III. Fistule biliare „pure”, al căror conținut este format numai din bilă „francă” și pot apărea după soluțiile de continuitate de la nivelul arborelui biliar extrahepatic, în diferite ipostaze, după pancreatectomii sau alte operații asupra glandei
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
aplicat în cazul la care ne referim, dar și la celelalte fistule înregistrate în experiența noastră după operațiile pe pancreas care au însumat 320 de intervenții chirurgicale, care au constat, în mare, din pancreatotomii, amputații de pancreas drept și stîng, rezecții pe pancreas (corpul glandei), cît și derivațiile pancreato- digestive, ca operații de sine stătătoare. Numărul fistulelor înregistrate a fost de 15, care au fost închise, „uscate”, prin tratament medical - un număr de 8 fistule, iar restul de 7 fistule fiind
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
la cazul nostru de fistulă pancreatică comunicantă cu canalul Wirsung, căruia i s-a instituit tratamentul medical mai sus expus, dar care nu a videcat fistula, s-a intervenit chirurgical, practicîndu-se fistulojejunostomia, procedeul Lahei-Lium (Fig. 93). Fig. 93 - Operația: 1. Rezecția parțială a fistulei cu 2. Implantarea fistulei în jejun - procedeul Lahei-Lium S-a obținut închiderea fistulei; iar vindecarea totală și a plăgii provocată de digestia țesuturilor din jurul drenului - în 24 de zile de la operație. Obs. II: Un alt caz, mai
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
efect. S-a indicat operația, care consta din fistulojejunostomie pe o ansă montată în „Omega” (Fig. 97). Vindecare după 22 de zile de la apariția fistulei. Fig. 96 - Diagnostic (fistulografie): Fistulă pancreatică comunicantă cu canalul Wirsung; RI și RII - locurile de rezecție a fistulei pancreatice; Fig. 97 - Operația (reintervenția): Anastomoza fistulei pancreaticewirsungiene termino-laterale, cu ansa în „Omega” O altă observație de fistulă pancreatică comunicantă cu canalul Wirsung o prezentăm în continuare. Obs.: Bolnavă cu icter mecanic prin cancer de coledoc retropancreatic. S-
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
în schița alăturată (Fig. 97’) se observă că fistulografia practicată ne arată o fistulă pancreatică, avînd lungimea de 20 cm și fiind comunicantă cu canalul Wirsung dilatat din bontul pancreatic restant, după o pancreatectomie dreaptă. Operația (reintervenția) a constat din: - rezecția fistulei (3/4 din lungimea sa) și - derivarea bontului pancreatic, împreună cu bontul fistulei pe fața posterioară a stomacului, operația numindu- se fistulo-pancreato-gastro-anastomoză, termino- laterală, operația lui V. Pauchet (Fig. 98). Vindecare. O situație specială o au fistulele pancreatice care au
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
fistulo-Wirsungo-pancreato-jejunală - pe prima ansă jejunală, unde s-au efectuat (la operația primară), anastomozele gastro- și coledoco-jejunale - laparotomie mediană supra și subombilicală, pentru abordul pancreasului; - disecția fistulei la locul ieșirii sale din parenchimul pancreasului, care se face, de obicei, transmezocolon transvers; - rezecția fistulei razant cu pancreasul, locul de origine al fistulei, abandonîndu-se capătul periferic al fistulei; - „amenajarea” capătului central al fistulei, care a rămas pe suprafața pancreasului; de asemenea, și zona perifistuloasă; - anastomoza bontului pancreasului purtător al fistulei pancreatoWirsungiene, prin telescopare cu
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
în practică. De asemenea, vom reda schematic și intervențiile chirurgicale care constituie curele operatorii ale acestor fistule. Fistulele pancreatice „pure” oarbe survenite după pancreatectomiile drepte (Fig. 100) și care impun, de cele mai multe ori, sancțiunea chirurgicală (Fig. 101), care constă în: - rezecția fistulei, „à ras” cu originea ei pancreatică, abordarea fistulei făcîndu-se direct la acest nivel și nu prin disecția întregii fistule; - prepararea unei anse defuncționaliozate Montprofit-Roux, ansa în „Y” (Fig.101-B); - derivarea fistulei, pregătită la nivelul pancreasului cu jejunul, în cazul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
