8,924 matches
-
Urticarie cronică spontană aflat în tratament cu agent biologic DATE GENERALE Pacient: Nume .......................... Prenume ....................... Data nașterii (zi/lună/an): ..../..../...... CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Adresă corespondență/telefon: .............. ............................................ Pacientul a semnat declarația de consimțământ DA [ ] NU [ ] Anexați un exemplar DA [ ] NU [ ] Nume medic de familie + adresă corespondență: ............. ........................................................... Medic curant alergolog/dermatolog: Nume ................. Prenume ................... Unitatea sanitară ................................ Adresa de corespondență .......................... Telefon: .............. Fax ............... E-mail .............. Parafa: ............... Semnătura: ................. I. DIAGNOSTIC ȘI ISTORIC UCS (se va completa doar la vizita de evaluare pre-tratament) Diagnostic cert de UCS: anul ...... luna .... Data debutului: anul ...... luna .... ... II. TERAPII
ORDIN nr. 1.206/233/2022 () [Corola-llms4eu/Law/254347]
-
vor anexa formularele semnate de pacient ȘI SEMNATE ȘI PARAFATE DE MEDICUL ALERGOLOG/DERMATOLOG CURANT ... V. EVALUARE PARACLINICĂ: Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant alergolog/dermatolog. Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemogramă: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr limfocite Număr
ORDIN nr. 1.206/233/2022 () [Corola-llms4eu/Law/254347]
-
sunt solicitate. Datele se introduc obligatoriu în Registrul Național de Urticarie. Este obligatorie introducerea în Registrul Național de Urticarie și a pacienților care au terapie convențională sistemică din momentul inițierii acesteia sau din momentul preluării pacientului de către medicul alergolog/dermatolog curant (cu menționarea la rubrica de observații din Registru a documentelor justificative-nr. de înregistrare consultație, rețeta etc) pentru a avea dovada eligibilității acestuia. Completarea fișei se face la inițierea terapiei, la șase luni de la inițierea terapiei biologice, la monitorizarea
ORDIN nr. 1.206/233/2022 () [Corola-llms4eu/Law/254347]
-
Registru a documentelor justificative-nr. de înregistrare consultație, rețeta etc) pentru a avea dovada eligibilității acestuia. Completarea fișei se face la inițierea terapiei, la șase luni de la inițierea terapiei biologice, la monitorizarea postterapie sau ori de câte ori medical curant consideră necesar. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fișe ambulator, rezultate analize medicale etc) la medicul curant pentru eventuale solicitări ale forurilor abilitate. Anexa Nr. 4 Declarație de consimțământ pacient adult DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT Subsemnatul/Subsemnata
ORDIN nr. 1.206/233/2022 () [Corola-llms4eu/Law/254347]
-
inițierea terapiei, la șase luni de la inițierea terapiei biologice, la monitorizarea postterapie sau ori de câte ori medical curant consideră necesar. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fișe ambulator, rezultate analize medicale etc) la medicul curant pentru eventuale solicitări ale forurilor abilitate. Anexa Nr. 4 Declarație de consimțământ pacient adult DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT Subsemnatul/Subsemnata ..................... menționez că mi-a fost explicat pe înțelesul meu diagnosticul, planul de tratament și mi s-au comunicat informații cu privire
ORDIN nr. 1.206/233/2022 () [Corola-llms4eu/Law/254347]
-
cât și la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienților. [ ](pentru paciente) Declar pe proprie răspundere că la momentul inițierii terapiei nu sunt însărcinată și nu alăptez și mă oblig ca în cazul în care rămân însărcinată să anunț medicul curant alergolog/dermato-venerolog. Am înțeles informațiile prezentate și declar în deplină cunoștință de cauză că mi le însușesc în totalitate, așa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. ........................... Pacient: (completați cu MAJUSCULE) Medic: (completați cu majuscule) NUME ................................. NUME ............................... PRENUME ......................... PRENUME ....................... Semnătura
ORDIN nr. 1.206/233/2022 () [Corola-llms4eu/Law/254347]
-
importanței, efectelor și consecințelor administrării acestei terapii cu produse biologice. Ne declarăm de acord cu instituirea acestui tratament precum și a tuturor examenelor clinice și de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente. Ne declarăm de acord să urmeze instrucțiunile medicului curant, să răspundem la întrebări și să semnalăm în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei. Am luat la cunoștință că, pe parcursul acestui proces, va fi asigurată confidențialitatea deplină asupra datelor personale și medicale inclusive a celor trecute
ORDIN nr. 1.206/233/2022 () [Corola-llms4eu/Law/254347]
-
la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienților. [ ](pentru paciente) Declarăm pe proprie răspundere că la momentul inițierii terapiei pacienta nu este însărcinată și nu alăptează și ne obligăm ca în cazul în care rămâne însărcinată să fie anunțat medicul curant alergolog/dermato-venerolog. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: ................................................ Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului ................................................ Data Semnătura părinților sau aparținătorilor legali .................................................. .................................................. Semnătura și parafa medicului Semnătura pacientului (copil peste vârsta de 14 ani) (facultativ) .................................................. ...
