6,449 matches
-
NIA: tratamente asociate, morbiditatea inițială a pacientului, comorbidități, complicații ale insuficienței renale acute, complianța și sinceritatea pacientului. Se poate lua în considerare și terapia farmacologică imunosupresivă a nefritei interstițiale acute, fiind indicată: • când întreruperea medicației nu determină remisiunea; • când creșterea creatininei serice s-a produs foarte rapid; • când la puncția biopsie renală infiltratul inflamator este difuz; • nu este indicată atunci când biopsia renală dovedește importantă fibroză interstițială. Terapia farmacologică imunosupresivă se referă la corticosteroizi a căror utilizare este indicată începând din primele
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cu gută, hiperuricemie și insuficiență renală trebuie căutată expunerea la Pb. 11.7. Nefropatia interstițială cronică în relație cu litiu (Li) 15-20 % dintre pacienții consumatori de Li (cei cu psihoze maniaco-depresive) dezvoltă IRC, dar, de regulă, cu reducerea clearance-ului de creatinină cel mult până la 40-60 ml/min. Afectarea renală la cei care consumă preparate cu Li pe perioadă îndelungată se poate exprimă prin: • diabet insipid nefrogenic; • acidoză tubulară renală; • sindrom nefrotic; • nefrită interstițială cronică. 11.8. Nefropatia interstițială cronică prin expunere
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cel mai frecvent întâlnit în pielonefritele comunitare, complicate sau nu, este E. coli (75 % dintre cazuri), urmat de enterobacterii (Proteus, Klebsiella, Enterobacter) și stafilococi. Pielonefritele acute nosocomiale sunt provocate în principal de Pseudomonas aeruginosa și enterobacterii rezistente; • cercetarea funcției renale: creatinina serică poate fi crescută (semn de gravitate); dozajul este indispensabil înaintea oricărui examen radiologic comportând injecția de substanță de contrast. e) Date anatomo-patologice: • nefrită interstițială acută: infiltrat interstițial cu polimorfomononucleare neutrofile; edem interstițial. f) Explorări complementare Ecografia renală (uneori computer
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de filtrare glomerulară (RFG), în decurs de câteva ore până la câteva zile. Acest declin al funcției renale survine, de regulă, pe rinichi anterior indemni, însă poate apărea și la pacienți cu disfuncție renală preexistentă. IRA se manifestă prin retenția ureei, creatininei și a altor produși de catabolism proteic excretați în mod normal de către rinichi. Până de curând, au existat numeroase controverse privind definirea IRA funcție de nivelul creșterii retenției azotate (s-au utilizat definiții foarte variabile, de la creșterea cu 0,50 mg
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
catabolism proteic excretați în mod normal de către rinichi. Până de curând, au existat numeroase controverse privind definirea IRA funcție de nivelul creșterii retenției azotate (s-au utilizat definiții foarte variabile, de la creșterea cu 0,50 mg/dl sau cu 25-50 % a creatininei serice față de valorile anterioare, până la reducerea bruscă a RFG cu 25-50 %). Un consens internațional recent a clarificat și standardizat definiția IRA, ținând cont de riscul pentru aceasta și de evoluția afecțiunii (criteriile RIFLE - acronimul indică Risk of renal dysfunction; Injury
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
clasificare (vezi tabelul 1) este deosebit de utilă în special la pacienții cu stare critică, internați în secțiile de terapie intensivă putând fi extinsă și asupra celorlalte situații de IRA. Astfel, conform criteriilor RIFLE, IRA se definește prin creșterea rapidă a creatininei serice de 3 ori peste valorile bazale sau un nivel al creatininei serice ≥ 4mg/dl cu o creștere în valori absolute >0.5 mg/dl (această din urmă definiție se aplică pentru IRA suprapusă pe insuficiența renală cronică). Același consens
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
stare critică, internați în secțiile de terapie intensivă putând fi extinsă și asupra celorlalte situații de IRA. Astfel, conform criteriilor RIFLE, IRA se definește prin creșterea rapidă a creatininei serice de 3 ori peste valorile bazale sau un nivel al creatininei serice ≥ 4mg/dl cu o creștere în valori absolute >0.5 mg/dl (această din urmă definiție se aplică pentru IRA suprapusă pe insuficiența renală cronică). Același consens stabilește însă că riscul de lezare renală se definește deja de la o
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
dl cu o creștere în valori absolute >0.5 mg/dl (această din urmă definiție se aplică pentru IRA suprapusă pe insuficiența renală cronică). Același consens stabilește însă că riscul de lezare renală se definește deja de la o creștere a creatininei serice de 0,5 ori față de valorile bazale, iar lezarea rinichiului de la o creștere de două ori față de aceste valori. Pierderea funcției renale în cadrul IRA se definește ca insuficiența renală persistentă >4 săptămâni, iar insuficiența renală cronică terminală (rezultată în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
