1,764 matches
-
aspect cu impact terapeutic (16). O altă particularitate la vârstnici, menționată atât de studiile epidemiologice, cât și de observațiile necropsice, este afectarea multivalvulară. Seria de 2.000 de pacienți vârstnici operați, urmăriți de Buur și colaboratorii săi, a necesitat proceduri valvulare multiple în 7% dintre cazuri, iar 46% bypass aortocoronarian (CABG), procent similar cu studiul lui Pupello (17,18). Importanța regiunii geografice este pusă în discuție de Angelini și colaboratorii săi, care în observația lor pe 500 de specimene de valve
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
cazurile de patologie mitrală (19) . Este adevărat că studiul este publicat în anii ʼ90, perioadă afectată de frecvența crescută a etiologiei reumatismale. 23.2.1. Insuficiența mitrală degenerativă Cuprinde două entități: prolapsul de valvă mitrală și calcificarea izolată de inel valvular mitral. Prolapsul de valvă mitrală este un spectru de afecțiuni care cuprinde forme cu afectare minoră a unui segment izolat, afectare multisegmentară până la forma extremă de degenerare mixomatoasă - sindromul Barlow și deficiența fibroelastică, entitate specifică vârstnicului. Deficiența fibroelastică este o
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
afectare minoră a unui segment izolat, afectare multisegmentară până la forma extremă de degenerare mixomatoasă - sindromul Barlow și deficiența fibroelastică, entitate specifică vârstnicului. Deficiența fibroelastică este o condiție descrisă de Carpentier și colaboratorii săi, carac- terizată nu prin exces de material valvular, ci prin lipsă de țesut conjunctiv, care afectează primar cordajele. Cordajele sunt subțiri, elongate, frecvent cu evoluție spre ruptură, și de obicei este implicat segmentul mijlociu al valvei posterioare (70% dintre cazuri) (21). Apare în mod tipic la pacienții peste
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
segmentul implicat fiind îngroșat prin modificări mixomatoase cu acumulare de mucopolizaharide, destins, elongat. Distincția acestei entități constă în faptul că segmentele adiacente sunt normale anatomopatologic ca greutate și consistență, chiar subțiri, translucide și fără prolaps (22,23). În plus, inelul valvular mitral este normal (tabelul 23.2). Calcificarea de inel mitral (CIM) este de asemenea mai frecventă la vârstnici (24,25). Inițial era considerată consecința evolutivă a etiologiei reumatismale, dar în prezent este privită ca stadiul final al unui proces inflamator
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
a VS. Deoarece cordajele nu sunt extensibile, se va produce tracțiunea valvelor și deplasarea punctului de coaptare spre apex. Valva mitrală anterioară capătă un aspect caracteristic,descris ca „semnul pescărușului”. Tracțiunea produce o arie în formă de cort între inelul valvular și valvele deplasate (tenting ) și coaptare incompletă. Volumul acestei zone este în relație cu aria orificiului regurgitant. În cazul infarctului cu localizare posterioară, aria este asimetrică și predomină la nivelul valvei posterioare care are mobilitate redusă. La pacienții cu antecedente
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
simptomatologia poate fi evidentă mai precoce comparativ cu adultul, având în vedere capacitatea mai redusă de adaptare în cursul efortului și postefort fizic. Fibrilația atrială, cu prevalență crescută odată cu înaintarea în vârstă, este o situație frecventă de demascare a bolii valvulare. Aria efectivă a orificiului regurgitant este de cele mai multe ori dinamică, iar variația în funcție de presarcină, postsarcină, contractilitate, parametri care pot fi influențați tera - peutic, este un fapt bine documentat (51). Un element important hemodinamic este însă faptul că AOR depinde de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
de modificări tranzitorii care cresc brusc VR pot apărea în viața cotidiană. Impactul hemodinamic poate fi major în prezența disfuncției VS, prin creșterea bruscă de presiune în AS și circulația pulmonară (44). Vârstnicul cu adaptare cardiovasculară precară în prezența bolii valvulare poate avea dispnee agravată episodic sau chiar edem pulmonar acut. Pe de altă parte, la vârstnicul frecvent asimptomatic sau fals asimptomatic în repaus, testarea de efort cuplată cu ecocardiografia poate fi de real folos în evaluarea Im funcționale de orice
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
nare și a valvulopatiilor asociate completează informațiile. În Im ischemică se pot obține informații numeroase despre distorsiunea valvei mitrale, este importantă evaluarea direcției jetului de regurgitare, iar ecocardiografia tridimensională poate măsura volumul de tenting și definește cu acuratețe geometria inelului valvular (44). Funcția globală și regională VS, aprecierea forței de închidere a valvei mitrale prin măsurarea velocităților fluxului și ecocardiografia cuplată cu testarea de efort oferă un tablou hemodinamic complet, cu informații de natură prognostică. Pentru Im degenerativă prin CIM există
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