ORDIN nr. 1.206/233/2022 () [Corola-llms4eu/Law/254347]
-
continuare a tratamentului. Notă: Tratamentul cu Osimertinib se continuă conform indicaţiei, atât timp cât există beneficii clinice şi nu apar toxicităţi care să ducă la discontinuare. Subsemnatul, dr.............................................................,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
sau permanentă a tratamentului în cazul apariţiei unor toxicităţi severe (grad 3) sau ameninţătoare de viaţă (grad 4): Sindromul de eliberare de cytokine Sindromul de liză tumorală Toxicitate neurologică Creşterea valorilor enzimelor hepatice Alte toxicităţi relevante clinic (la aprecierea medicului curant) 2. Dacă toxicitatea durează mai mult de l4 zile, pentru a rezolva se întrerupe definitiv tratamentul cu blinatumomab (excepţie cazurile descrise în tabelul din protocolul terapeutic). Notă: Gradul 3 este sever, iar gradul 4 pune în pericol viaţa pacientului, conform
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
Notă: Gradul 3 este sever, iar gradul 4 pune în pericol viaţa pacientului, conform criteriilor comune de terminologie NCI pentru evenimente adverse (CTCAE) versiunea 4.0. Subsemnatul, dr............................................................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
dacă nu se obţine remiterea cu tratament de susţinere în cazul toxicităţilor non hematologice de grad 3 sau 4 Sarcină Decizia medicului Decizia pacientului Deces Subsemnatul, dr. ,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
care au necesitat supresie imunitară terapeutică; infecţie activă cu HIV; hepatită activă cu virus B sau C. KKKKKKKKKKKKK *) După o evaluare atentă a riscului potenţial asociat cu aceste condiţii, tratamentul cu Avelumab poate fi utilizat la aceşti pacienţi, dacă medicul curant consideră că beneficiile depăşesc riscurile potenţiale (observaţie similară cu cea prevăzută în cazul protocoalelor altor 2 DCI uri: nivolumab şi pembrolizumab). CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Hipersensibilitate la substanţă activă sau la oricare dintre excipienţi Insuficienţă renală severă Insuficienţă hepatică
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
tratamentului Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Progresia radiologică asociată cu deteriorare clinică Toxicitate intolerabilă Decizia medicului Decizia pacientului. Subsemnatul, dr.............................................................,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
protocolul terapeutic). CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Deciziile privind întreruperea/reluarea dozei sunt la latitudinea medicului, conform versiunii actuale a rezumatului caracteristicilor produsului (RCP), vezi protocolul terapeutic. Subsemnatul, dr.............................................................,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
paraclinice observate. Ulterior, va fi evaluat raportul între beneficiile expectate şi riscurile posibile ale reluării tratamentului şi se vor lua decizii conforme cu acest raport risc/beneficiu. Subsemnatul, dr.............................................................,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
unui scor absolut UAS7 = O şi DLQI de O 2. Reacţiile adverse se monitorizează pe toata perioada administrării şi se raportează conform protocoalelor de farmacovigilenţă în vigoare. Se recomandă consult de specialitate, după caz, şi continuarea terapiei, conform deciziei medicului curant, în următoarele cazuri: Afecţiuni hepatice sau renale Boli autoimune asociate Sarcina şi alăptarea. CRITERII DE OPRIRE A TRATAMENTULUI În cazul hipersensibilităţii demonstrate la omalizumab sau Apariţia unei reacţii adverse severe din cauza tratamentului. Subsemnatul, dr. ,răspund de realitatea şi exactitatea
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
autoimune asociate Sarcina şi alăptarea. CRITERII DE OPRIRE A TRATAMENTULUI În cazul hipersensibilităţii demonstrate la omalizumab sau Apariţia unei reacţii adverse severe din cauza tratamentului. Subsemnatul, dr. ,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