40 Fracția de excreție a sodiului < 1 > 2 Fracția de excreție a ureei < 35 > 35 Fracția de excreție a sodiului = (Na urinar × Crea serică/Na seric × Crea urinară) × 100; Fracția de excreție a ureei = (ureea urinară × Crea serică/ureea sangvină × creatinina urinară) × 100 2. Afirmarea diagnosticului, odată formulată suspiciunea clinică, este dată de examenul paraclinic: produșii de retenție azotată prezintă valori peste limitele superioare ale normalului și cresc în dinamică, de la o zi la alta. Diagnosticul precis va utiliza definiția modernă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
paraclinic: produșii de retenție azotată prezintă valori peste limitele superioare ale normalului și cresc în dinamică, de la o zi la alta. Diagnosticul precis va utiliza definiția modernă a IRA, funcție de criteriile RIFLE (vezi mai sus și tabelul 1), utilizând nivelul creatininei serice, RFG exprimată prin clearance-ul creatininic (vezi capitolul „Determinarea funcției excretorii renale”) și debitul urinar. în viitor, pe lângă mijloacele clasice de diagnostic vor fi probabil utilizați markeri mai fideli ai funcției renale (de exemplu, cistatina C), precum și markeri ai leziunii
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
azotemia este ușoară și tranzitorie. Creșteri importante ale retenției azotate (care necesită dializă) se produc, de regulă, la pacienții cu insuficiență renală preexistentă sau multipli factori de risc asociați. De cele mai multe ori, IRA este reversibilă, reducerea persistentă a clearance-ului de creatinină fiind întâlnită doar la pacienții cu IRC preexistentă. Diagnosticul diferențial pune probleme doar la pacienții cu ateroscleroză generalizată importantă, unde IRA apărută după angiografie se poate datora și embolismului colesterolic. Tratamentul IRA la SCI este în primul rând profilactic: hidratarea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
afecțiunii hepatice. Totuși, SHR este mai rar decât alte cauze banale de IRA (necroza tubulară acută și insuficiența renală funcțională), reprezentând doar 27 % dintre cazurile de declin acut al funcției renale la cirotici. Criteriile majore de diagnostic sunt reprezentate de: • creatinină serică > 1,5 mg/dl care progresează în zile/săptămâni sau RFG < 40 ml/min (determinate prin colectarea urinii/24 ore) la pacienți cu boală hepatică acută sau cronică severă, însoțită de hipertensiune portală; • absența oricărei alte cauze de IRA
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
studiile necroptice evidențiind absența modificărilor morfopatologice renale severe (în SHR există doar vasoconstricție intrarenală intensă). Există două forme clinice ale sindromului hepato-renal: • SHR tip I (forma acută) - caracterizată prin deteriorarea rapidă și spontană a funcției renale (cel puțin dublarea nivelului creatininei serice inițiale, pînă la > 2,5 mg/dl sau o reducere a RFG cu 50 % până la un nivel <20 ml/min în mai puțin de două săptămâni). Această formă este întâlnită la pacienții cu insuficiență hepatică acută, hepatită acută etilică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
respectiv gradul de declin al RFG), nu există un consens unanim, valorile indicate având un caracter orientativ, nefrologul sau medicul de ATI hotărând inițierea TSFR în contextul clinic. Tabel 4. Indicațiile inițierii dializei Retenție azotată majoră (uree = 240 mg/dl, creatinină = 10 mg/dl) sau clearance de creatinină < 7-10 ml/min./1,73 m2 Hiperhidratare majoră, cu tendință la insuficiență ventriculară stângă și, eventual, HTA severă - indicație de urgență Acidoză metabolică severă (pH sangvin < 7,3, RA < 15 mEq/l) - indicație
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
există un consens unanim, valorile indicate având un caracter orientativ, nefrologul sau medicul de ATI hotărând inițierea TSFR în contextul clinic. Tabel 4. Indicațiile inițierii dializei Retenție azotată majoră (uree = 240 mg/dl, creatinină = 10 mg/dl) sau clearance de creatinină < 7-10 ml/min./1,73 m2 Hiperhidratare majoră, cu tendință la insuficiență ventriculară stângă și, eventual, HTA severă - indicație de urgență Acidoză metabolică severă (pH sangvin < 7,3, RA < 15 mEq/l) - indicație de urgență Hiperkaliemie cu risc vital (K
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
rămâne controversat; un studiu foarte recent a relevat faptul că riscul de progresie către uremie cronică este foarte puțin crescut de anemia în sine. în schimb, anemia crește riscul de boală cardiovasculară la pacienții cu un nivel seric crescut al creatininei serice, sugerând că efectul anemiei este mediat de impactul bolii CV asupra rinichiului. în fine, orice cauză de acutizare a BCR (vezi capitolul „Insuficiența renală acută”) poate determina progresia bolii renale cronice. Este binecunoscut faptul că pacienții cu BCR prezintă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în timp ce pe cealaltă parte a membranei se deplasează, în contracurent, o soluție cristaloidă (lichidul de dializă). Moleculele cu greutate moleculară mică trec prin procesul de difuziune prin pori de dimensiunile a zeci de îngstromi datorită gradientului de concentrație. Concentrația ureei, creatininei și fosfaților în lichidul de dializă este zero, iar cea a potasiului de 2 mmol/l, în timp ce concentrația de sodiu în dializat este fiziologică (135-140 mmol/l). Conform legilor difuziunii, cu cât o moleculă este mai mare, cu atât rata
