1,676 matches
-
preconizată [22,23]. Similar, grupul GERCOR [24] a obiectivat o SV mediană de 15 luni cu RCT față de 11,7 luni la pacienții fără RT (p= 0,0009), la pacienții care nu au progresat după 3 cicluri de Gemcitabină neoadjuvant. Trialul francez FFCD/SFRO [25], randomizat între chimioterapie exclusivă versus RCT concomitentă (60 Gy conformațional concomitent cu chimioterapie cu 5-FU și Cisplatin, urmată de chimioterapie cu gemcitabina), a fost închis prematur întrucât analiza interimară a sugerat ca RT este detrimentală. Trialul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
Trialul francez FFCD/SFRO [25], randomizat între chimioterapie exclusivă versus RCT concomitentă (60 Gy conformațional concomitent cu chimioterapie cu 5-FU și Cisplatin, urmată de chimioterapie cu gemcitabina), a fost închis prematur întrucât analiza interimară a sugerat ca RT este detrimentală. Trialul a fost criticat datorită dozei mari de 60Gy administrată concomitent cu 5-FU+ Cisplatin, cu toxicitate severa care a mascat beneficiul potențial al RT. În 2010 au fost publicate rezultatele unei metaanalize care a inclus 111 trialuri randomizate de fază I
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
ca RT este detrimentală. Trialul a fost criticat datorită dozei mari de 60Gy administrată concomitent cu 5-FU+ Cisplatin, cu toxicitate severa care a mascat beneficiul potențial al RT. În 2010 au fost publicate rezultatele unei metaanalize care a inclus 111 trialuri randomizate de fază I și II, în care 4394 de pacienți cu tumori de pancreas au fost tratați neoadjuvant [26]. Pacienții au fost împărțiți în două grupe: operabili (inclusiv borderline rezecabili) sau inoperabili. După restadializarea pacienților din grupul 2, o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
RT neoadjuvantă cu doză totală de 24-63 Gy. SV mediană a pacienților convertiți la rezecabilitate după tratamentul neoadjuvant a fost comparabilă cu a pacienților operabili d’emblé: 20,5 luni versus 23,3 luni. În 2013, au fost publicate rezultatele trialului SCALOP [27] în care 74 de pacienți cu cancer de pancreas avansat loco-regional au efectuat chimioterapie de inducție cu gemcitabină sau capecitabină, urmată de RCT cu gemcitabină (300 mg/m2/zi, săptămânal) sau cu Capecitabină 830 mg/m2/bid/ 5
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
m2/zi, săptămânal) sau cu Capecitabină 830 mg/m2/bid/ 5 zile pe săptămână, pe toată durata RT. SV la 1 an a fost de 79,2% în favoarea capecitabinei și de 64,2% pentru pacienții din brațul cu gemcitabină. Un trial de fază III (ECOG 4201) a comparat eficacitatea chimioterapiei cu gemcitabină (GEM) 1000 mg/m2/săptămână versus RCT cu 50,4 Gy concomitent cu GEM 600 mg/m2/ săptămână/ 5 săptămâni, urmată GEM adjuvantă [28]. Cu doar 74 de pacienți
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
1 luni (95% CI, 7.6-15,5 luni) la cei cu RCT (p=0,017). Analiza calității vieții nu a semnalat diferențe între cele 2 brațe. Datorită numărului limitat de pacienți randomizați, nu au fost diferențe în progresia bolii și trialul nu a întrunit nivelul de evidență necesar pentru ca acesta să fie considerat standard terapeutic. Protocolul de tratament recomandat în cancerul de pancreas avansat loco-regional (non-metastatic) Chimioterapie de inducție (2-6 cicluri), restadializare, urmată de RCT de consolidare cu 5-FU sau gemcitabină
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
8-2,5 /fracțiune sau de 36 Gy cu 2,4 Gy/fr [20]. RADIOCHIMIOTERAPIA CONCOMITENTĂ POSTOPERATORIE Exereza radicală este potențial curativă pentru stadiile cT1-T2N0M0 și cazuri selecționate cT3N0-1M0. Eșecul locoregional sau/și la distanță este frecvent, justificând tratamentul adjuvant. În trialuri randomizate, RCT postoperatorie și-a demonstrat utilitatea (tabel 153), dar rezultatele au fost discordante. Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG) a fost primul trial randomizat care a investigat, în urma cu aproape 30 de ani, rolul RCT la pacienții cu cancer de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
cT1-T2N0M0 și cazuri selecționate cT3N0-1M0. Eșecul locoregional sau/și la distanță este frecvent, justificând tratamentul adjuvant. În trialuri randomizate, RCT postoperatorie și-a demonstrat utilitatea (tabel 153), dar rezultatele au fost discordante. Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG) a fost primul trial randomizat care a investigat, în urma cu aproape 30 de ani, rolul RCT la pacienții cu cancer de pancreas operat radical cu margini de rezecție R0. Deși raportat doar pe 43 de pacienți randomizați între RCT postoperatorie și observație, dublarea SV
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
