2,671 matches
-
și Zitti, în funcție de gradul de acoperire al pediculilor vasculari ai inimii de către seroasa pericardică, se pot distinge trei posibilități [3]:- vase fără mezou, libere în cavitatea pericardică, în care seroasa pericardică realizează un manșon în jurul lor: trunchiul arterei pulmonare, artera aortă;- vase cu mezou lat: vena cavă, rareori vena pulmonară superioară;- vase cu mezou lung: venele pulmonare inferioare. La nivelul pediculului arterial, linia de reflexie a pericardului manșonează aorta și trunchiul arterei pulmonare, realizând o teacă seroasă unică. Distribuția complexă, labirintică
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Daniel Paul Fudulu () [Corola-publishinghouse/Science/92101_a_92596]
-
care seroasa pericardică realizează un manșon în jurul lor: trunchiul arterei pulmonare, artera aortă;- vase cu mezou lat: vena cavă, rareori vena pulmonară superioară;- vase cu mezou lung: venele pulmonare inferioare. La nivelul pediculului arterial, linia de reflexie a pericardului manșonează aorta și trunchiul arterei pulmonare, realizând o teacă seroasă unică. Distribuția complexă, labirintică a seroasei pericardice realizează o compartimentare a cavității pericardice în sinusuri și recesuri, repere de mare importanță în chirurgia cardiacă și toracică. Sinusul oblic al pericardului (fundul de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Daniel Paul Fudulu () [Corola-publishinghouse/Science/92101_a_92596]
-
pericardului. La acest nivel se realizează ligatura intrapericardică a venelor pulmonare stângi. La nivelul pediculului arterial se află sinusul transvers al lui Theile, care se prezintă sub forma unui tunel cu două orificii. Este delimitat anterior de către peretele posterior al aortei și peretele posterior al trunchiului arterei pulmonare, inferior de unghiul dintre atrii și pediculul arterial iar superior de ramul drept al trunchiului arterei pulmonare [3, 6]. La acest nivel se realizează manevra Sauer-bruch (1907) folosită pentru oprirea întoarcerii sângelui către
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Daniel Paul Fudulu () [Corola-publishinghouse/Science/92101_a_92596]
-
și II sunt folosite pentru a stabiliza cordul [11]. Dintre cele două orificii ale tunelului, cel drept este reprezentat de recesul interaorticocav [3, 6], de mare importanță chirurgicală. Recesul este delimtat la dreapta de vena cavă superioară iar la stânga de aorta ascendentă. Peretele posterior este reprezentat de lama parietală a seroasei pericardice, ce acoperă la acest nivel traiectul orizontal al arterei pulmonare drepte, situată deci extrapericardic. Aici este ultimul loc unde se mai poate realiza ligatura arterei pulmonare drepte. Orificiul stâng
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Adrian Ciuche, Teodor Horvat, Daniel Paul Fudulu () [Corola-publishinghouse/Science/92101_a_92596]
-
fungice; - parazitare. 2. În cadrul bolilor sistemice autoimune; - lupusul eritematos sistemic; - poliartrita reumatoidă; - spondilita anchilopoetică; - dermatomiozită; - periarterita nodoasă. 3. Tip 2 (proces autoimun); - reumatismul articular acut; - sindromul postpericardectomie; - post infarct miocardic acut. 4. Pericarditele în bolile organelor vecine; - miocardite; - anevrism de aortă; - infarctul pulmonar; - pneumonia; - bolile esofagului. 5. Pericarditele din tulburările metabolice; - insuficiența renală (uremia); - mixedemul; - boala Addison; - diabet; - pericarditele cu colesterol. 6. Sarcina; 7. Pericardita posttraumatică; - plăgi toracice penetrante; - plăgi toracice nepenetrante; - iradiere mediastinală. 8. Pericardita neoplazică; - tumori primare; - tumori secundare
Tratat de chirurgie vol. VII by VIOREL GOLEANU, MATEI POPA-CHERECHEANU, OVIDIU LAZĂR, IONEL DROC () [Corola-publishinghouse/Science/92088_a_92583]
-
studii arată că unii pacienți cu pericardită acută au nivelul crescut al creatinkinazei totale și MB și a troponinei I. Aceasta sugerează existența unui proces miocarditic silențios [1]. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL Se face în principal cu infarctul miocardic acut, disecția de aortă, embolia pulmonară, pleurezie, pneumotorax, ulcerul gastro-duodenal, pancreatita acută, colecistita acută, pneumonia, nevralgia intercostală. FORME ETIOLOGICE ALE PERICARDIEI LICHIDIENE Principalele cauze sunt reprezentate de: forma idiopatică, virală, uremică, neoplazică, reumatismală, purulentă. IDIOPATICĂ Este de obicei virală, fiind forma cea mai frecventă