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sodiu în dializat este fiziologică (135-140 mmol/l). Conform legilor difuziunii, cu cât o moleculă este mai mare, cu atât rata de transfer prin membrană este mai lentă. Astfel, difuziunea ureei (60 daltoni) este mai rapidă, în timp ce epurarea moleculelor de creatinină (113 daltoni) este mai lentă. Clearence-ul fosfaților anorganici este atât de lent, încât hiperfosfatemia este aproape invariabil prezentă la pacientul dializat tratat prin hemodializă. Clearance-ul substanțelor cu greutate moleculară medie (de ex. β2-microglobulină) este foarte modest. Eliminarea apei și a
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
programul de dializă trebuie individualizat, în funcție de gradul de toleranță și prezența unor complicații (vezi capitolul „Insuficiența renală acută”): simptome uremice (în particular modificări în statusul mintal sau intoleranța digestivă); hiperhidratarea refractară; sângerare secundară efectelor uremice asupra adezivității plachetare; clearance de creatinină <10 ml/min.; pericardita uremică (indicație de urgență); hiperkaliemie sau acidoză refractare la tratamentul conservator; manifestări severe de neuropatia uremică, malnutriție progresivă și deteriorarea fizică. Odată începută, HD cronică nu poate fi întreruptă (decât dacă pacientul este transplantat renal sau
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
precum suprafața, clearance-ul pentru uree, clearance-ul pentru molecule cu greutate moleculară medie) greutatea moleculară a solviților timpul de dializă Evaluarea eficienței hemodializei se realizează prin: evaluarea clinică (starea generală, starea de nutriție, prezența foetorului uremic, controlul tensional) parametri biochimici (uree, creatinină, albumină serică) parametri specifici: rata de reducere a ureei (preversus post-dializă) - normal >70 % parametrul Kt/V (unde K definește parametrii dializorului, t reprezintă factorul timp, iar V este volumul de distribuție a ureei, dependent de dimensiunile pacientului); pentru o dializă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de potasiu și fosfați, prin evitarea alimentelor bogate în aceste elemente și respectarea regulilor de preparare a legumelor; Evitarea abuzului de alcool și interzicerea fumatului; Indicatorii biochimici ai stării de nutriție la pacienții hemodializați sunt reprezentați de albumină, pre-albumină, uree, creatinină serică și colesterol. Cu cât acești parametri sunt mai mici pre-dializă, cu atât malnutriția este mai probabilă. Creatinina serică reprezintă un marker al masei musculare - valori prea mici predialitice (de ex. < 6 mg/dl) sunt îngrijorătoare la pacientul dializat cronic
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Evitarea abuzului de alcool și interzicerea fumatului; Indicatorii biochimici ai stării de nutriție la pacienții hemodializați sunt reprezentați de albumină, pre-albumină, uree, creatinină serică și colesterol. Cu cât acești parametri sunt mai mici pre-dializă, cu atât malnutriția este mai probabilă. Creatinina serică reprezintă un marker al masei musculare - valori prea mici predialitice (de ex. < 6 mg/dl) sunt îngrijorătoare la pacientul dializat cronic, iar valorile prea mari (de ex. > 13 mg/dl) semnalizează o dializă ineficientă. Hipertensiunea arterială la pacientul hemodializat
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
capilare funcționale, variabil de la un pacient la altul și chiar la același pacient în condiții diferite. 2) Gradientul de concentrație al solviților. Transporturile solviților depind de compoziția sângelui uremic și, respectiv, a soluției de dializă (dializat). Astfel, în timpul DP, ureea, creatinina, potasiul și fosforul sunt transportate din sânge în dializat, pe când calciul, magneziul, glucoza și lactatul trec în sens invers, din lichidul de dializă în sânge (Tabelul IV). Gradientul de concentrație între sânge și dializat al unei substanțe este maxim în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
peritoneale pentru solviți. Aceasta depinde, la rândul ei, de dimensiunile, de masa, de sarcina electrică și de configurația moleculelor. Substanțele cu masă moleculară mică, precum ureea (60 D), difuzează cu mai multă ușurință decât substanțele cu masă moleculară mare, precum creatinina (113 D) sau albumina (69.000 D). Totuși, în DP, spre deosebire de HD, se dializează cantități mai mari de proteine. Endoteliul capilar este considerat bariera principală în calea transportului apei și solviților, datorită prezenței la acest nivel a trei tipuri de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cursul DP. Porii mici (cu raza de 40 - 50 î), foarte numeroși, sunt constituiți din spații intercelulare endoteliale și canale de transport transcelular (vezicule). Acești pori reprezintă calea cea mai importantă de transport al apei și al solviților mici (uree, creatinină, electroliți, glucoză). Porii ultra-mici sau ultra-porii (cu raza de 4 - 6 î), numeroși, sunt constituiți din aquaporina-1. Sunt canale proteice, care lasă să treacă exclusiv apa liberă, fără solviți. Aproximativ 50 % din transportul apei se produce prin acești pori. Convecția
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]