8,805 matches
-
cu rezecții vasculare dintre care 186 de pacienți cu rezecții portale a avut o mortalitate perioperatorie de 2,7% și în 14 cazuri de rezecții vasculare arteriale și venoase combinate a înregistrat o mortalitate perioperatorie de 35,7% [117]. Invazia trunchiului celiac apare mai frecvent în tumorile corporeocaudale. Hirano și colab. a demonstrat fezabilitatea și siguranța pancreatectomiei distale cu rezecție concomitentă de trunchi celiac (DP-CAR) [118]. În acest studiu pe 23 cazuri mortalitatea a fost 0, iar morbiditatea 40%. Mult mai
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
cazuri de rezecții vasculare arteriale și venoase combinate a înregistrat o mortalitate perioperatorie de 35,7% [117]. Invazia trunchiului celiac apare mai frecvent în tumorile corporeocaudale. Hirano și colab. a demonstrat fezabilitatea și siguranța pancreatectomiei distale cu rezecție concomitentă de trunchi celiac (DP-CAR) [118]. În acest studiu pe 23 cazuri mortalitatea a fost 0, iar morbiditatea 40%. Mult mai interesant, supraviețuirea mediană a fost de 21 de luni ceea ce susține afirmațiile autorului. Datele din literatură au fost analizate de către Zhou și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
deși subțiați conțin toate cele trei straturi parietale: intima, media și adventicea (anevrism adevărat). Frecvent lumenul poate fi ocupat parțial de un tromb aderent la perete, sursă eventuală de material emboligen. Pot fi afectate de procesul anevrismal orificiile și chiar trunchiurile arterelor emergente din aortă. Anevrismele sacciforme sunt dilatații circumscrise interesând un anumit diametru, putând avea diverse dimensiuni. Pereții anevrismului sacciform sunt formați din straturile externe ale mediei, adventice și formațiuni periadventiciale (anevrisme false). Lumenul acestora poate fi sediul unui tromb
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
radiografice anteroposterioare, oblic laterale stângi și laterale ale aortei, iar substanța de contrast se injectează prin cateterul plasat imediat deasupra valvei aortice. Pentru informații privind marile vase se face o a doua injectare de substanță de contrast în regiunea emergenței trunchiului brahiocefalic. La pacienții cu suspiciune de ruptură traumatică a aortei descendente proximale trebuie obținute proiecții multiple pentru a se obține tangente la fiecare porțiune a circumferinței aortice. Se studiază în continuare aorta abdominală în proiecții anterioară și laterală cu vârful
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
dilatația aortei se termină distal aproximativ la nivelul emergenței arterei subclavii se poate realiza înlocuirea aortei ascendente cu o proteză tubulară al cărei capăt distal este bizotat, acesta anastomozâdu-se la porțiunea inferioară a crosei aortice, chiar de partea opusă emergenței trunchiurilor supra-aortice (înlocuire subtotală de crosă aortică). În luarea deciziei cu privire la procedeul care va fi folosit, dimensiunea normală a aortei e foarte importantă întrucât segmentele anevrismale trebuie îndepărtate și anastomozele practicate pe aorta de dimensiuni normale. Inserția unui graft tubular în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
conțin ostiile coronare cu ușurință în vecinătatea conductului valvulat, eliminând în principiu tensiunile de la nivelul liniilor de sutură. Dezavantajele tehnicii interpoziției sunt timpul mai mare necesar disecției ostiilor (mai ales pentru coronara stângă), cu risc de leziune sau ocluzie a trunchiului comun al coronarei stângi, a arterei circumflexe, a descendentei anterioare sau a primei perforante septale. Mai mult, în caz de disecție acută s-ar putea ca această tehnică să nu fie practicabilă. Cu toate că acest procedeu este mai pretențios, prezintă rezultate
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
descendentei anterioare sau a primei perforante septale. Mai mult, în caz de disecție acută s-ar putea ca această tehnică să nu fie practicabilă. Cu toate că acest procedeu este mai pretențios, prezintă rezultate tardive excelente, deși poate apare o stenoză de trunchi principal al coronarei stângi și calcificare la nivelul ostiului coronar stâng. Uneori ostiile coronare nu pot fi mobilizate suficient până la nivelul conductului valvulat. În această situație vascularizația uneia sau a ambelor ostii coronare este asigurată prin intermediul unei proteze vasculare. Revascularizarea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
minute, cu o medie de 165 minute, fără a stabili nici un fel de corelație între durata perfuziei cerebrale selective și incidența complicațiilor neurologice [72]. O metodă relativ simplă pentru realizarea perfuziei cerebrale selective anterograde care să evite canularea selectivă a trunchiului brahiocefalic, carotidei comune stângi și subclaviei stângi utilizează o proteză trifurcată prefabricată [70]. Astfel, după pornirea CEC pacientul este răcit la 10-150C. Într-o perioadă scurtă de oprire circulatorie în hipotermie profundă ramurile supraaortice sunt disecate și anastomozate la această
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