Tratat de chirurgie vol. VII by VIOREL GOLEANU, MATEI POPA-CHERECHEANU, OVIDIU LAZĂR, IONEL DROC () [Corola-publishinghouse/Science/92088_a_92583]
-
acută. Lichidul pericardic este un exudat de obicei fibros sau hemoragic. Frecvența 6-10% din pacienții cu insuficiență renală înainte de începerea hemodializei. Frecvent are caracter hemoragic. HEMOPERICARDUL Poate avea cauză traumatică sau reprezentată de infarct miocardic acut cu ruptura cordului, disecția aortei, după operații de chirurgie cardiacă sau pulmonară, implantarea de cateter pentru pace-maker permanent, puncționarea accidentală a cordului sau a unui vas coronarian după puncția pericardică, tratament anticoagulant incorect condus. EVOLUȚIA PERICARDITEI ACUTE Există anumiți factori care influențează modul de evoluție
Tratat de chirurgie vol. VII by VIOREL GOLEANU, MATEI POPA-CHERECHEANU, OVIDIU LAZĂR, IONEL DROC () [Corola-publishinghouse/Science/92088_a_92583]
-
150 mm H2O, - creșterea rapidă a opacității cardiace la radiografia cord-pulmon, - la examenul ecocardiografic prezența unei mari cantități de lichid pericardic. PERICARDOCENTEZA Este indicată când se apreciază pe imaginea ecografică în diastolă că sunt >200 ml lichid pericardic. Disecția de aortă reprezintă principala contraindicație de efectuare a pericardocentezei, iar contraindicații relative sunt reprezentate de coagulopatii, tratament anticoagulant, trombocitopenia <50 000/m3, cantitate mică de lichid localizată posterior. Nu trebuie drenat mai mult de 1 litru de lichid pericardic odată, pentru a
Tratat de chirurgie vol. VII by VIOREL GOLEANU, MATEI POPA-CHERECHEANU, OVIDIU LAZĂR, IONEL DROC () [Corola-publishinghouse/Science/92088_a_92583]
-
continuitate ale miocardului sau a vaselor coronare. Vor fi eliberate orificiile de vărsare a venelor cave. Se va evita lezarea nervilor frenici [14]. Cazurile foarte dificile tehnic pot fi rezolvate în siguranță sub circulație extracorporeală (acceptând inconvenientul heparinării pacientului). Eliberarea aortei și a arterei pulmonare (care sunt de obicei mai puțin aderente de pericard), inițiază eliberarea prin disecție, urmând fața anterioară a ventriculului stâng, ventriculului drept, apexul, fața diafragmatică a ventriculului drept, atriile, vena cavă inferioară și superioară și la sfârșit
Tratat de chirurgie vol. VII by VIOREL GOLEANU, MATEI POPA-CHERECHEANU, OVIDIU LAZĂR, IONEL DROC () [Corola-publishinghouse/Science/92088_a_92583]
-
risc dependenți de pacient, angina instabilă s-a dovedit a fi un factor de risc cu influență moderată asupra supraviețuirii după BAC atât timp cât se asigură o protecție adecvată a miocardului în perioada premergătoare instituirii by-pass-ului cardiopulmonar și pe durata clampării aortei. În condițiile în care echilibrul balanței aport/necesar de oxigen la nivelul miocardului este extrem de fragil, fapt manifestat clinic prin prezența anginei instabile, orice perturbare se poate solda cu instalarea infarctului acut de miocard perioperator care de multe ori își
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
coborî la 5% (41). Când șocul cardiogen persistă până la operație sau până la stabilirea prin puncție percutană a by-pass-ului cardiopulmonar, mortalitatea este mare și datele din literatură lipsesc. Cu toate acestea, folosirea metodelor moderne de protecție miocardică intraoperatorie pe durata clampării aortei și terapia postoperatorie adecvată incluzând sistemele de asistare mecanică a ventriculului stâng pot asigura supraviețuirea postoperatorie precoce a cel puțin 50% din pacienți (42). Supraviețuirea la distanță depinde de prevalența celorlalți factori de risc. Afecțiuni asociate Diabetul zaharat insulino-dependent Diabetul
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
circulației coronariene native, cât și la nivelul grefoanelor. Această progresiune a leziunilor aterosclerotice cu reinstalarea condițiilor ce determină apariția anginei pectorale poate fi sugerată de vârstă, sex, distribuția leziunilor coronariene, elemente de agresivitate a procesului aterosclerotic (boală vasculară periferică, ateroscleroza aortei ascendente, leziuni coronariene distale), afecțiuni asociate precum diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, dislipidemia. Factori de risc pentru IMA (nonperioperator) după BAC Factorii de risc dependenți de pacient pentru apariția infarctului miocardic (nonperioperator) după operația de by-pass aortocoronarian nu diferă de principalii