pentru pancreatite necrotice ale bontului pancreatic stîng după pancreatectomii drepte (Fig. 102), au indicație chirurgicală dacă nu se închid spontan după 40-60 de zile de la producerea lor. De data aceasta, reintervenția de închidere chirurgicală a fistulei constă din (Fig. 102): - rezecția à „ras” a fistulei la nivelul originii sale pancreatice, abordarea zonei fiind făcută direct; - pregătirea unei anse defuncționalizate, de data aceasta de tip ansă în „Omega”; - anastomoza pancreato-fistulo-jejunală, termino- laterală - pentru fistulă și pancreas terminală și laterală - pentru ansa în
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
oarbă, este cea localizată pe marginea superioară a pancreasului și care a survenit după pancreatotomie, urmată de pancreatectomie „minimă”, bioptică (Fig. 103). Operația a constat din pancreato-fistulo- gastroanastomoză (Fig. 103’). Fistula pancreatică „pură” oarbă cefalică pancreatică este cea rezultată după rezecția pancreatică limitată din zonă, pentru adenom de pancreas (Fig.104). Operația a constat din: - abordarea fistulei pancreatice la nivelul sursei sale pancreatice; rezecția fistulei à „ras” cu pancreasul și pregătirea zonei pancreatice perifistulă pentru anastomoza sa cu tubul digestiv (duodenul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
a constat din pancreato-fistulo- gastroanastomoză (Fig. 103’). Fistula pancreatică „pură” oarbă cefalică pancreatică este cea rezultată după rezecția pancreatică limitată din zonă, pentru adenom de pancreas (Fig.104). Operația a constat din: - abordarea fistulei pancreatice la nivelul sursei sale pancreatice; rezecția fistulei à „ras” cu pancreasul și pregătirea zonei pancreatice perifistulă pentru anastomoza sa cu tubul digestiv (duodenul); - anastomoza fistulei și a pancreasului, termino- lateral - pentru fistulă și pancreas, terminal, iar pentru duoden - lateral, pe fața sa anterioară (Fig.104’); - epiplonoplastie
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
pancreatic vecin, urmată de pancreatorafie. Este o intevenție chirurgicală care are indicații din ce în ce mai limitate, deoarece are mai multe dezavantaje, printre care enumerăm: - este o operație oarbă, efectuată pe parenchimul pancreatic și anume: nu știm pînă unde să practicăm inciziile de rezecție pancreatică perifistuloasă, pentru a nu leza canalele de excreție pancreatică, mai cu seamă canalul Wirsung. S-au făcut anumite amendamente ce au constat din opacifierea canalului Wirsung, care se examina, ce raport are cu fistula pancreatică opacifiată și aceasta. Gestul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
o ansă defucționalizată MontprofitRoux (Fig. 105), care a complicat, în a zecea zi, postoperator, duodenopancreatectomia cefalică efectuată pentru cancer de cap de pancreas. După o scurtă reanimare, dar intensă, s-a reintervenit și s-a practicat (Fig.106). Operația - reintervenție: - rezecția gurii de anastomoză pancreato-jejunală; - sutura într-un plan total cu fire separate de ață a vechii guri, versantul jejunal; - practicarea unei noi anastomoze pancreato-jejunale, la două laturi de deget sub prima anastomoză, anastomoză realizată prin intubarea și sutura în două
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Evoluție favorabilă. Vindecare după 15 zile de la reintervenție. Amintim că bolnavul era tînăr, de 34 ani, și nu prezenta tare organice preexistente. Cura acestei fistule complexe s-a efectuat prin operația schițată la Fig.108. Operația - reintervenția: Tehnică: Timpul I - Rezecția gurii de anastomoză pancreato-jejunală de la nivelul ansei eferente ale ansei în „Omega”. Timpul II - Sutura vechii guri de anastomoză jejunală, într-un plan total cu fire separate de ață. Timpul III - Reanastomozarea pancreasului cu fața posterioară a stomacului. 3. Fistula
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
posterioară a stomacului. 3. Fistula anastomotică pancreato-gastrică, după duodenopancreatectomie pentru cancer de papilă (ampulom, Fig. 109), apărută postoperator relativ tardiv, după 14 zile, cu debit mare de la început, ceea ce a impus reintervenția de urgență (Fig. 110). Reintervenția: Tehnică: Timpul I - Rezecția gurii de anastomoză pancreato-gastrică. Timpul II - Sutura gurii de anastomoză gastrică cu fire separate de ață trecute într-un plan total. Timpul III Efectuarea unei noi derivații pancreatice la nivelul ansei jejunale în „Y”, de talia anastomozei pancreato-jejunale, termino-laterale. 5