cu cancer de pancreas operat radical [30]. Rata crescută de recidive loco-regionale (30-50%), respectiv metastaze hepatice (40-50%) au sancționat doza totală de iradiere insuficientă și tehnica „split-course” - depășită azi, precum și monochimioterapia suboptimală cu 5FU, incapabilă să sterilizeze boala microscopică [31]. Trialul similar european (EORTC 40891) a fost însă negativ, diferențele de SV nefiind semnificative statistic [32], sub numeroase rezerve: doar 60 de pacienți cu adenocarinom de pancreas, includerea în trial a altor localizări tumorale (periampular), proporția mare de pacienți care nu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
precum și monochimioterapia suboptimală cu 5FU, incapabilă să sterilizeze boala microscopică [31]. Trialul similar european (EORTC 40891) a fost însă negativ, diferențele de SV nefiind semnificative statistic [32], sub numeroase rezerve: doar 60 de pacienți cu adenocarinom de pancreas, includerea în trial a altor localizări tumorale (periampular), proporția mare de pacienți care nu au efectuat RCT preconizată (22%), includerea cazurilor cu chirurgie R1 (21%), tehnica și doza de iradiere suboptimale (la fel ca trialul omonim american), respectiv lipsa chimioterapiei adjuvante [33]. Analiza
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
de pacienți cu adenocarinom de pancreas, includerea în trial a altor localizări tumorale (periampular), proporția mare de pacienți care nu au efectuat RCT preconizată (22%), includerea cazurilor cu chirurgie R1 (21%), tehnica și doza de iradiere suboptimale (la fel ca trialul omonim american), respectiv lipsa chimioterapiei adjuvante [33]. Analiza ulterioară a rezultatelor nu a demonstrat un beneficiu semnificativ statistic în favoarea tratamentului adjuvant. SV la 10 ani a fost de 18% pentru toți pacienții, 8% pentru pacienții cu cancer de cap de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
rezultatelor nu a demonstrat un beneficiu semnificativ statistic în favoarea tratamentului adjuvant. SV la 10 ani a fost de 18% pentru toți pacienții, 8% pentru pacienții cu cancer de cap de pancreas, 29% pentru pacienții cu cancer periampular [34]. Un alt trial de fază a III-a european - ESPAC-1 [4] - cu design complex, a evaluat eficacitatea CT sau/ și RCT adjuvante la 541 de pacienți cu cancer de pancreas operați radical Ro sau R1 [4]. Pacienții au fost randomizați în 4 brațe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
009);au penalizat RCT, deleteră în SV mediană: 15,9 luni versus 17,9 luni, marginal semnificativ clinic și statistic (p= 0,05). Utilizarea tehnicii de iradiere spilt-course, lipsa controlului de calitate a radioterapiei, existența unui tratament anterior includerii în trial, lipsa stadializării postoperatorii la pacienții care au efectuat tratament anterior și a restadializării după secvențele terapeutice pun sub semnul întrebării rezultatele acestui trial [36]. Randomizarea a fost între 5FU și Gemcitabina, 1 ciclu înainte și alte doua după încheierea secvenței
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
Utilizarea tehnicii de iradiere spilt-course, lipsa controlului de calitate a radioterapiei, existența unui tratament anterior includerii în trial, lipsa stadializării postoperatorii la pacienții care au efectuat tratament anterior și a restadializării după secvențele terapeutice pun sub semnul întrebării rezultatele acestui trial [36]. Randomizarea a fost între 5FU și Gemcitabina, 1 ciclu înainte și alte doua după încheierea secvenței de RCT (50,4 Gy/28 fr/5,5 săptămâni, concomitent cu perfuzie continuă cu 5-FU). SV mediană și la 5 ani a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
4 a fost de 14% pentru gemcitabina versus 1% pentru 5-FU, dar neutropenia febrilă și complianță la RCT au fost similare în ambele brațe. Recidiva locală a fost de 28%, iar metastazele la distanță 73% [38], justificând intensificarea tratamentului sistemic. Trialul RTOG 0848, în curs, testează impactul terapiei cu erlotinib, gemcitabina și RCT asupra supraviețuirii la pacienți cu cancer de pancreas operat radical. Datorită rezultatelor controversate, larg criticate, ale studiilor de fază a III-a, evidența din studii retrospective este utilă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
cancer de pancreas RCT postoperator, beneficiul în SV la 5 ani a fost obiectivat doar pentru stadiile pT3N1, și nu pentru pT1-T2N0 [43]. În 2005, a fost publicată prima metaanaliză [44] care a inclus 875 de pacienți, înrolați în 6 trialuri clinice cu cancer de pancreas operat, tratați cu RCT sau cu chimioterapie adjuvantă. Rezultatele nu au demonstrat beneficiul RCT. Chimioterapia a crescut SV mediană de la 14 luni la 19 luni și SV la 5 ani de la 12% la 19%. La
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
nu au trecut de faza a II-a [46, 47]. Înlocuirea 5FU cu Capecitabina sau cu gemcitabină în concomitență cu RT adjuvantă a fost investigată în diverse studii de fază I-II, fără a statua până în prezent o schemă optimală. Trialul EORTC 40013 de fază II a testat eficacitatea RCT cu gemcitabină la 90 de pacienți cu cancer de pancreas operați. Pacienții randomizați, au efectuat postoperator 4 cicluri de chimioterapie cu gemcitabină 1000 mg/m2 sau 2 cicluri de chimioterapie cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