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
inadecvată stă la baza sindromului de debit cardiac scăzut al cărui substrat este adesea infarctul miocardic perioperator, iar în cazurile mai puțin severe, stunning-ul miocardic. Protecția miocardică în operația de by-pass aortocoronarian nu trebuie axată însă numai pe durata clampării aortei, ci în egală măsură și în perioada premergătoare instituirii by-pass-ului cardiopulmonar, precum și după desprinderea de circulația extracorporeală. Protecția miocardică în timpul clampării aortei Strategiile de protecție miocardică pe durata clampării aortei au evoluat de la oprirea ischemică a cordului în hipotermie (61
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
severe, stunning-ul miocardic. Protecția miocardică în operația de by-pass aortocoronarian nu trebuie axată însă numai pe durata clampării aortei, ci în egală măsură și în perioada premergătoare instituirii by-pass-ului cardiopulmonar, precum și după desprinderea de circulația extracorporeală. Protecția miocardică în timpul clampării aortei Strategiile de protecție miocardică pe durata clampării aortei au evoluat de la oprirea ischemică a cordului în hipotermie (61) până la recent utilizata cardioplegie sanguină continuă caldă (62), trecând printr-o serie de metode și tehnici aparent diametral opuse: oprire ischemică fibrilație
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
by-pass aortocoronarian nu trebuie axată însă numai pe durata clampării aortei, ci în egală măsură și în perioada premergătoare instituirii by-pass-ului cardiopulmonar, precum și după desprinderea de circulația extracorporeală. Protecția miocardică în timpul clampării aortei Strategiile de protecție miocardică pe durata clampării aortei au evoluat de la oprirea ischemică a cordului în hipotermie (61) până la recent utilizata cardioplegie sanguină continuă caldă (62), trecând printr-o serie de metode și tehnici aparent diametral opuse: oprire ischemică fibrilație ventriculară, cardioplegie cristaloidă cardioplegie sanguină, administrare anterogradă administrare
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
ventriculară, cardioplegie cristaloidă cardioplegie sanguină, administrare anterogradă administrare retrogradă, cardioplegie caldă cardioplegie rece, administrare continuă administrare intermitentă. Deși fibrilația ventriculară în hipotermie profundă este o măsură relativ bună de protecție miocardică și indicată în special în cazul în care clamparea aortei nu se poate realiza în condiții de siguranță (ateromatoza severă a aortei ascendente), în prezent, în cele mai multe centre sunt utilizate diferite soluții cardioplegice într-o multitudine de metode și tehnici de administrare. Fibrilația ventriculară în special în normotermie trebuie evitată
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
rece, administrare continuă administrare intermitentă. Deși fibrilația ventriculară în hipotermie profundă este o măsură relativ bună de protecție miocardică și indicată în special în cazul în care clamparea aortei nu se poate realiza în condiții de siguranță (ateromatoza severă a aortei ascendente), în prezent, în cele mai multe centre sunt utilizate diferite soluții cardioplegice într-o multitudine de metode și tehnici de administrare. Fibrilația ventriculară în special în normotermie trebuie evitată deoarece reprezintă situația cea mai frecventă ce duce la leziuni ischemice prin
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
și tehnici de administrare. Fibrilația ventriculară în special în normotermie trebuie evitată deoarece reprezintă situația cea mai frecventă ce duce la leziuni ischemice prin compresia vaselor subendocardice mai ales când se asociază cu distensia ventriculului stâng (63). Pe durata clampării aortei, în condițiile întreruperii irigării cu sânge a miocardului, ischemia instalată acut transformă celula miocardică într-o celulă în șoc operator, fapt demonstrat atât prin studii experimentale, cât și prin biopsii miocardice intraoperatorii. Cardioplegia În 1955 Melrose (64) folosește pentru prima
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
