1,389 matches
-
considerate în funcție de doza maximă tolerată (DMT) de organele la risc. La pacienții tratați cu radioterapie cu modulare de intensitate (IMRT), doza /fr poate fi de 2 Gy/fr pentru tumora primară și 1,8Gy/fr pentru iradierea electivă a ariilor ganglionare. DOZIMETRIE, HISTOGRAMĂ DOZĂ-VOLUM (DVH) Pe reconstrucția 3D computer-tomografică a pacientului virtual se stabilește geometria câmpului de iradiere, numărul și orientarea fasciculelor, accesoriile utilizate, poziția colimatorului multilamelar (MLC) pentru fiecare câmp în radioterapia conformațională, respectiv fluența iradierii în IMRT. Sistemul de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
5 ani între 30-35% [7,22-25]; această diferență nu a prezentat vreo tendință de modificare în ultimul deceniu. Aceste date pesimiste sunt explicate în parte prin stadiul avansat de extensie tumorală locoregională în momentul diagnosticului, eventual cu metastaze intrahepatice și ganglionare [1,26]. Deși raportările din literatură arată creșterea numărului tratamentelor chirurgicale ale CCI [1] și faptul că rezecția îmbunătățește semnificativ supraviețuirea - 44 luni versus 8 luni (p < 0,01) [7,27], s-a înregistrat o reticență în recomandarea intervenției chirurgicale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
rezecție; în cazul rezultatului pozitiv rezecția trebuie extinsă cu rezecție biliară extrahepatică. Tumorile PI (15-35% din CCI) [7] infiltrează țesutul conjunctiv al tecii Glisson prin vasele limfatice, au o incidență scăzută a diseminării în sistemul portal, și prezintă frecvent metastazare ganglionară ca și invazie perineurală și vasculară. Strategia chirurgicală este similară MF la care se adaugă limfadenectomia. Tipul IG (8-29% din CCI) [7] prezintă extensie intraluminală de-a lungul căilor biliare provocând obstrucția acestora, aceasta fiind și explicația pentru care este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
preoperator [33,66] și colangioscopie cu biopsie (aceasta putând fi obținută și pe cale endoscopică) pentru a aprecia extensia tumorală în ductul biliar intrahepatic. Există și forme tumorale mixte (MF+PI) caracterizate printr-o agresivitate biologică deosebită, cu infiltrare vasculară și ganglionară în 80% din cazuri, metastaze intrahepatice în 46%, făcând dificilă obținerea rezecției R0. Prognosticul este deosebit de rezervat - supraviețuire la 5 ani de 0-7% [33,34,67,68]. Trebuie precizat că aceste forme agresive - PI avansate sau mixte (MF + PI) nu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
posibilă din cauza rezervei funcționale hepatice limitate [5,72]. De asemenea, strategia chirurgicală trebuie să fie dimensionată ținând cont de subtipul tumoral, de prezența leziunilor multifocale (fie noduli sateliți fie metastaze la distanță) și de eventuale invazii vasculare, biliare, seroase sau ganglionare [33]. Unele studii recomandă rezecția căilor biliare extrahepatice pentru tipurile MF ale CCI pe baza faptului că majoritatea acestora prezintă invazie biliară [5, 57,63,73]. Totuși chiar și rezecțiile chirurgicale agresive nu reușesc să producă rezultate satisfăcătoare, cu o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
32]. De exemplu, rezecția poate fi rezonabilă pentru un pacient cu o tumoră index mare în prezența unor leziuni satelite în același lob/segment hepatic în condiții de risc chirurgical scăzut și în absența altor factori de prognostic negativ (metastaze ganglionare); în schimb în cazul pacienților cu boală multifocală adevărată sau cu metastaze intrahepatice cu leziuni bilobare sau metastaze ganglionare, prima opțiune ar fi probabil nonchirurgicală - terapie sistemică și/sau locoregională neputându-se obține o rezecție R0 [5, 8,25,32
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