Eficacitatea IORT la pacienții tratați cu aplicator de 5-6 cm s-a tradus prin creșterea SV la 2 și la 3 ani, 27% și 17%; nu s-a observat creșterea SV la cei tratați cu aplicator > de 7 cm [56]. Trialul RTOG 85-05 a demonstrat o SV similară între IORT și RT cu fracționare clasică fără supraimpresiune sau boost pe volumul tumoral. Beneficiul IORT pare limitat la pacienții operabili. Nu există argumente care să susțină superioritatea IORT fața de RCT și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
pancreas inoperabil [58]. RADIOTERAPIA STEREOTACTICA (SBRT) Permite administrarea precisă a dozei prescrise în volumul țintă și escaladarea dozei totale, prin creșterea doze/fracțiune și scăderea numărului de fracțiuni la 1-5 (hipofracționare extremă). Ameliorarea controlului local este eclipsată de creșterea toxicității. Trialuri de fază II în cancer de pancreas avansat loco-regional au administrat 30 Gy/3 fr sau 25 Gy/1 fr. Rata de control local a fost de 55% și de 84%, dar cu toxicitate digestivă severă manifestată prin ulcerații la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
Rata de control local a fost de 94%, dar cu o rată a toxicității digestive tardive de 12,5% și fără îmbunătățirea supraviețuirii, tributară metastazelor frecvente [62]. Nu există doză standard stabilită pentru SBRT, fiind pentru moment investigațională, doar în trialuri clinice. BRAHITERAPIA (BT) BT presupune introducerea direct în tumoră primară sau în ganglionii limfatici a unor surse miniaturizate de Iod -125 (125I), Paladiu -103 (103Pd) sau fosfor -32 (32P). Eficacitatea și siguranța administrării brahiterapiei ghidată endoscopic la pacienți cu cancer
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
de hipertensiune renovasculară. În concluzie, chirurgia radicală este tratamentul standard al cancerului de pancreas operabil; rezecția R0 reprezintă unul din cei mai importanți factori de prognostic. Chimioterapia secvențială și RCT sunt opțiuni terapeutice adjuvante, respectiv standard în stadiile MO inoperabile. Trialurile de fază II au demonstrat eficacitatea 3DCRT și IMRT concomitent cu chimioterapia cu gemcitabina în cancerul de pancreas avansat loco-regional. Tratamentul cu RCT și chimioterapie secvențială cu restadializare după fiecare secvență terapeutică, oferă posibilitatea chirurgiei radicale la pacienții cu downstaging
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
a efectua un by-pass, dacă aceasta este important pentru economia de ansamblu a miocardului, dacă este tehnic posibil și nu consumă timp de ischemie prețios. - Vârsta pacientului: Vârsta în sine nu constituie o contraindicație pentru operație. Numeroasele studii majore și trialuri clinice care au fundamentat indicațiile tratamentului chirurgical al bolii coronariene și au comparat cu alte modalități de tratament, conțin unele limitări după cum urmează: - pentru studiile retrospective este dificil de a asigura grupuri de bolnavi comparabile datorită complexității anatomice și fiziologice
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de tratament, conțin unele limitări după cum urmează: - pentru studiile retrospective este dificil de a asigura grupuri de bolnavi comparabile datorită complexității anatomice și fiziologice a cardiopatiei coronariene și heterogenității substratului pacienților, - consecința suprareprezentării pacienților cu risc de deces scăzut în trialurile randomizate datorită criteriilor de selecție, - îmbunătățirea semnificativă continuă în diversele strategii de tratament incluzând profilaxia secundară [5]. Cu toate acestea, studiile amintite oferă date obiective utile în deciziile la pacientul individual. PREGĂTIREA PREOPERATORIE În etapa preoperatorie imediată, prin menținerea unui
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
fost dovedit pentru pacienți cu leziune monovasculară [5]. Comparația între BAC și PCI cu stent ridică mai multe probleme. Studiile randomizate sunt utile numai dacă rezultatele sunt interpretate in contextul în care pacienții sunt admiși sau sunt eligibili în aceste trialuri. PCI este o alternativă rezonabilă la BAC și pentru mulți pacienți este o abordare inițială preferată cu condiția ca pacientul să înțeleagă că poate avea loc o incidență mai mare de angină recurentă și necesitate de repetare a procedeului de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
administrarea de citokine imunosupresoare. La rândul lor, Kolb și Gale (111) abordează și ei același subiect, întrebându-se dacă intervenția terapeutică imună pentru persoanele cu T1DM este în prezent justificată. O abordare optimistă a subiectului este poate necesară, chiar dacă primele trialuri clinice de prevenire a diabetului de tip 1, cel folosind insulina și cel folosind nicotinamida, și-au anunțat eșecul total. Eșec de altfel predictibil luând în considerație gândirea „mecanicistă” care a stat la baza lor. În plus, orice abordare imunologică
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92215_a_92710]