2,587 matches
-
dilatare aortică depășind de două ori normalul nomografic pentru vârsta și dimensiunile pacientului respectiv sau în cazul unor anevrisme mai mari de 5 cm diametru. Această recomandare este bazată pe o rată scăzută de mortalitate observată la pacienții asimptomatici cu anevrisme depășind 5 cm supuși reparării aortei toracice (sub 2% mortalitate) și pe incidența rupturii la pacienții cu anevrisme depășind 5 cm. Cu toate acestea, 12% din pacienții cu ruptură a aortei toracice, incluzând disecția, au prezentat anevrisme aortice sub 5
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
anevrisme mai mari de 5 cm diametru. Această recomandare este bazată pe o rată scăzută de mortalitate observată la pacienții asimptomatici cu anevrisme depășind 5 cm supuși reparării aortei toracice (sub 2% mortalitate) și pe incidența rupturii la pacienții cu anevrisme depășind 5 cm. Cu toate acestea, 12% din pacienții cu ruptură a aortei toracice, incluzând disecția, au prezentat anevrisme aortice sub 5 cm. Astfel, la pacienții cu sindrom Marfan un anevrism asimptomatic de peste 4,5 cm este considerat potrivit pentru
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
pacienții asimptomatici cu anevrisme depășind 5 cm supuși reparării aortei toracice (sub 2% mortalitate) și pe incidența rupturii la pacienții cu anevrisme depășind 5 cm. Cu toate acestea, 12% din pacienții cu ruptură a aortei toracice, incluzând disecția, au prezentat anevrisme aortice sub 5 cm. Astfel, la pacienții cu sindrom Marfan un anevrism asimptomatic de peste 4,5 cm este considerat potrivit pentru operație. La pacienții cu sindrom Marfan, supraviețuirea operatorie este în mod normal de 99% sau chiar mai mult. Aceste
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
2% mortalitate) și pe incidența rupturii la pacienții cu anevrisme depășind 5 cm. Cu toate acestea, 12% din pacienții cu ruptură a aortei toracice, incluzând disecția, au prezentat anevrisme aortice sub 5 cm. Astfel, la pacienții cu sindrom Marfan un anevrism asimptomatic de peste 4,5 cm este considerat potrivit pentru operație. La pacienții cu sindrom Marfan, supraviețuirea operatorie este în mod normal de 99% sau chiar mai mult. Aceste recomandări nu trebuie considerate absolute, ci trebuie influențate de sexul pacientului, de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
chiar dacă ruptura este posibilă chiar și înainte de atingerea acestora. Aceste dimensiuni arbitrare sunt de 5,5 cm pentru aorta ascendentă și de 6,5 cm pentru aorta descendentă toracică. Alți autori utilizează alte criterii de stabilire a indicației chirurgicale pentru anevrismele aortice asimptomatice. Spre exemplu, poate fi utilizat raportul între dimensiunea măsurată a aortei și dimensiunea prezisă (dimensiunea standard pentru vârsta și talia pacientului respectiv). Un astfel de raport mai mare de 1,5 poate stabili indicația chirurgicală. Rata de creștere
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
asimptomatice. Spre exemplu, poate fi utilizat raportul între dimensiunea măsurată a aortei și dimensiunea prezisă (dimensiunea standard pentru vârsta și talia pacientului respectiv). Un astfel de raport mai mare de 1,5 poate stabili indicația chirurgicală. Rata de creștere a anevrismului este un alt factor ce trebuie luat în seamă. O rată de creștere mai mare de 1 cm/an reprezintă o indicație chirurgicală fermă indiferent de dimensiunea anevrismului. Apariția simptomatologiei sau a complicațiilor fac de obicei ca indicația operatorie să
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
mare de 1,5 poate stabili indicația chirurgicală. Rata de creștere a anevrismului este un alt factor ce trebuie luat în seamă. O rată de creștere mai mare de 1 cm/an reprezintă o indicație chirurgicală fermă indiferent de dimensiunea anevrismului. Apariția simptomatologiei sau a complicațiilor fac de obicei ca indicația operatorie să devină de urgență. TEHNICI CHIRURGICALE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL ANEVRISMELOR AORTEI TORACICE TEHNICI CHIRURGICALE Tehnici pentru afecțiunile degenerative ale aortei proximale Strategie operatorie Acest subcapitol și cele care urmează
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
seamă. O rată de creștere mai mare de 1 cm/an reprezintă o indicație chirurgicală fermă indiferent de dimensiunea anevrismului. Apariția simptomatologiei sau a complicațiilor fac de obicei ca indicația operatorie să devină de urgență. TEHNICI CHIRURGICALE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL ANEVRISMELOR AORTEI TORACICE TEHNICI CHIRURGICALE Tehnici pentru afecțiunile degenerative ale aortei proximale Strategie operatorie Acest subcapitol și cele care urmează trec în revistă aspectele tehnice ale reconstrucțiilor aortei proximale. Așa cum a fost mai înainte definit, reconstrucțiile proximale se referă la acele
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
AORTEI TORACICE TEHNICI CHIRURGICALE Tehnici pentru afecțiunile degenerative ale aortei proximale Strategie operatorie Acest subcapitol și cele care urmează trec în revistă aspectele tehnice ale reconstrucțiilor aortei proximale. Așa cum a fost mai înainte definit, reconstrucțiile proximale se referă la acele anevrisme care interesează aorta proximal de artera subclavie stângă. Rațiunea practică pentru utilizarea acestei definiții este aceea că reconstrucțiile care interesează aorta proximală necesită, de obicei, o sternotomie mediană pentru expunerea aortei și folosirea by-pass-ului cardio pulmonar. Cele distale față de artera