satelite în același lob/segment hepatic în condiții de risc chirurgical scăzut și în absența altor factori de prognostic negativ (metastaze ganglionare); în schimb în cazul pacienților cu boală multifocală adevărată sau cu metastaze intrahepatice cu leziuni bilobare sau metastaze ganglionare, prima opțiune ar fi probabil nonchirurgicală - terapie sistemică și/sau locoregională neputându-se obține o rezecție R0 [5, 8,25,32,33, 35,41,44,71]. INVAZIA VASCULARĂ Invazia vasculară este prezentă în 27-85% din cazuri și este recunoscută ca
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
Nathan [4,30] a demonstrat că dimensiunea tumorii nu se corelează cu supraviețuirea; cu alte cuvinte mărimea tumorii nu reprezintă un factor prognostic care limitează indicația chirurgicală, iar rezecția se impune în condiții de radicalitate și siguranță [4,33]. METASTAZELE GANGLIONARE / LIMFADENECTOMIA Rolul limfadenectomiei radicale pentru CCI nu a fost precis definit [33,78,80]. Chiar și incidența metastazelor ganglionare în CCI a fost raportată neomogen - unii 43-62% [33, 34, 37, 44,57,63,71], iar alții 18-40% [5, 8,40
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
reprezintă un factor prognostic care limitează indicația chirurgicală, iar rezecția se impune în condiții de radicalitate și siguranță [4,33]. METASTAZELE GANGLIONARE / LIMFADENECTOMIA Rolul limfadenectomiei radicale pentru CCI nu a fost precis definit [33,78,80]. Chiar și incidența metastazelor ganglionare în CCI a fost raportată neomogen - unii 43-62% [33, 34, 37, 44,57,63,71], iar alții 18-40% [5, 8,40, 44]. Mai multe studii au arătat că diseminarea ganglionară (N+) în CCI reprezintă unul din cei mai puternici factori
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
fost precis definit [33,78,80]. Chiar și incidența metastazelor ganglionare în CCI a fost raportată neomogen - unii 43-62% [33, 34, 37, 44,57,63,71], iar alții 18-40% [5, 8,40, 44]. Mai multe studii au arătat că diseminarea ganglionară (N+) în CCI reprezintă unul din cei mai puternici factori de prognostic, chiar mai puternic decât invazia vasculară sau multifocalitatea neoplaziei [32,87]. Acest lucru este certificat și de noua grupă de încadrare - IVa - a cazurilor N+ în ultima ediție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
4%, 23,1%, respectiv 15,6% [5,86]; alte studii au raportat o supraviețuire la 3 ani a pacienților operați cu N+ de 0-6,7% cu o supraviețuire mediană de 10 luni [33,68]. Inoue [33,40] susține că metastazele ganglionare în tipurile MF ale CCI arată o neoplazie diseminată non-curabilă, de aceea hepatectomia este contraindicată, dacă metastazarea ganglionară este demonstrată intraoperator prin sampling ganglionar. În același timp Murakami [33,81] și Weber [33,35] au raportat supraviețuitori la peste 5
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
pacienților operați cu N+ de 0-6,7% cu o supraviețuire mediană de 10 luni [33,68]. Inoue [33,40] susține că metastazele ganglionare în tipurile MF ale CCI arată o neoplazie diseminată non-curabilă, de aceea hepatectomia este contraindicată, dacă metastazarea ganglionară este demonstrată intraoperator prin sampling ganglionar. În același timp Murakami [33,81] și Weber [33,35] au raportat supraviețuitori la peste 5 ani cu CCI metastazat ganglionar iar Ohtsuka [33,51] nici nu acordă multă importanță prognostică ganglionilor pozitivi (N
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
7% cu o supraviețuire mediană de 10 luni [33,68]. Inoue [33,40] susține că metastazele ganglionare în tipurile MF ale CCI arată o neoplazie diseminată non-curabilă, de aceea hepatectomia este contraindicată, dacă metastazarea ganglionară este demonstrată intraoperator prin sampling ganglionar. În același timp Murakami [33,81] și Weber [33,35] au raportat supraviețuitori la peste 5 ani cu CCI metastazat ganglionar iar Ohtsuka [33,51] nici nu acordă multă importanță prognostică ganglionilor pozitivi (N+). Mai mulți autori au subliniat importanța
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