modalități de gradare a severității. Cea mai utilizată este măsurarea în M-mod în zona cu grosime maximă: CIM ușoară-mode- rată - grosime 1-4 mm, CIM severă > 4 mm. Măsurarea este utilă pentru valoarea predictivă independentă a CIM severe pentru boli valvulare și infarct miocardic (31). Ecocardiografia este de obicei suficientă pentru diagnostic, deoarece apreciază și consecințele hemodina - mice, respectiv severitatea Im sau evaluarea gradientului transvalvular în situația în care calcificarea se extinde la valva anterioară și îi limitează mișcarea. Valoare de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
de mortalitate (risc relativ de 4,7) independent de comorbidități. Excesul de mortalitate este în relație cu prezența mai frecventă a fibrilației atriale și insuficienței cardiace la vârstnic și nu cu severitatea Im. Studiul susține în același timp beneficiul chirurgiei valvulare însoțită de reducerea mortalității pe termen lung la vârstnici și de o rată mai scăzută de insuficiență cardiacă la ambele grupe de vârstă. Pacienții vârstnici au avut presiuni pulmonare mai înalte, dilatare mai importantă de AS, posibil în relație cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
din cauza prezenței mai frecvente a fibrilației atriale (68). Studiul confirmă observațiile anterioare față de prog - nosticul nefavorabil sub tratament medical. După 10 ani de evoluție, riscul de eveni -mente cardiace și deces crește și cel puțin 90% dintre pacienți necesită chirurgie valvulară (Ling cit. de 14). În ansamblu, predictorii de mortalitate sub tratament medical sunt mani - festările clinice de insuficiență cardiacă clasele III și IV NYHA, chiar tranzitorii (66), Im severă cu AOR ≥ 40 mm2 . Predictorii de evenimente cardiace sunt fibrilația atrială
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
Im ischemice nu este aplicabilă altor forme de Im funcțională, deoarece intervin factori hemodinamici specifici ischemiei miocardice (71). 23.4. Tratament: între beneficiu și risc Având în vedere îmbătrânirea accelerată a populației și evoluția naturală a Im, problema corecției leziunii valvulare devine din ce în ce mai preocupantă la această categorie de pacienți. Mai mult decât atât, conform datelor furnizate de Nkomo și colaboratorii săi (1) aproximativ 10% dintre vârstnicii peste 75 de ani au Im moderată și severă. EuroHeart Survey atrage atenția că pacienții
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
că pacienții cu leziuni severe simptomatice au fost adresați chirurgiei doar în proporție de 68,2% (9). Deși la ora actuală nu există date comparative din trialuri randomizate asupra supraviețuirii la vârstnici, numeroase studii prospective raportează beneficiul consistent al chirurgiei valvulare și tehnicilor percutane în termeni de ameliorare a calității vieții, evoluției clinice și creșterii supraviețuirii (9,72 74). Pe de altă parte, decizia terapeutică la vârstnici este o provocare, deoarece vârsta este unul dintre factorii determi - nanți ai mortalității și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
condiția selecției adecvate preoperatorii (88). Factorii de predicție care țin de pacient pot fi cuantificați preoperator. Disfuncția VS, în special fracția de ejecție < 50%, valorile AOR și VT sunt parametri importanți. Riscul chirurgical în sine ține de posibilitatea de reparare valvulară și este crescut dacă este necesar și BAC, reparare tricupsidiană sau proceduri adresate corecției fibrilației atriale. Reconstrucția valvulară este deteminantul major al evoluției favorabile și este metoda de corecție preferată pentru Im degenerativă (14,44). Tehnicile sunt mai benefice dacă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
în special fracția de ejecție < 50%, valorile AOR și VT sunt parametri importanți. Riscul chirurgical în sine ține de posibilitatea de reparare valvulară și este crescut dacă este necesar și BAC, reparare tricupsidiană sau proceduri adresate corecției fibrilației atriale. Reconstrucția valvulară este deteminantul major al evoluției favorabile și este metoda de corecție preferată pentru Im degenerativă (14,44). Tehnicile sunt mai benefice dacă valvele sunt redundante și nu retractate, calcificate. De importanță particulară este experiența centrului chirurgical. Un studiu observațional publicat
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
favorabile și este metoda de corecție preferată pentru Im degenerativă (14,44). Tehnicile sunt mai benefice dacă valvele sunt redundante și nu retractate, calcificate. De importanță particulară este experiența centrului chirurgical. Un studiu observațional publicat în 2012 analizează beneficiul reconstrucției valvulare la vârstnici pe o cohortă cu vârsta medie de 73 de ani și un număr impresionant de proceduri (14.604) (89). Autorii conchid asupra siguranței și durabilității pe termen lung cu restabilirea speranței de viață în procente comparabile cu ale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
cu rate înalte de mortalitate și insuficien ă cardiacă, legate de coexistența bolii coronariene, a comorbidităților vasculare, disfuncției ventriculare preexistente. Deter- minanții evoluției postoperatorii sunt viabilitatea miocardică, gradul de prezervare a competenței mitrale, absența remodelării ventriculare avansate (90). Valoarea reconstrucției valvulare este subiect de dezbatere și controversă, deoarece Im recidivează din cauza remodelării progresive VS, care determină reapariția tenting-ului. La ora actuală, anulo- plastia restrictivă utilizată pentru restabilirea geometriei inelului valvular se așteaptă să își crească performanța prin adaptarea tipului de inel