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
până la nivelul mediu al aortei descendente sau că aorta ascendentă distală sau arcul aortic pot fi înlocuite printr-o toracotomie stângă. Aceste abordări trebuie însă utilizate numai în situații speciale. Decizia privind procedeul terapeutic cel mai bun la bolnavii cu anevrisme degenerative se bazează în principal pe studii preoperatorii, cu toate că uneori datele intraoperatorii pot induce o schimbare a strategiei operatorii. Cele două principii care ghidează abordul operator la anastomozele proximale și distale sunt dacă: 1. joncțiunea sino-tubulară este normală 2. arcul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
care va fi folosit, dimensiunea normală a aortei e foarte importantă întrucât segmentele anevrismale trebuie îndepărtate și anastomozele practicate pe aorta de dimensiuni normale. Inserția unui graft tubular în aorta ascendentă Procedeele de reparare a aortei ascendente la pacienții cu anevrisme degenerative sau disecție aortică sunt similare cu excepția faptului că, de obicei, e necesară folosirea suplimentară a opririi circulatorii în hipotermie profundă pentru disecțiile acute independent de existența sau nu a unui arc aortic anevrismal. Dacă, totuși, aorta are semne de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Teflon la nivelul anastomozelor. Inserția unei valve aortice și, separat, a unui graft pe aorta ascendentă Protezarea valvulară aortică asociată înlocuirii aortei ascendente suprasinusale cu o proteză se poate efectua atunci când pacientul are o afecțiune valvulară aortică asociată cu un anevrism al aortei ascendente, dar bulbul aortic este de dimensiuni relativ normale. În aceste condiții este necesară înlocuirea aortei ascendente dilatate anevrismal, lăsarea pe loc a bulbului aortic și înlocuirea valvei aortice cu o proteză valvulară. Operația decurge similar cu cea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
trec prin comisurile valvei aortice native. Aceste fire sunt de obicei, chiar firele cu care este cusută proteza valvulară aortică. Ancorarea protezei împiedică migrarea protezei. Înlocuirea valvei aortice și a aortei ascendente prin inserția unui conduct valvulat La pacienții cu anevrism al aortei ascendente, dilatația inelului aortic și a joncțiunii sinotubulare sau a sinusurilor Valsalva, e nevoie de obicei de înlocuirea compusă a aortei ascendente și valvei aortice cu un conduct valvulat. Un astfel de procedeu este frecvent folosit la pacienții
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Bentall presupune anastomozarea ostiilor coronare la graftul aortic prin suturarea în fapt a peretelui aortic la peretele protetic (tehnica incluziunii). Această tehnică are o rată mai înaltă de reoperări precoce și tardive din cauză de sângerare și formare de false anevrisme, mai ales la pacienții cu sindrom Marfan. Motivul pentru care apar mai frecvent sângerări post-operatorii precoce și pseudoanevrsime peri-anasto-motice tardive în jurul pastilelor coronare consecutiv utilizării acestei tehnici este reprezentat de apariția unor tensiuni importante la nivelul liniilor de sutură ale
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
astfel că se poate efectua hemostaza în caz de sângerare. În plus, metoda permite secționarea circumferențială a aortei, așa cum a fost recomandată de Downing și Kouchoukos [49], fără să fie necesară îmbrăcarea graftului aortic pentru hemostază, astfel reducând riscul unor anevrisme false la nivelul anastomozelor. Tehnica După ce pacientul a fost plasat pe by-pass cardio-pulmonar, urmat de clamparea aortei și oprirea cordului, aorta ascendentă distală este secționată circumferențial pentru a permite o sutură adecvată prin toate straturile peretelui aortic, acces mai ușor
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
plasat pe by-pass cardio-pulmonar, urmat de clamparea aortei și oprirea cordului, aorta ascendentă distală este secționată circumferențial pentru a permite o sutură adecvată prin toate straturile peretelui aortic, acces mai ușor la sediile de sângerare și reducerea riscului formării unor anevrisme false tardive. Se excizează în continuare cuspele valvulare, lăsându-se o bordură de 1-2 mm la inel, se plasează suturile comisurale, se alege proteza adecvată după dimensiunea inelului. Un graft tubular de interpoziție de Dacron de 8-10 mm este secționat
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
drepte sunt rezolvate pentru că graftul nu se tensionează la nivelul anastomozei latero-laterale. Întrucât toate anastomozele sunt vizibile pentru chirurg se poate face hemostază în timpul cât încă pacientul este pe by-pass cardio-pulmonar. Aceasta reduce riscul transfuziilor necesare și de formare a anevrismelor false tardive la nivelul anastomozelor întrucât graftul nu mai trebuie îmbrăcat pentru a se asigura hemostaza. Procedeul de mai sus a fost folosit de Crawford și Svensson la 47 pacienți fără nici o complicație sau probleme legate de tehnică și nici un