ajustarea schemei de administrare dar în insuficiența renală severă (RFGe < 30ml/min si 1,73m 2 ) nu este necesară modificarea dozei inițiale dar necesită prudență la creșterea dozelor. Oprirea tratamentului cu selexipag Decizia pacientului de oprire a tratamentului cu selexipag Decizia medicului curant de oprire a tratamentului cu selexipag în cazul intoleranței sau a complianței foarte scăzute Nu se recomandă oprirea bruscă a tratamentului; acesta va putea fi oprit treptat, eventual concomitent cu înlocuirea cu o alta medicație vasodilatatorie Contraindicații Insuficiența hepatică severă
ANEXĂ din 31 mai 2022 () [Corola-llms4eu/Law/255897]
-
anumit pacient trebuie luată de către medicul expert în tratamentul AEE, care trebuie să se asigure că este oferit instructajul adecvat, şi să verifice la intervale regulate, modul de administrare al tratamentului. Pentru a avea sub control trasabilitatea medicamentului, medicul curant va nota in fisa pacientului numarul lotului dupa fiecare administrare; daca administrarea se face la domiciliu, pacientul se va prezenta cu flaconul/flacoanele administrat/e la urmatorea reteta. Doze: Doza inițială recomandată este de 300mg lanadelumab la interval de 2 săptămâni. La
ANEXĂ din 31 mai 2022 () [Corola-llms4eu/Law/255897]
-
UNUL DINTRE pacienți simptomatici care au fost inițiați pe tratamentul cu risdiplam în cadrul unor programe de acces precoce la tratament sau programe de tratament de ultima instanta. pacienți care au beneficiat de alte tratamente pentru AMS, pe care medicul curant a decis sa le întrerupă din motive medicale, documentate (de ex.: răspuns terapeutic nesatisfacator, reactii adverse, condiții anatomice dificile). Pacienții care îndeplinesc criteriile de initiere a tratamentului cu risdiplam cu întreruperea celui cu nusinersen, din motive medicale, vor introduce tratamentul
ANEXĂ din 31 mai 2022 () [Corola-llms4eu/Law/255897]
-
2 ani 0,20 mg/kg Vârsta ≥ 2 ani (< 20 kg) 0,25 mg/kg Vârsta ≥ 2 ani (≥ 20 kg) 5 mg Mod de administrare Administrare orală. Înainte de eliberarea din circuitul medical, risdiplam trebuie reconstituit de către un farmacist. Este recomandat ca medicul curant sau farmacistul să discute cu pacientul sau cu persoana care îl îngrijeşte despre modul în care se pregăteşte doza zilnică prescrisă, înainte de administrarea primei doze. Risdiplam se administrează pe cale orală, o dată pe zi, după masă, la aproximativ
ANEXĂ din 31 mai 2022 () [Corola-llms4eu/Law/255897]
-
va realiza în Centrele acreditate pentru acest program, pentru ca pacienții / părinții (în cazul sugarilor și al copiilor) să poată fi instruiți și supravegheați / susținuți în cursul primelor administrări de risdiplam. Dosarul pacientului este realizat și păstrat de fiecare medic curant în cadrul instituției, recomandarea pentru iniţierea tratamentului cu risdiplam se face după evaluarea pacientului, confirmarea diagnosticului și evaluarea eligibilitatii. Eliberarea medicamentului se face prin intermediul farmaciilor cu regim de circuit închis, la inițierea tratamentului și a celor cu circuit deschis
ANEXĂ din 31 mai 2022 () [Corola-llms4eu/Law/255897]
-
la inițierea tratamentului și a celor cu circuit deschis, pentru continuarea tratamentului, pe bază de prescripţie medicală electronică eliberată lunar de către medicii din specialitatile neurologie pediatrica, pediatrie sau neurologie (pentru pacienţii cu vârsta mai mare de 18 ani). Medicul curant are obligaţia să discute cu pacientul sau cu părintele sau tutorele legal al pacientului pediatric evoluția bolii, prognosticul şi riscurile de complicaţii şi necesitatea administrării corecte a tratamentului. Medicul curant care întocmeşte dosarul poartă întreaga răspundere pentru corectitudinea informaţiilor medicale
ANEXĂ din 31 mai 2022 () [Corola-llms4eu/Law/255897]
-
pentru pacienţii cu vârsta mai mare de 18 ani). Medicul curant are obligaţia să discute cu pacientul sau cu părintele sau tutorele legal al pacientului pediatric evoluția bolii, prognosticul şi riscurile de complicaţii şi necesitatea administrării corecte a tratamentului. Medicul curant care întocmeşte dosarul poartă întreaga răspundere pentru corectitudinea informaţiilor medicale incluse şi documentele sursă ale pacientului, punându-le la dispoziţia Comisiilor de control ale Caselor de Asigurări de Sănătate. Medicul curant va asigura permanent caracterul confidenţial al informaţiei despre pacient
ANEXĂ din 31 mai 2022 () [Corola-llms4eu/Law/255897]