873 matches
-
stimularea sistemului renină angiotensinăaldosteron și activarea sistemului nervos simpatic, modificări ce pot împiedica scăderea TA și pot accentua pierderile de potasiu dacă se asociază și diuretice (10). Efectul reducerii consumului de sare este cel mai evident la populația afro-americană, la hipertensivii de vârstă medie și la vârstnici, precum și la hipertensivii diabetici sau cu boală renală cronică (pacienți cu sistem renină-angiotensină aldosteron mai puțin reactiv) (4). Alte modificări ale stilului de viață privind tipul de alimentație sunt bazate pe dieta DASH (The
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
modificări ce pot împiedica scăderea TA și pot accentua pierderile de potasiu dacă se asociază și diuretice (10). Efectul reducerii consumului de sare este cel mai evident la populația afro-americană, la hipertensivii de vârstă medie și la vârstnici, precum și la hipertensivii diabetici sau cu boală renală cronică (pacienți cu sistem renină-angiotensină aldosteron mai puțin reactiv) (4). Alte modificări ale stilului de viață privind tipul de alimentație sunt bazate pe dieta DASH (The Dietary Approaches to Stop Hypertension), o dietă bogată în
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
fructe, cu conținut redus de colesterol și grăsimi saturate. Studiul DASH a arătat că această dietă scade TA la toate grupurile de subiecți, independent de sex, rasă, atât la subiecții normotensivi, cât și la hipertensivi. Efectul dietei DASH la subiecții hipertensivi este similar monoterapiei farmacologice și din perspectiva sănătății 103 publice adoptarea acestei diete ar putea schimba distribuția populației de hipertensivi prin scăderea riscului de evenimente cardiovasculare în relație cu hipertensiunea (27). Un studiu folosind această dietă a testat efectele a
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
de la un nivel intermediar la un aport redus de sodiu. În grupul de subiecți la care s-a aplicat dieta DASH, scăderea TA sistolice a fost de 1,3 mmHg la subiecții normotensivi și de 1,7 mmHg la pacienții hipertensivi. În lotul de subiecți la care s-au aplicat concomitent și dieta DASH și reducerea aportului de sare, scăderea valorilor TA sistolice a fost de 7,1 mmHg la subiecții normotensivi și de 11,5 mmHg la hipertensivi (28). Studiile
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
de control (30). Studiile epidemiologice au arătat că o dietă bogată în legume, fructe și săracă în grăsimi ar putea reduce valorile TA (31, 32, 33, 34). Fructele și legumele reprezintă surse importante de potasiu și fibre. În consecință, subiecții hipertensivii trebuie sfătuiți să consume zilnic fructe și legume (300mg/zi), să consume mult pește și să reducă aportul alimentar de colesterol și grăsimi saturate. O dietă este bună atât timp cât aderența la regim este satisfăcătoare și realizează scădere ponderală (atunci cândd
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
a fost asociată suplimentar și cu scăderea riscului de boală cardiovasculară și cerebrovasculară (46, 47). Studii observaționale și experimentale au demonstrat ca o dietă bogată în fibre are efecte benefice asupra scăderii TA atât la normotensivi, cât și la subiecții hipertensivi (48). Un studiu randomizat, placebo controlat care a analizat răspunsul TA la dieta bogată în fibre a arătat o scădere a TA sistolice cu 1,8 mmHg și a TA diastolice cu 1,2 mmHg după 12 săptămâni de dietă
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
1,8 mmHg și a TA diastolice cu 1,2 mmHg după 12 săptămâni de dietă (49). O metaanaliză a 25 studii randomizate, placebo controlate, a arătat o scădere atât a TA sistolice, cât și a TA diastolice la subiecții hipertensivi de 5,95 mmHg și, respectiv de 4,2 mmHg (50). Aportul crescut de fibre în dietă este asociat în studiul NHEFS cu o reducere suplimentară a riscului de boală coronariană (51). Efectul potențial al dietei bogate în fibre asupra
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
scăderea debitului cardiac; Blocarea eliberării reninei la nivel renal; Reducerea fluxului nervos simpatic prin efecte centrale; Creșterea nivelului prostaglandinelor în peretele vascular; Activitate antioxidantă (Carvedilol); Activarea căii L-arginină/Monoxid de azot (Nebivolol). Efectele -blocantelor sunt condiționate de profilul bolnavului hipertensiv (60): Eficiență mai redusă la vârstnici datorită diminuării receptorilor tip -; Eficiență redusă la afroamericani datorită profilului hiporeninemic și volum dependent al hipertensiunii; 109 Eficiența optimă este atinsă la bolnavii hiperși normoreninemici, fiind mai puțin eficiente la hiporeninemici; Durata bolii hipertensive
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
și nebivololul au efecte dovedite de reducere a mortalității și ratei spitalizărilor, la pacienții cu insuficiență cardiacă (79). Tratamentul cu carvedilol are efecte adverse inferioare metoprololului, din punct de vedere al declanșării diabetului zaharat sau al progresiei proteinuriei la pacientul hipertensiv diabetic 5.2.2.2. Diureticele tiazidice Diureticele tiazidice (incluzând hidroclorotiazida, clortalidona, bendroflumetiazida, meticlotiazida și metolazona), acționează prin inhibarea reabsorbției sodiului la nivelul tubului contort distal. Aceasta explică efectul saluretic relativ modest, având în vedere faptul că 90% din ionii