crosei aortice și lăsarea liberă a unui capăt al unei proteze tubulare în aorta descendentă toracică atunci când aorta descendentă este și ea modificată și urmează a fi supusă unui procedeu de înlocuire ulterior sau înlocuirea completă a crosei și reimplantarea trunchiurilor supraaortice prin intermediul unor proteze vasculare cu design variabil. Tehnica chirurgicală Ca prim timp se disecă și se aplică șnururi de hemostază pe artera axilară dreaptă. Toracele se deschide cu o incizie standard pe linia mediană (sternotomie mediană). Prelungirea cranială a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
mult înclinată, pentru a preîntâmpina acumularea de aer în vasele arcului (risc de embolie gazoasă). Se selectează în vederea inserției o proteză tubulară de Dacron compact de 25-30 mm în funcție de dimensiunile aortei. Aorta este ocluzionată prin clampare imediat proximal de emergența trunchiului brahiocefalic arterial. Se deschide aorta ascendentă și se administrează soluție cardioplegică prin ostiile coronare. Utilizăm de rutină hipotermia locală intrapericardică (gheață sterilă). Se poate utiliza și administrarea retrogradă a soluției cardioplegice în sinusul coronar. Atunci când în planul intervenției intră hipotermia
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
vena jugulară internă depășește 95% pacientul este pus în pozițe Trendelenburg, se oprește perfuzia sistemică și se deschide crosa aortică. Se excizează aorta ascendentă distală și arcul aortic proximal. Planul de secțiune al aortei începe la marginea dreaptă a originii trunchiului arterial brahiocefalic și merge până la circa 1 cm proximal de inserția ligamentului arterial și nervul laringeu recurent pe concavitatea crosei aortice. Se realizează anastomoza cu crosa aortică cu fir de Prolene 3.0, 4.0 sau 5.0 în sutură
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Urmează controlul hemostazei și închiderea pacientului. Înlocuirea completă a crosei aortice Este o operație mai complexă. Partea inițială a operației este similară cu cea din cazul înlocuirii hemicrosei. Diferența constă în aceea că este necesară rezecția completă a crosei, iar trunchiurile supraaortice trebuie reimplantate, direct sau prin intermediul unei proteze, în proteza care înlocuiește crosa aortică sau aorta ascendentă. După ce pacientul este răcit profund (a se vedea mai sus) se procedează la oprire circulatorie completă. Aorta se deschide de-a lungul arcului
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
este răcit profund (a se vedea mai sus) se procedează la oprire circulatorie completă. Aorta se deschide de-a lungul arcului la aproximativ 1 cm de originea marilor vase și se pune un fir de reper prin aortă proximal de trunchiul brahiocefalic. Distal incizia se face într-o poziție antero-laterală pentru a permite rezecția întregului segment dilatat al crosei aortice. Dacă se are în vedere implantarea „în pastilă” a trunchiurilor supraaortice în proteza înlocuitoare a crosei aortice se va trece mai
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
și se pune un fir de reper prin aortă proximal de trunchiul brahiocefalic. Distal incizia se face într-o poziție antero-laterală pentru a permite rezecția întregului segment dilatat al crosei aortice. Dacă se are în vedere implantarea „în pastilă” a trunchiurilor supraaortice în proteza înlocuitoare a crosei aortice se va trece mai întâi la realizarea anastomozei între proteză și aorta descendentă toracică. Pentru o obține o poziție bună, cu expunere facilă, pentru o sutură rapidă și sigură, proteza sintetică este introdusă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
o obține o poziție bună, cu expunere facilă, pentru o sutură rapidă și sigură, proteza sintetică este introdusă în aorta descendentă. După terminarea suturii acestei anastomoze se realizează inserția într-un orificiu croit lateral în proteză a pastilei cu originea trunchiurilor supra-aortice. Acest mod de realizare a reimplantării trunchiurilor supraaortice este adesea periculos, întrucât de cele mai multe ori aorta este modificată, cu leziuni aterosclerotice importante. În această situație riscul de embolie cerebrală este important, iar o anastomoză sigură și de bună calitate
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
pentru o sutură rapidă și sigură, proteza sintetică este introdusă în aorta descendentă. După terminarea suturii acestei anastomoze se realizează inserția într-un orificiu croit lateral în proteză a pastilei cu originea trunchiurilor supra-aortice. Acest mod de realizare a reimplantării trunchiurilor supraaortice este adesea periculos, întrucât de cele mai multe ori aorta este modificată, cu leziuni aterosclerotice importante. În această situație riscul de embolie cerebrală este important, iar o anastomoză sigură și de bună calitate dificil de obținut. Pe de altă parte, uneori
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
depășit prin utilizarea unor strategii speciale. In cazul în care crosa aortică nu este afectată sever de procesul aterosclerotic (în general la pacienți mai tineri, cu sindrom Marfan sau habitus Marfanoid, mai adesea în cazul disecței de aortă) pastila cu trunchiurile supraaortice este anastomozată termino-terminal la o proteză sintetică [79]. După terminarea acestei anastomoze proteza poate fi clampată și se poate administra perfuzia cerebrală selectivă anterogradă. În continuare se procedează la realizarea reconstrucței crosei aortice. După realizarea anastomozei dintre aorta descendentă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