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
după ampulectomie pentru stenoză strînsă papilară, urmată de anastomoza coledoco-wirsungoduodenală în „8” (A.C.-W.-D. în „8”). Operația - reintervenție: Tehnică: Timpul I - Duodenectomie de duoden 1 și 2, dar și D3 - parțial (Fig.114). Fig. 114 - Operația (reintervenție): Hemiduodenectomie proximală (rezecția D.1, D.2 și jumătatea proximală a D.3); sutura bontului D.3; anastomoza gastrojejunală termino-laterală și pancreatojejunală termino-laterală, pe o ansă Roux (A.G.J. și A.P.J.) - 1 și 2. Timpul II - Sutura bontului duodenal 3, restant. Timpul III
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
schematic, și tehnica ce închide aceste fistule. 1. Fistula colecisto-jejunală, produsă după anastomoza veziculei biliare, lateralo-lateral, cu o ansă în „Omega” ( Fig.123). Tratamentul chirurgical al acestor fistule poate fi schițat după cum urmează (Fig. 124): Operația - reintervenție: Tehnică: Timpul I - Rezecția fistulei care ridică vezicula biliară, în întregime și lateral, segmentul jejunal al gurii de anastomoză. Timpul II - Refacerea derivației bilio-digestive, prin anastomoza coledocojejunală, termino-laterală, dacă calea biliară principală are diametrul de cel puțin 10 mm. Se poate reface derivația biliară
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
derivației bilio-digestive, prin anastomoza coledocojejunală, termino-laterală, dacă calea biliară principală are diametrul de cel puțin 10 mm. Se poate reface derivația biliară și dintre vezicula biliară și jejun, indicație majoră atunci cînd nu se poate utiliza coledocul, practicînd operația de rezecție parțială a veziculei biliare (numai segmentul din veziculă cel implicat în anastomoza cu jejunul) și rezecția parțială a gurii de anastomoză jejunală; refacerea derivației bilio-jejunale, realizîndu-se prin reanastomozarea veziculei biliare cu jejunul, pregătite ca mai sus (indicație rară). Fig. 123
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
mm. Se poate reface derivația biliară și dintre vezicula biliară și jejun, indicație majoră atunci cînd nu se poate utiliza coledocul, practicînd operația de rezecție parțială a veziculei biliare (numai segmentul din veziculă cel implicat în anastomoza cu jejunul) și rezecția parțială a gurii de anastomoză jejunală; refacerea derivației bilio-jejunale, realizîndu-se prin reanastomozarea veziculei biliare cu jejunul, pregătite ca mai sus (indicație rară). Fig. 123 - Diagnostic: Fistula anastomotică colecisto-jejunală (1. F.A.C.J.) pe o ansă în „Omega”, după pancreatectomie cefalică
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
anastomoză jejunală; refacerea derivației bilio-jejunale, realizîndu-se prin reanastomozarea veziculei biliare cu jejunul, pregătite ca mai sus (indicație rară). Fig. 123 - Diagnostic: Fistula anastomotică colecisto-jejunală (1. F.A.C.J.) pe o ansă în „Omega”, după pancreatectomie cefalică Fig. 124 - Operația (reintervenție): Rezecția gurii de anastomoză colecistojejunală, împreună cu vezicula biliară (Figura 123) Fig. 125 - Diagnostic: Fistulă colecisto-gastrică anastomotică (F.C.G.), după pancreatectomie cefalică Conduita chirurgicală (reintervenția) a acestei fistule se realizează prin operația (Fig. 126): Fig. 126 - Operația (reintervenție): Colecistectomie în bloc cu rezecția
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Rezecția gurii de anastomoză colecistojejunală, împreună cu vezicula biliară (Figura 123) Fig. 125 - Diagnostic: Fistulă colecisto-gastrică anastomotică (F.C.G.), după pancreatectomie cefalică Conduita chirurgicală (reintervenția) a acestei fistule se realizează prin operația (Fig. 126): Fig. 126 - Operația (reintervenție): Colecistectomie în bloc cu rezecția fistulei și cu rezecția în „ic", gastrică (Figura 125) - Z.H., cu anastomoză coledoco-jejunală terminolaterală, pe ansă continuă (A.C.J.) (I) (Fig.27’) Tehnică: Timpul I - Colecistectomie în bloc, cu rezecția în „ic” a fistulei stomacului, urmată de Timpul II
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]