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
prag efectele adverse sunt considerate periculoase. Diureticele realizează o scădere a tensiunii arteriale cu 10-15 mmHg comparativ cu placebo, cu un efect mai important asupra tensiunii arteriale sistolice. Acest efect este important la pacienții vârstnici, cu hipertensiune sistolică izolată (83). Hipertensivii vârstnici sau de rasă neagră sunt în mod caracteristic mai sensibili la sodiu, prezintă un răspuns mai important la diuretice față de pacienții tineri sau de rasă albă (84). Diureticele în doze mici pot fi folosite pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
a incidenței evenimentelor cardiovasculare la bolnavii cu hiperlipidemie sau niveluri normale ale colesterolului. Hiperinsulinemie - creșterea rezistenței la insulină dar creșteri limitate ale nivelurilor glicemiei. S-au constatat diferențe din punct de vedere al apariției cazurilor noi de diabet zaharat față de hipertensivii tratați cu alte medicamente și reduceri ale mortalității globale la pacientul diabetic, la un nivel similar cu pacientul nediabetic. Hiperuricemie - gută la <3% dintre bolnavi. Dacă tratamentul diuretic este esențial, poate fi asociat alopurinol. Hipercalcemie - poate fi avantajos în tratamentul
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
confirmat reducerea incidenței accidentului vascular cerebral și efecte mai puțin evidente din punct de vedere al reducerii apariției evenimentelor coronariene (87). Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP), în care diureticele au fost administrate ca terapie de primă treaptă la bolnavii hipertensivi a demonstrat o reducere cu 45% a mortalității prin accident vascular cerebral și cu 20% prin evenimente coronariene (88). La momentul actual există dovezi solide privind reducerea evenimentelor cardiovasculare de orice tip în urma folosirii diureticelor tiazidice ca tratament al hipertensiunii
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
hipertensiune arterială esențială (101). Trialurile clinice ELVERA și PRESERVE au arătat că antagoniștii canalelor de calciu de tip dihidropiridinic, IECA sau beta blocantele au efecte similare în reducerea masei ventriculului stâng, atunci când produc reduceri similare ale tensiunii arteriale la pacientul hipertensiv. Această observație subliniază rolul principal al scăderii încărcării hemodinamice pentru obținerea diminuării masei ventriculare stângi (102). Studiul PREVENT se înscrie în categoria studiilor care au evaluat efectele pe termen lung ale antagoniștilor canalelor de calciu asupra raportului grosimii intimă/medie
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
vedere, amlodipina a realizat o reducere a progresiei IMT, într-un studiu pe o perioadă de 3 ani, în comparaței cu placebo (103). Studiul MIDAS a comparat efectele isradipinei și hidroclorotiazidei din punct de vedere al progresiei IMT la pacientul hipertensiv, arătând lipsa diferențelor semnificative între cele două medicamente, pentru o perioadă de trei ani (104). Mai multe studii controlate placebo arată că antagoniștii canalelor de calciu reduc apariția evenimentelor cardiovasculare 122 și a deceselor de cauză cardiovasculară, la pacienții hipertensivi
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
hipertensiv, arătând lipsa diferențelor semnificative între cele două medicamente, pentru o perioadă de trei ani (104). Mai multe studii controlate placebo arată că antagoniștii canalelor de calciu reduc apariția evenimentelor cardiovasculare 122 și a deceselor de cauză cardiovasculară, la pacienții hipertensivi (105). Rezultatele unor metaanalize arată că terapiile convenționale cu diuretice, IECA, beta blocante sau blocanți ai canalelor de calciu au efecte similare din punct de vedere al reducerii riscului de apariție a evenimentelor cardiovasculare (106). În plus, o meta-analiză a
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
a unui control mai bun al tensiunii arteriale. De asemenea, nu este încă foarte clar stabilit efectul protectiv al antagoniștilor canalelor de calciu împotriva apariției insuficienței cardiace. Insuficiența cardiacă incipientă a fost observată ca fiind semnificativ mai redusă la pacienții hipertensivi tratați cu blocanți ai canalelor de calciu, în comparație cu cei tratați cu placebo, conform rezultatelor trialului ACTION (108). 5.2.2.4. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) IECA au ca mecanism de acțiune inhibarea competitivă a enzimei de conversie
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
mortalitatea de cauză cardiovasculară de 26% în grupul tratat cu ramipril față de placebo. Studiul CAPPP a comparat captoprilul cu beta blocantele și diureticele din punct de vedere al efectelor de diminuare a apariției cazurilor noi de diabet zaharat, la pacienții hipertensivi (124). Incidența diabetului zaharat a fost cu 21% mai redusă în lotul pacienților tratați cu captopril. 5.2.2.5. Blocanții receptorilor angiotensinei II Angiotensina II sintetizată în mod fiziologic prin acțiunea enzimei de conversie a angiotensinei asupra angiotensinei I
