10,199 matches
-
autoreglează. Originea sa se găsește la nivelul tubului distal și aparatului juxtaglomerular. Celulele maculei densa ale tubului distal sunt în conexiune cu peretele arteriolei aferente ce secretă renină și cu celulele lacisului, care se prelungesc prin mezangiumul glomerular. Variațiile debitului urinar sau concentrațiile în NaCl în tubul distal sunt susceptibile să influențeze vasomotricitatea arteriolei aferente și, astfel, să regleze filtrarea glomerulară a nefronului omolog. 1.6. Funcția endocrină a rinichiului se exercită prin: - hormoni produși de rinichi: renina, eritropoietina, vitamina D3
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
BOALĂ RENALĂ Pacienții în privința cărora medicul generalist suspectează o nefropatie se adresează de regulă nefrologului pentru una dintre următoarele modificări patologice: - hipertensiune arterială severă; - proteinurie; - creșterea creatininei serice și/sau a ureei sangvine; - hematurie microsau macroscopică; - litiază renală sau infecții urinare recidivante; - alte circumstanțe clinice. Consultația clinică nefrologică poate orienta diagnosticul spre: sindroame glomerulare, HTA reno-vasculară și nefropatii vasculare, uropatii, insuficiență renală acută sau cronică sau spre alte diagnostice. Pentru elucidarea diagnosticului se impun investigații complementare: examene biologice: biochimia sângelui și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
renale. 2.1. Anamneza Anamneza reprezintă un element clinic esențial în diagnosticul de finețe al bolilor renale. Pacientul trebuie întrebat mai întâi asupra caracterului debutului manifestărilor patologice. Un debut acut este sugestiv pentru insuficiența renală acută, glomerulonefrită acută și infecții urinare. Debutul subacut al simptomatologiei se întâlnește în glomerulonefrita rapid progresivă și unele glomerulopatii secundare. în fine, debutul insidios apare de regulă în insuficiența renală cronică, multe glomerulopatii cronice, nefropatii tubulointerstițiale cronice etc. Care sunt elementele anamnestice importante în bolile renale
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în insuficiența renală cronică, multe glomerulopatii cronice, nefropatii tubulointerstițiale cronice etc. Care sunt elementele anamnestice importante în bolile renale? Sunt necesare anumite întrebări dirijate, care să precizeze eventuale amănunte relevante pentru bolile renale. • Există antecedente personale de boală renală? Infecțiile urinare înalte frecvente sunt sugestive pentru nefropatie obstructivă sau, eventual, pielonefrită cronică. Glomerulonefrita acută în antecedente poate sugera un defect renal persistent. Prezența retenției azotate cu mai puțin de trei luni în urmă este diagnostică pentru insuficiența renală cronică. • Există antecedente
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
HTA secundară. • Pacientul prezintă poliurie nocturnă persistentă? Poliuria nocturnă (a nu se confunda cu polakiuria nocturnă a prostaticului) este sugestivă pentru IRC moderată/avansată. Poliuria diurnă și nocturnă se întâlnește în faza poliurică a IRA. • A prezentat reduceri ale volumului urinar? Anuria brusc instalată sugerează o boală renală obstructivă. Oliguria rapid instalată poate indica insuficiență renală acută. Oliguria progresivă se poate întâlni în glomerulonefrita acută și IRC. • A prezentat modificări de culoare ale urinii? - hematuria macroscopică cu cheaguri este sugestivă pentru
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
hematuria macroscopică intermitentă poate fi întâlnită în nefropatia cu IgA; - urinile roșii-brune pot fi o expresie a hematuriei macroscopice, dar și a hemoglobinuriei sau mioglobinuriei masive; - urina spumoasă poate fi întâlnită în sindromul nefrotic; - urina tulbure, fetidă, este caracteristică infecțiilor urinare; - urina matinală decolorată sugerează un defect de concentrație (IRC, nefropatii tubulo-interstițiale, tubulopatii ereditare, diabet insipid); - prezența fragmentelor tisulare în urină indică prezența necrozei papilare. • Pacientul prezintă tulburări micționale? Polakiuria și micțiunea dureroasă sunt sugestive pentru o infecție urinară joasă sau