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
la 47 pacienți fără nici o complicație sau probleme legate de tehnică și nici un deces în primele 30 de zile [50]. ETT de rutină sau angiografia la pacienți selectați a confirmat anastomozele permeabile, fluxul coronar bun, prezervarea contractilității miocardice și absența anevrismelor false. Înlocuirea rădăcinii aortice cu un homograft sau cu un autograft pulmonar Inserția unui homograft pentru înlocuirea valvei aortice și a aortei ascendente este similară cu tehnica Bentall (varianta interpoziției). Se realizează mai întâi anastomoza proximală între țesutul proximal muscular
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cu prezervarea valvei aortice native Tehnicile de prezervare a valvei aortice se referă la o serie de proceduri utilizate pentru păstrarea valvei aortice native la pacienți cu anevrsime de aortă ascendentă, care prezintă sau nu insuficiență aortică. La pacienți cu anevrisme ale aortei ascendente și dilatare a porțiunii sinusale aortice poate apărea insuficiență aortică severă chiar și în condițiile unor cuspe valvulare aortice cu morfologie normală. În aceste condiții este posibilă înlocuirea aortei ascendente și prezervarea valvei aortice native atunci când cuspele
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
prezervare a valvei aortice native sunt mai complexe și mai laborioase în cazul în care dilatația anevrsimală implică și porțiunea sinusală a aortei. Peretele subțire al sinusurilor aortice dilatate ca și tendința către dilatare ulterioară și către dezvoltarea de false anevrisme la liniile de sutură, fac necesară înlocuirea peretelui aortic sinusal cu material protetic, sintetic. Dilatarea marcată a sinusurilor aortice cu depărtarea consecutivă a comisurilor tensionează intens cuspele valvulare aortice. Prin acest mecanism pot apărea fenestrații denumite „de stres” la nivelul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
pericardul. Se montează circulația extracorporală de tip atriu stâng - arteră axilară. Cordul stâng este descărcat cu ajutorul unei canule de drenaj (vent) introdus prin vena pulmonară dreaptă superioară. La pacienții care au mai avut operații cardiace în antecedente sau care au anevrisme mari, care erodează sternul, se montează un by-pass femuro-femural înaintea deschiderii toracelui. Astfel, se obține posibilitatea perfuzării pacientului chiar și în condițiile în care anevrismul este deschis accidental. După pornirea circulației extracorporale se începe răcirea pacientului. În cazul în care
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
dreaptă superioară. La pacienții care au mai avut operații cardiace în antecedente sau care au anevrisme mari, care erodează sternul, se montează un by-pass femuro-femural înaintea deschiderii toracelui. Astfel, se obține posibilitatea perfuzării pacientului chiar și în condițiile în care anevrismul este deschis accidental. După pornirea circulației extracorporale se începe răcirea pacientului. În cazul în care se consideră că riscul de deschidere accidentală a anevrismului aortic la deschiderea toracelui este mare, pacientul va fi circulat femuro-femural și răcit în hipotermie profundă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
femuro-femural înaintea deschiderii toracelui. Astfel, se obține posibilitatea perfuzării pacientului chiar și în condițiile în care anevrismul este deschis accidental. După pornirea circulației extracorporale se începe răcirea pacientului. În cazul în care se consideră că riscul de deschidere accidentală a anevrismului aortic la deschiderea toracelui este mare, pacientul va fi circulat femuro-femural și răcit în hipotermie profundă (sau până la dispariția activității electroen-cefalografice), după care se deschide sternul în oprire circulatorie. Este necesară existența a cel puțin două aspiratoare de cardiotomie în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
deschiderea toracelui este mare, pacientul va fi circulat femuro-femural și răcit în hipotermie profundă (sau până la dispariția activității electroen-cefalografice), după care se deschide sternul în oprire circulatorie. Este necesară existența a cel puțin două aspiratoare de cardiotomie în eventualitatea că anevrismul este deschis accidental. Arcul aortic se expune pe porțiunea antero-laterală stângă, iar planul disecției chirurgicale este menținut aproape de aortă, în așa fel ca nervul frenic să nu fie lezat și să nu să deschidă cavitatea pleurală stângă. Mai mult, e
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
no-touch” (în care crosa aortică este manipulată doar minimal) presupune realizarea unui montaj protetic trifurcat la care se anastomozează trunchiurile supraaortice (montajul este prezentat la tehnicile de administrare a perfuziei cerebrale selective anterograde) [80]. După montarea și pornirea circulației extracorporale anevrismul aortic este disecat fără a fi manipulat. Prelungirea cranială a inciziei mediane pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului stâng oferă un acces foarte bun la trunchiurile supraaortice care sunt disecate și izolate. Se apreciază dimensiunea acestora. Se croiește și se suturează
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]