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
valsartan. Rezultatele studiului VALUE au arătat că numai controlul prompt al tensiunii arteriale, independent de medicamentul cu care este realizat, este principalul determinant al incidenței evenimentelor cardiovasculare. Studiile arată o scădere a incidenței cazurilor noi de diabet zaharat la bolnavii hipertensivi tratați cu BRA, comparativ cu alte antihipertensive: trialul VALUE arată o scădere a riscului relativ de 23% pentru valsartan față de amlodipină, iar trialul LIFE arată o reducere a riscului relativ de 25% la losartan față de atenolol (127, 128). Trialul IRMA
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
alte antihipertensive: trialul VALUE arată o scădere a riscului relativ de 23% pentru valsartan față de amlodipină, iar trialul LIFE arată o reducere a riscului relativ de 25% la losartan față de atenolol (127, 128). Trialul IRMA 2 care a inclus pacienți hipertensivi, diabetici cu microalbuminurie persistentă a arătat o reducere de 44% a riscului relativ de progresie a microalbuminuriei spre 129 macroalbuminurie, la subiecții tratați cu irbesartan față de placebo (129). Mult timp s-a considerat că IECA ar putea fi inferiori altor
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
trepte pornind de la cele 4 clase principale de medicamente cu efect dovedit de reducere a evenimentelor cardiovasculare: A inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei; B beta blocante; C blocante ale canalelor de calciu; D diuretice. Pornind de la ideea că pacienții hipertensivi pot fi încadrați în 2 mari categorii, cu valori scăzute sau cu valori crescute ale reninei serice, au recomandat utilizarea medicamentelor din clasele A sau B la cei presupuși a avea nivele mai scăzute ale reninei plasmatice (sub vârsta de
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
mai mult decât dacă s-ar dubla doza unuia dintre aceștia (1, 2). Terapia combinată. Inițierea tratamentului antihipertensiv folosind două sau trei preparate în doze mici a fost studiată în majoritatea trialurilor. S-a dovedit utilă mai ales la pacienții hipertensivi cu diabet sau cu boală renală și, în general, la cei cu valori mari ale TA și/sau risc cardiometabolic crescut. Avantajele terapiei combinate sunt reprezentate de: controlul mai rapid al TA la pacienții cu risc cardiovascular crescut, posibilitatea administrării
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
de angiotensină prezintă încă îndoieli cu privire la potențarea efectelor benefice ale celor două medicamente, dar și riscul sporirii efectelor adverse. Totuși se așteaptă confirmarea efectelor benefice în special la pacienții cu afectare renală cronică și proteinurie (efecte antiproteinurice) și la pacienții hipertensivi cu risc cardiovascular scăzut, după finalizarea studiilor care sunt încă în desfășurare (2). Posibilele combinații ale diferiților agenți antihipertensivi ce s-au dovedit a aduce beneficii în trialuri internaționale controlate, precum și cele mai recomandate 141 asocieri sunt ilustrate în figura
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
recomandate 141 asocieri sunt ilustrate în figura 5.6., combinațiile cele mai recomandate fiind reprezentate cu linie continuă (1, 2). 5.3.Tratamentul factorilor de risc asociați 5.3.1.Terapia antiplachetară Aspirina în doze mici ar trebui recomandată pacienților hipertensivi fără istoric de boală cardiovasculară, dacă au vârsta peste 50 de ani, creștere ușoară a creatininei serice sau risc cardiovascular crescut. În aceste cazuri, raportul risc/beneficiu pentru administrarea aspirinei s-a dovedit favorabil: reducerea riscului de infarct miocardic fiind
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
cazuri, raportul risc/beneficiu pentru administrarea aspirinei s-a dovedit favorabil: reducerea riscului de infarct miocardic fiind la un nivel superior comparativ cu riscul de sângerare. Combinații posibile între diferite clase de medicamente antihipertensive (1) Terapia antiplachetară trebuie prescrisă pacienților hipertensivi cu istoric de evenimente cardiovasculare, dacă nu există un risc crescut de sângerare. Din punct de vedere al prevenției secundare, Antithrombotic Trialists’ Collaboration arată în mod cert eficiența terapiei antiplachetare în reducerea accidentului vascular cerebral (cu 22%) și a altor
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
risc relativ 0,56) și a accidentului vascular cerebral (risc relativ 0,67) (142). Trialul clinic HOT (Hypertension Optimal Treatment) a investigat efectele terapiei antitrombotice (aspirină) din punct de vedere al apariției evenimentelor cardiovasculare și a complicațiilor hemoragice, la pacienții hipertensivi (143). Aspirina, 75mg zilnic, a realizat o reducere cu 36% a riscului de infarct miocardic. Nu s-au raportat diferențe semnificative din punct de vedere al influențării riscului de accident vascular cerebral. Nu a fost determinată o diferență semnificativă, pentru
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]