și eliminarea aerului din aortă permite reluarea circulației porțiunii inferioare a corpului în cazul în care este canulată și artera femurală. Proteza care înlocuiește crosa aortică este anastomozată la proteza ce înlocuiește aorta ascendentă (termino-terminal). Proteza în care sunt implantate trunchiurile supraaortice este și ea implantată (termino-lateral în montajul aortic (de obicei în aorta ascendentă). Perfuzia întregului organism poate fi realizată în acest moment pe cale axilară dreaptă. Este de reținut că în mod special cazul în care substratul patologic este o
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aterosclerotic. În aceste situații manipularea crosei este periculoasă și incumbă un risc crescut de embolie sau sângerare. Una din aceste tehnici „no-touch” (în care crosa aortică este manipulată doar minimal) presupune realizarea unui montaj protetic trifurcat la care se anastomozează trunchiurile supraaortice (montajul este prezentat la tehnicile de administrare a perfuziei cerebrale selective anterograde) [80]. După montarea și pornirea circulației extracorporale anevrismul aortic este disecat fără a fi manipulat. Prelungirea cranială a inciziei mediane pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului stâng oferă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
tehnicile de administrare a perfuziei cerebrale selective anterograde) [80]. După montarea și pornirea circulației extracorporale anevrismul aortic este disecat fără a fi manipulat. Prelungirea cranială a inciziei mediane pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului stâng oferă un acces foarte bun la trunchiurile supraaortice care sunt disecate și izolate. Se apreciază dimensiunea acestora. Se croiește și se suturează un montaj protetic trifurcat alcătuit dintr-o proteză mai mare (de 14 sau 12 mm) și două proteze mai subțiri (de 10 sau, respectiv, de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
un montaj protetic trifurcat alcătuit dintr-o proteză mai mare (de 14 sau 12 mm) și două proteze mai subțiri (de 10 sau, respectiv, de 8 mm). Dimensiunea acestor proteze este astfel aleasă, încât ea să se potrivească cu dimensiunea trunchiurilor supraaortice. Montajul trifurcat se efectuează în timpul răcirii pacientului. Protezele mai subțiri sunt cusute secvențial în orificii laterale croite în proteza mai groasă cu fir de polipropilenă monofilament 3.0 sau 4.0. Pot fi utilizate proteze sintetice non-textile sau textile
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
face după oprirea circulatorie hipotermică. Este posibilă oprirea cordului înaintea opririi circulatorii în hipotermie profundă prin introducerea în perfuzatul circulației extracorporale a 60 mEq de clorură de potasiu. Creșterea potasiului sistemic produce eficient oprirea cordului în diastolă. După oprirea circulatorie, trunchiurile supraaortice sunt secționate la circa un centimetru deasupra originii în arcul aortic, în zone în care afectarea aterosclerotică să fie cât mai redusă. Se efectuează anastomozele între aceste vase și ramurile montajului protetic trifurcat. Se realizează purjarea de aer a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
mare a aortei la nivelul arterei subclavii, coasta a cincea poate fi secționată posterior. Aceasta este rareori necesar în cazul timpului doi al procedeului trompei de elefant. Rebordul costal se poate secționa, diafragmul fiind menajat în cazul reparațiilor de deasupra trunchiului celiac, dar în cazul anevrismelor care se extind dincolo de artera mezenterică superioară este de obicei necesară incizia diafragmului. Pentru aorta abdominală se poate folosi atât abordul extra cât și cel transperitoneal, întrucât se pare că nu sunt diferențe în ceea ce
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Carlens) și colabarea plămânului stâng pe durata intervenției. Reconstrucții ale aortei toracice descendente combinate cu reconstrucții ale arcului aortic Cele mai multe din aceste reconstrucții necesită oprire circulatorie în hipotermie profundă pentru repararea arcului aortic, cu toate că uneori arcul distal aortic, imediat după trunchiul brahiocefalic, poate fi reparat fără by-pass extracorporal [89]. Circulația extracorporală este montată pe cale femurală (canulare venoasă femurală cu o canulă venoasă lungă ce ajunge până în atriul drept și canularea arterei femurale comune stângi pentru perfuzie arterială). Uneori returul venos se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
by-pass extracorporal [89]. Circulația extracorporală este montată pe cale femurală (canulare venoasă femurală cu o canulă venoasă lungă ce ajunge până în atriul drept și canularea arterei femurale comune stângi pentru perfuzie arterială). Uneori returul venos se poate obține și prin canularea trunchiului arterei pulmonare sau chiar a urechiușii drepre. Poziția canulei venoase introduse prin vena femurală poate fi controlată prin ecografie transesofagiană (ETE). ETE e de asemenea folositoare pentru a controla perfuzia cerebrală și a calității aortei toracice în timpul intervenției. Linia arterială
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]