CCI arată o neoplazie diseminată non-curabilă, de aceea hepatectomia este contraindicată, dacă metastazarea ganglionară este demonstrată intraoperator prin sampling ganglionar. În același timp Murakami [33,81] și Weber [33,35] au raportat supraviețuitori la peste 5 ani cu CCI metastazat ganglionar iar Ohtsuka [33,51] nici nu acordă multă importanță prognostică ganglionilor pozitivi (N+). Mai mulți autori au subliniat importanța prognostică a numărului ganglionilor pozitivi, analog cancerelor gastrice sau colonice; astfel Suzuki [33,73,4] a raportat supraviețuirea pacienților in funcție de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
ani. Un alt autor, Nakagawa [4,32,33,71,] a raportat supraviețuiri la 3 ani de 62%, 50% și 0% pentru pacienți cu stadii N0, respectiv 1-2 ganglioni și mai mult de 3 ganglioni. Aceste rezultate sugerează că, deși diseminarea ganglionară este asociată în general cu un prognostic nefavorabil, se poate aștepta îmbunătățirea acestuia, în sensul scăderii recurenței ganglionare locoregionale [4,30] și unei supraviețuiri semnificativ mai bune, printr-o rezecție agresivă ce include limfodisecție în cazuri selecționate în care sampling-ul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
și 0% pentru pacienți cu stadii N0, respectiv 1-2 ganglioni și mai mult de 3 ganglioni. Aceste rezultate sugerează că, deși diseminarea ganglionară este asociată în general cu un prognostic nefavorabil, se poate aștepta îmbunătățirea acestuia, în sensul scăderii recurenței ganglionare locoregionale [4,30] și unei supraviețuiri semnificativ mai bune, printr-o rezecție agresivă ce include limfodisecție în cazuri selecționate în care sampling-ul intraoperator confirmă absența N+ dincolo de stațiile regionale. În cazurile cu diseminare limfatică extensivă sau când se asociază și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
în majoritatea țărilor vestice decât în aproximativ jumătate din cazurile de rezecție hepatică pentru CCI [34,2,71,87]. Shimada [5,78] nu acordă limfodisecției vreun beneficiu în supraviețuire, deoarece a observat în multe cazuri operate fără limfodisecție că recurențele ganglionare nu sunt hilare ci la distanță; în alt studiu [4,49] pe 68 de pacienți cu CCI MF, Shimada concluzionează că limfadenectomia de rutină nu a fost necesară în cazurile cu CCI MF în care metastazarea ganglionară nu este clinic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
limfodisecție că recurențele ganglionare nu sunt hilare ci la distanță; în alt studiu [4,49] pe 68 de pacienți cu CCI MF, Shimada concluzionează că limfadenectomia de rutină nu a fost necesară în cazurile cu CCI MF în care metastazarea ganglionară nu este clinic aparentă. Limfadenectomia de rutină este intens recomandată, dar are anumite limitări - numărul mic al ganglionilor prelevați prin limfadenectomie portală, de obicei doar 3 [11,32,35,71,87]. Unii autori au sugerat faptul că cel puțin 6-7
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
este în general justificată, analiza intraoperatorie la gheață a ganglionilor prelevați probabil că nu este. Aceasta,deoarece analiza la gheață are acuratețe variabilă și în plus nu există suficiente date care să susțină suspendarea rezecției hepatice chiar dacă se decelează metastaze ganglionare microscopice. Alți autori susțin însă sampling-ul ganglionar argumentând că diseminarea limfatică este mai frecventă în cazul CCI decât la alte tumori [22,88,89]. Spre deosebire de cazurile cu diseminare ganglionară microscopică nesuspectată, cazurile care prezintă metastaze ganglionare evidente atât macroscopic cât
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
gheață a ganglionilor prelevați probabil că nu este. Aceasta,deoarece analiza la gheață are acuratețe variabilă și în plus nu există suficiente date care să susțină suspendarea rezecției hepatice chiar dacă se decelează metastaze ganglionare microscopice. Alți autori susțin însă sampling-ul ganglionar argumentând că diseminarea limfatică este mai frecventă în cazul CCI decât la alte tumori [22,88,89]. Spre deosebire de cazurile cu diseminare ganglionară microscopică nesuspectată, cazurile care prezintă metastaze ganglionare evidente atât macroscopic cât și pe imagistica preoperatorie (CT, PET etc.