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
caracteristică infecțiilor urinare; - urina matinală decolorată sugerează un defect de concentrație (IRC, nefropatii tubulo-interstițiale, tubulopatii ereditare, diabet insipid); - prezența fragmentelor tisulare în urină indică prezența necrozei papilare. • Pacientul prezintă tulburări micționale? Polakiuria și micțiunea dureroasă sunt sugestive pentru o infecție urinară joasă sau înaltă. Disuria, incontinența urinară, micțiunea imperioasă pot fi întâlnite în afecțiuni prostatice și vezicale, multe dintre acestea cu potențial răsunet asupra rinichilor. Anamneza familială este deosebit de importantă la pacientul renal. Următoarele elemente anamnestice trebuie urmărite în mod special
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sugerează un defect de concentrație (IRC, nefropatii tubulo-interstițiale, tubulopatii ereditare, diabet insipid); - prezența fragmentelor tisulare în urină indică prezența necrozei papilare. • Pacientul prezintă tulburări micționale? Polakiuria și micțiunea dureroasă sunt sugestive pentru o infecție urinară joasă sau înaltă. Disuria, incontinența urinară, micțiunea imperioasă pot fi întâlnite în afecțiuni prostatice și vezicale, multe dintre acestea cu potențial răsunet asupra rinichilor. Anamneza familială este deosebit de importantă la pacientul renal. Următoarele elemente anamnestice trebuie urmărite în mod special la pacientul cu afecțiune renală: • Există
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
incidență crescută a glomerulonefritei rapid progresive. • Prezența IRA severe, însoțită de acidoză metabolică severă, în special la un pacient etilic cronic, sugerează fie intoxicație cu etilenglicol (antigel), fie cu metanol (ingestie de alcool industrial). Lucrul prelungit în frig favorizează infecțiile urinare, în special la femei. • Profesiile sedentare și dieta hipercalorică favorizează ateroscleroza generalizată, incluzând nefropatia ischemică. 2.2. Examenul fizic Examenul fizic general • Starea generală alterată se întâlnește atât în IRC avansată, cât și în IRA severă. De asemenea, orice boală
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cu disfuncție renală sugerează consumul acut sau cronic de antiinflamatoare nesteroidiene (cauză importantă atât de IRA, cât și de nefropatie analgezică). Examinarea coloanei vertebrale lombare este utilă în special pentru diagnosticul diferențial între o afecțiune vertebrală și una renală (infecție urinară, nefropatie obstructivă). • Aparatul respirator. Colecțiile pleurale sunt fie expresia sindromului edematos sever (anasarca), fie a unei boli sistemice cu coafectare renală. Infecțiile respiratorii se asociază cu glomerulonefritele acute, nefropatia cu IgA, dar și cu orice situație însoțită de imunitate redusă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pacientul renal. Pacienții cu semne de decompensare hepatică (parenchimatoasă și/sau vasculară) și oligurie/retenție azotată pot dezvolta sindrom hepato-renal. • Aparatul renal. De obicei, rinichii pot fi palpați adecvat doar la persoanele slabe. Durerea la palparea rinichilor sugerează o infecție urinară înaltă și/sau obstrucție. Prezența unor mase globuloase, policiclice, în fosele iliace sugerează prezența bolii polichistice renale. Punctele ureterale dureroase indică prezența unei obstrucții. însă, în majoritatea bolilor renale, nu este prezentă simptomatologia algică. La pacientul renal se va monitoriza
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
renale, nu este prezentă simptomatologia algică. La pacientul renal se va monitoriza atent și sistematic diureza, notându-se modificările de volum, culoare, miros (inspecția vizuală a urinii de către medic este obligatorie). • Aparatul genital. Infecțiile genitale (vaginite, anexite etc) favorizează infecțiile urinare. Neoplasmele genitale se pot manifesta ca sindrom edematos (sindrom nefrotic secundar) sau pot determina anurie/nefropatie obstructivă. Ca urmare, examenul ginecologic (inclusiv al sânului și ganglionilor axilari) este obligatoriu la pacienta cu afecțiune renală și cu simptomatologie sugestivă. Simptomatologia