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
prezervare a competenței mitrale, absența remodelării ventriculare avansate (90). Valoarea reconstrucției valvulare este subiect de dezbatere și controversă, deoarece Im recidivează din cauza remodelării progresive VS, care determină reapariția tenting-ului. La ora actuală, anulo- plastia restrictivă utilizată pentru restabilirea geometriei inelului valvular se așteaptă să își crească performanța prin adaptarea tipului de inel în funcție de etiologia Im funcționale (14) . Totuși rezultatele rămân suboptimale. Trialul POINT arată însă că reconstrucția valvulară asociată BAC a fost însoțită de ameliorarea clasei NYHA, a fracției de ejecție
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
reapariția tenting-ului. La ora actuală, anulo- plastia restrictivă utilizată pentru restabilirea geometriei inelului valvular se așteaptă să își crească performanța prin adaptarea tipului de inel în funcție de etiologia Im funcționale (14) . Totuși rezultatele rămân suboptimale. Trialul POINT arată însă că reconstrucția valvulară asociată BAC a fost însoțită de ameliorarea clasei NYHA, a fracției de ejecție și dimensiunilor VS, în paralel cu reducerea dimensiunii AS și a presiunii în artera pulmonară (91). Spre deosebire de Im degenerativă, în care chirurgia corectează Im, în etiologia ischemică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
indicele de sfericitate sistolic, volumul telesistolic, severitatea Im, aria de tenting > 2,5 cm2, distanța > 1 cm între punctul de coaptare a valvelor și planul inelului mitral, VS dilatat, jeturi regurgitante multiple (44). În ce privește evoluția comparativă după reconstrucție și protezare valvulară, datele sunt contradictorii. Magne și colaboratorii săi afirmă că tipul de procedură nu este predictor de mortalitate operatorie (92). O meta-analiză inițiată cu același scop indică superioritatea reparării valvulare în termeni de supraviețuire comparativ cu protezarea (93). Un studiu comparativ
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
jeturi regurgitante multiple (44). În ce privește evoluția comparativă după reconstrucție și protezare valvulară, datele sunt contradictorii. Magne și colaboratorii săi afirmă că tipul de procedură nu este predictor de mortalitate operatorie (92). O meta-analiză inițiată cu același scop indică superioritatea reparării valvulare în termeni de supraviețuire comparativ cu protezarea (93). Un studiu comparativ cu aceeași temă adresat vârstnicilor cu Im susține repararea valvulară și la pacien ii peste 75 de ani, fiind asociată cu o rată mai redusă de mortalitate (23,4
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
tipul de procedură nu este predictor de mortalitate operatorie (92). O meta-analiză inițiată cu același scop indică superioritatea reparării valvulare în termeni de supraviețuire comparativ cu protezarea (93). Un studiu comparativ cu aceeași temă adresat vârstnicilor cu Im susține repararea valvulară și la pacien ii peste 75 de ani, fiind asociată cu o rată mai redusă de mortalitate (23,4% versus 7,1%), AVC postoperator (12,5% versus 0%) și a duratei de spitalizare (94). Un grup special de vârstnici pentru
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
pe 322 de pacienți și conchide că repararea mitrală electivă poate fi executată cu risc scăzut de mortalitate operatorie (aproximativ 5% la 30 de zile) și evoluție bună pe termen lung dacă pacientul este bine selecționat. Repararea este superioară înlocuirii valvulare în Im degenerativă (95). Autorii menționează însă necesitatea combinării cu BAC în 50% dintre cazuri și cu repararea concomitentă tricuspidiană la o treime dintre pacienți. Este de remarcat însă dublarea procentului de mortalitate la 3 luni (13%), ceea ce confirmă fragilitatea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
statistica lui Seeburger și a colaboratorilor săi susține non-inferioritatea procedurii versus chirurgie invazivă, cu scăderea necesarului de transfuzii și a perioadei de spitalizare. De aceea, autorii recomandă procedura ca fiind de elecție la octogenari (97). Dacă opțiunea terapeutică este protezarea valvulară, la vârstnici este indicată proteza biologică la grupul peste 70 de ani, deoarece riscul de deteriorare structurală la 10 -20 de ani este de numai 10%. Sub această limită, alegerea va fi individualizată în funcție de comorbidități, de succesul estimat al tratamentului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
a ghidurilor, în baza studiului lui Rosenhek și al colaboratorilor săi (98). Astfel, studiile consacrate demonstrează o supraviețuire fără evenimente cardiace de 55% la 8 ani, la o cohortă de pacienți adulți (87,99). La ora actuală, ghidurile recomandă chirurgia valvulară în această situație ca indicație de clasă II. Ghidul european 2012 susține indicația (clasa IIb) la pacienți care au risc operator scăzut, sunt în ritm sinusal, au dimensiuni crescute ale AS (volum indexat > 60 ml/m 2) și presiune sistolică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]