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
date care să susțină suspendarea rezecției hepatice chiar dacă se decelează metastaze ganglionare microscopice. Alți autori susțin însă sampling-ul ganglionar argumentând că diseminarea limfatică este mai frecventă în cazul CCI decât la alte tumori [22,88,89]. Spre deosebire de cazurile cu diseminare ganglionară microscopică nesuspectată, cazurile care prezintă metastaze ganglionare evidente atât macroscopic cât și pe imagistica preoperatorie (CT, PET etc.) ar trebui să primească terapie neoadjuvantă. Mai departe, numai acele cazuri bine selecționate care arată o biologie tumorală sensibilă la tratament vor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
chiar dacă se decelează metastaze ganglionare microscopice. Alți autori susțin însă sampling-ul ganglionar argumentând că diseminarea limfatică este mai frecventă în cazul CCI decât la alte tumori [22,88,89]. Spre deosebire de cazurile cu diseminare ganglionară microscopică nesuspectată, cazurile care prezintă metastaze ganglionare evidente atât macroscopic cât și pe imagistica preoperatorie (CT, PET etc.) ar trebui să primească terapie neoadjuvantă. Mai departe, numai acele cazuri bine selecționate care arată o biologie tumorală sensibilă la tratament vor fi luate în considerare pentru rezecție. METASTAZELE
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
pacienților s-a stabilit că 24 au prezentat boală metastatică: 12 la nivel pulmonar, 19 la nivelul ganglionilor limfatici și 11 la nivel osos. Examinarea PET a identificat toate determinările secundare. Examinarea PET a pus în evidență 4 determinări secundare ganglionare și 6 osoase neidentificate prin mijloacele standard, schimbând stadiul bolii pentru 4 pacienți. Sensibilitatea și specificitatea 18-FDG PET în detectarea metastazelor pulmonare a fost de 100% și respectiv 84%. Pentru metastazele ganglionare, PET a prezentat o sensibilitate de 100% și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92134_a_92629]
-
PET a pus în evidență 4 determinări secundare ganglionare și 6 osoase neidentificate prin mijloacele standard, schimbând stadiul bolii pentru 4 pacienți. Sensibilitatea și specificitatea 18-FDG PET în detectarea metastazelor pulmonare a fost de 100% și respectiv 84%. Pentru metastazele ganglionare, PET a prezentat o sensibilitate de 100% și o specificitate de 94% (fig. 73 și 74). PET-CT poate prezenta utilitate în detectarea recidivei CHC. Chen și colab. raportează o sensibilitate de 73,3%, o specificitate de 100%, și o acuratețe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92134_a_92629]
-
limfaticele diafragmului și limfaticele pleurei viscerale și mediastinale, precum și limfaticele ficatului și peritoneului, iar pe de altă parte există o comunicare între plexurile limfatice de pe cele două părți ale diafragmului (Durden citat de [6]). Limfaticele diafragmului drenează în următoarele grupe ganglionare: ggl. limfatici lombari, ggl. limfatici intercostali, ggl. limfatici diafragmatici anteriori și posteriori, ggl. limfatici parasternali. În canalul toracic se adună limfa provenită de la ganglionii retrocardiaci, infracardiaci, parietali posteriori, traheobronsici și mediastinali posteriori [7]. INERVAȚIA DIAFRAGMULUI Nervul frenic asigură inervația motorie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92115_a_92610]