prostatică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sindrom nefrotic secundar) sau pot determina anurie/nefropatie obstructivă. Ca urmare, examenul ginecologic (inclusiv al sânului și ganglionilor axilari) este obligatoriu la pacienta cu afecțiune renală și cu simptomatologie sugestivă. Simptomatologia prostatică, în prezența disfuncției renale și/sau a infecției urinare sugerează obstrucția căilor urinare. Tușeul prostatic este obligatoriu la pacientul vârstnic cu afecțiune renală. • Organele de simț. Surditatea este prezentă la pacientul cu anumite afecțiuni renale genetice, cum ar fi sindromul Alport. Tulburările de vedere sugerează prezența retinopatiei diabetice sau
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pot determina anurie/nefropatie obstructivă. Ca urmare, examenul ginecologic (inclusiv al sânului și ganglionilor axilari) este obligatoriu la pacienta cu afecțiune renală și cu simptomatologie sugestivă. Simptomatologia prostatică, în prezența disfuncției renale și/sau a infecției urinare sugerează obstrucția căilor urinare. Tușeul prostatic este obligatoriu la pacientul vârstnic cu afecțiune renală. • Organele de simț. Surditatea este prezentă la pacientul cu anumite afecțiuni renale genetice, cum ar fi sindromul Alport. Tulburările de vedere sugerează prezența retinopatiei diabetice sau a celei hipertensive. • Sistemul
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în consecință, pe baza creatininei serice, se efectuează o estimare mai precisă a ratei de filtrare glomerulară, prin clearance-ul de creatinină. La pacienții spitalizați, se poate calcula direct clearance-ul creatininic dupa următoarea formulă: Clearance-ul creatininic (ml/min/1.73m2) = creatinina urinară (mg/dl) × volum urinar (ml)/creatinina serică (mg/dl) × timpul de colectare (minute = 1440 minute în 24 ore). Această determinare, deși mai fidelă decât calcularea indirectă a clearance-ului de creatinină, este relativ dificil de implementat în practica medicală curentă, deoarece
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
creatininei serice, se efectuează o estimare mai precisă a ratei de filtrare glomerulară, prin clearance-ul de creatinină. La pacienții spitalizați, se poate calcula direct clearance-ul creatininic dupa următoarea formulă: Clearance-ul creatininic (ml/min/1.73m2) = creatinina urinară (mg/dl) × volum urinar (ml)/creatinina serică (mg/dl) × timpul de colectare (minute = 1440 minute în 24 ore). Această determinare, deși mai fidelă decât calcularea indirectă a clearance-ului de creatinină, este relativ dificil de implementat în practica medicală curentă, deoarece presupune colectarea precisă, pe
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
vezi capitolul „Boala cronică de rinichi”). 3.2. Examenul de urină Examenul de urină reprezintă o investigație esențială și indispensabilă la pacienții cu afecțiuni renale. Examenul de urină cuprinde examenul sumar de urină și examenul în microscopie optică al sedimentului urinar. 3.2.1. Examenul sumar de urină (ESU) ESU reprezintă o investigație biochimică simplă, rapidă și ieftină. ESU este un test screening obligatoriu la toți pacienții internați, indiferent de natura bolii care a necesitat internarea. De asemenea, ESU ar trebui
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
medic, ESU se efectuează din prima urină disponibilă. Se preferă, ca și în cazul uroculturii, urina „prinsă în zbor din jetul mijlociu”. în cazul în care colectarea urinii de către pacient este imposibilă (pacient necooperant), se utilizează cateterizarea vezicală (riscul infecției urinare la o cateterizare unică este neglijabil). La bărbatul necooperant poate fi utilizată și punga colectoare atașată la un prezervativ. Pacienții care sunt cateterizați permanent prezintă în punga colectoare urină expusă unei staze prelungite; ca urmare, de preferință, urina colectată la
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