șoc operator, fapt demonstrat atât prin studii experimentale, cât și prin biopsii miocardice intraoperatorii. Cardioplegia În 1955 Melrose (64) folosește pentru prima dată în practica clinică sânge hiperpotasemic pentru a induce oprirea controlată în diastolă a cordului pe durata clampării aortei în vederea reducerii necesarului metabolic al miocardului, îmbunătățirea vizibilității în câmpul operator și facilitarea intervenției chirurgicale. La scurt timp însă, autorul abandonează această soluție cardioplegică din cauza leziunilor cardiace induse. Abia după 20 de ani, Tyers (65) a arătat că adevărata problemă
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
fiind redeschis, studiile ulterioare ale lui Bretschneider (66) și Hearse (67) în Europa și ale lui Gay și Ebert (68) în Statele Unite ale Americii au reprezentat începutul folosirii pe scară largă a soluțiilor cardioplegice pentru protecția miocardică pe durata clampării aortei. Principiul care stă la baza folosirii oricărei tehnici cardioplegice este reprezentat de optimizarea raportului între aport și necesar metabolic la nivelul miocardului pe durata clampării aortei, perioadă de timp în care perfuzia coronariană normală este absentă. Acest lucru implică atât
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
începutul folosirii pe scară largă a soluțiilor cardioplegice pentru protecția miocardică pe durata clampării aortei. Principiul care stă la baza folosirii oricărei tehnici cardioplegice este reprezentat de optimizarea raportului între aport și necesar metabolic la nivelul miocardului pe durata clampării aortei, perioadă de timp în care perfuzia coronariană normală este absentă. Acest lucru implică atât reducerea utilizării depozitelor de fosfat macroergic, cât și creșterea aportului de oxigen și de substrat metabolic. Prin introducerea soluțiilor cardioplegice hiperpotasemice reci, s-a realizat oprirea
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
de către fluxul colateral noncoronarian. Tipuri de soluții cardioplegice Din punct de vedere al compoziției, soluțiile cardioplegice pot fi cristaloide sau cu sânge, ele conținând diferiți aditivi pe seama cărora sunt îndeplinite principiile ce stau la baza protecției miocardice pe durata clampării aortei: oprire imediată (potasiu, magneziu, procaină), substrat energetic (glucoză, oxigen, glutamat, aspartat), pH adecvat (THAM, bicarbonat, fosfat), evitarea edemului celular (osmolaritate adecvată), stabilizarea membranelor (calciu, sodiu, antagoniști de calciu, captatori de radicali liberi de oxigen). Există fără îndoială o serie de
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
crescută de transport a oxigenului, limitarea hemodiluției, asigurarea presiunii oncotice, capacitate de tamponare superioară a valențelor acide, efecte reologice la nivelul microcirculației, captarea radicalilor liberi de oxigen. De asemenea, cardioplegia sanguină favorizează metabolismul aerob la nivelul miocardului pe durata clampării aortei, reduce producția de acid lactic, conservă depozitele de fosfat macroergic (70). Există studii care au arătat superioritatea cardioplegiei sanguine în ceea ce privește reducerea incidenței infarctului miocardic perioperator, a sindromului de debit cardiac scăzut și a mortalității (71). La acestea se mai poate
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
nivelul celulei miocardice. În consecință, administrarea cardioplegiei de inducție sanguine, calde, îmbogățită cu aspartat și glutamat favorizează recuperarea metabolică în cazul miocardului cu rezerve energetice depletizate. Pe de altă parte, administrarea de cardioplegie sanguină caldă (hot shot) imediat înainte de declamparea aortei are drept urmare prelungirea perioadei de inactivitate electromecanică, îmbunătățește metabolismul aerob și crește complianța ventriculului stâng (75). Rezervele miocardice de ATP și glicogen sunt semnificativ mai mari la pacienții care au primit hot shot. Pe durata absenței induse a activității electromecanice
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
reperfuziei calde controlate au scăzut în mod semnificativ frecvența și severitatea leziunilor miocardice cauzate de reperfuzie, precum și incidența tulburărilor de ritm și de conducere. Leziunile de reperfuzie sunt urmarea unui metabolism oxidativ anormal la nivelul miocardului. Reperfuzia ce urmează declampării aortei după o perioadă de ischemie miocardică poate produce radicali liberi de oxigen cu potențial citotoxic care oxidează fosfolipidele din sarcolemă ducând la lezarea integrității membranei celulare. Consecutiv, se constată o activitate crescută a superoxid-dismutazei, glutation peroxidazei și catalazei, enzime ce
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]