punga colectoare urină expusă unei staze prelungite; ca urmare, de preferință, urina colectată la acest tip de pacienți se obține prin clamparea tubului de dren și extragerea urinii de deasupra locului de clampare. în fine, la copii, urina pentru examenul urinar se poate obține prin aspirație suprapubiană. Pentru ESU se utilizează bandelete reactive (dipstick), care se cufundă pentru câteva secunde în urina pacientului. Bandeleta se compară cu un etalon, indicând semnificația virajului de culoare a unora dintre elementele bandeletei (vezi figura
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
mai intens, cu atât elementul patologic este prezent în cantitate mai mare (astfel, proteinuria, hematuria, leucocituria sau glucozuria se determină semicantitativ cu +, ++, +++, ++++). Pentru alte elemente, virajul de culoare indică, cu aproximație, o anumită valoare (de ex. a pH-ului, densității urinare). în fine, unele elemente investigate de către ESU se exprimă ca prezent/absent (de exemplu nitriții). ESU poate fi determinat de către orice medic, în ambulator; atunci când există probe numeroase, se preferă citirea automată a virajului de culoare de către un aparat, care
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
există probe numeroase, se preferă citirea automată a virajului de culoare de către un aparat, care eliberează un mic buletin-tip. Trebuie introdusă figura la tehnoredactare Care sunt elementele clinice investigate și informațiile oferite de către examenul sumar de urină? • pH-ul urinar variază în mod fiziologic, în funcție de tipul de alimentație (predominant proteică - pH acid sau predominant vegetariană - pH bazic), de la 4,5 la 8; acesta este și intervalul pe care îl poate măsura ESU. Determinarea pH-ului urinar are valoare limitată (de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de urină? • pH-ul urinar variază în mod fiziologic, în funcție de tipul de alimentație (predominant proteică - pH acid sau predominant vegetariană - pH bazic), de la 4,5 la 8; acesta este și intervalul pe care îl poate măsura ESU. Determinarea pH-ului urinar are valoare limitată (de exemplu în determinarea complianței la tratamentul de alcalinizare a urinii). Pentru evaluarea acidozelor tubulare, ESU nu este suficient de sensibil. • Densitatea urinară specifică în urina concentrată de peste noapte este între 1015-1030. Determinarea unei densități <1015 în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
tipul poliviodon-iodului, hipocloritului sau peroxidazei bacteriene. De asemenea, mioglobina este detectată ca falsă hematurie, datorită capacității oxidative proprii. Ca urmare, în situația în care există o reacție intens pozitivă pentru hematii la ESU, în schimb la examenul microscopic al sedimentului urinar nu se constată prezența unei hematurii microscopice semnificative, se suspicionează prezența hemoglobinuriei sau a mioglobinuriei. Prezența acidului ascorbic în urină dă reacții fals negative pentru hematurie. • Determinarea prezenței nitriților în urină reprezintă un test screening pentru bacteriurie. Această reacție se
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
suspicionează prezența hemoglobinuriei sau a mioglobinuriei. Prezența acidului ascorbic în urină dă reacții fals negative pentru hematurie. • Determinarea prezenței nitriților în urină reprezintă un test screening pentru bacteriurie. Această reacție se bazează pe capacitatea bacteriilor gram-negative de a transforma nitrații urinari în nitriți, reacție ce activează un cromogen. Reacții fals-negative se produc în infecțiile cu enterococi și alți germeni care nu produc nitriți în prezența acidului ascorbic. De asemenea, reacții fals-negative se constată în situațiile în care urina nu a fost
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
ce activează un cromogen. Reacții fals-negative se produc în infecțiile cu enterococi și alți germeni care nu produc nitriți în prezența acidului ascorbic. De asemenea, reacții fals-negative se constată în situațiile în care urina nu a fost reținută în vezica urinară suficient timp (minim 4 ore) pentru a permite transformarea unei cantități suficiente de nitrați în nitriți. • Determinarea leucocituriei se bazează pe capacitatea esterazelor secretate de către granulocite de a cliva pirol-aminoacid-esterii, rezultând piroli liberi, care reacționează cu un cromogen conținut în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]