1,082 matches
-
și tumorile avansate cu invazie locală extramurală. Aceste observații impun necesitatea unei strategii bazate pe malignitatea tumorii. Din cazuistica lui Akiyama reiese că supraviețuirile de lungă durată nu sunt corelate cu lungimea tumorii dar sunt mult influențate de afectarea ganglionilor limfatici și în special, de localizarea specifică a acestora. Nu este surprinzător că majoritatea bolnavilor care au murit în primul an au avut o extindere vasculară sau limfatică extensivă. Unii pacienți totuși, cu ganglioni dovediți negativ histopatologic au evoluat cu metastaze
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
gastrointestinale 30 Tipul difuz de cancer gastric se extinde rapid prin plexurile limfatice submucoase și subseroase și penetrează precoce peretele gastric. Varietatea intestinală rămâne localizată un timp și are tendință mai redusă la diseminare. În ambele tipuri, extinderea la ganglionii limfatici ai marii și micii curburi se produce după invazia stratului muscular al peretelui gastric. Apoi, extinderea limfatică se face de-a lungul axului celiac și trifurcării acestuia (arterele gastrică stângă, splenică și hepatică comună, figura 7), la nivelul ganglionilor hilului
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
prognostic. Tumora gastrică poate să se extindă direct și să invadeze structurile adiacente inclusiv ficatul, pancreasul și splina. La necropsie peritoneul, mezenterul și marele epiploon au fost găsite invadate în peste 40% din cazuri. 3. Drenajul limfatic și invadarea ganglionilor limfatici 33 Invadarea ganglionilor limfatici și topografia acestora are o mare importanță în cancerele gastrice. În statisticile occidentale la 70% din rezecțiile gastrice pentru cancer s-au găsit metastaze ganglionare. In Japonia chiar la cancerele mucoase incidența metastazelor ganglionare este de
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
să se extindă direct și să invadeze structurile adiacente inclusiv ficatul, pancreasul și splina. La necropsie peritoneul, mezenterul și marele epiploon au fost găsite invadate în peste 40% din cazuri. 3. Drenajul limfatic și invadarea ganglionilor limfatici 33 Invadarea ganglionilor limfatici și topografia acestora are o mare importanță în cancerele gastrice. În statisticile occidentale la 70% din rezecțiile gastrice pentru cancer s-au găsit metastaze ganglionare. In Japonia chiar la cancerele mucoase incidența metastazelor ganglionare este de 3% iar când invadează
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
În statisticile occidentale la 70% din rezecțiile gastrice pentru cancer s-au găsit metastaze ganglionare. In Japonia chiar la cancerele mucoase incidența metastazelor ganglionare este de 3% iar când invadează și submucoasa aceasta crește la 15%. Clasificarea anatomică a ganglionilor limfatici variază între Occident și Japonia, stârnind confuzii în interpretarea rezultatelor. În literatura occidentală sunt considerate 4 zone de drenaj limfatic corespunzătoare vascularizației: Zona 1 localizată în epiploonul gastro-colic, de-a lungul vaselor gastroepiploice drepte, care drenează porțiunea pilorică a marii
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
extindere ganglionară este un indicator de prognostic prost și se apreciază în numărul ganglionilor afectați : invazia a peste 4 ganglioni fiind mai gravă decât a unui număr mai mic. Aceasta implică practicarea unei limfadenectomii adecvate pentru examinarea ganglionară. Numărul ganglionilor limfatici găsiți în fiecare stație este foarte variabil: gastrectomia D2, care implică stațiile 1-11 extirpă în medie 27 ganglioni, iar în operațiile D3 în care se extirpă stațiile 1-16, numărul ganglionilor crește la 43. 4. Metastaze la distanță Cele mai frecvente
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
și metastazele la distanță (Tabel 5). T (figura 8) Figura 8: Stadializare T Tis carcinom in situ T1 tumora invadează lamina propria sau submucoasa T2 tumora invadează muscularis mucosae T3 tumora invadează adventicea T4 tumora invadează structurile adiacente N - ganglioni limfatici N0 fără metastaze ganglionare N1 metastaze ganglionare regionale Ganglioni paraesofagieni: * cervicali * toracici superiori * toracici medii * toracici inferiori Ganglioni periesofagieni (în imediata vecinătate a esofagului) * cervicali profunzi * supraclaviculari * paratraheal 36 * subcarinal * para aortici sau mediastinal posterior * diafragmatici * gastrici stângi * mica curbură
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
pentru recunoașterea cancerelor rezecabile de cele nerezecabile, boala curabilă și cea incurabilă. Atenția este focalizată asupra detectării invaziei de vecinătate, care se evidențiază prin pierderea stratului cinci și confluența masei tumorale cu organele vecine. Deși CT permite aprecierea dimensiunilor ganglionilor limfatici, EUS adaugă informații asupra limitelor demarcării, intensității și texturii ecografice. Astfel sunt considerați maligni ganglionii rotunzi, precis delimitați, omogeni, hiperechogeni, iar cei alungiți, hipoechogeni, mai probabil benigni sau inflamatori (figura 11). Figura 11: Imagine ultrasonografie endoscopică de tumoare esofagiană T2
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
cu risc crescut. Acești bolnavi cu M1 nu au nici o alternativă de tratament curativ și vor fi supuși altor forme de paleație. La bolnavii propuși pentru chimioterapie preoperatorie, laparoscopia se practică pentru a determina extinderea invaziei peretelui gastric și ganglionilor limfatici. Prin aceasta 53 se identifică pacienții cu boală locală avansată (invazia seroasei, metastaze ganglionare masive) cu risc crescut de recidivă locală și candidați pentru tentativa de chimioterapie neoadjuvantă. Determinarea stadiului T, înaintea tratamentului, este importantă din punct de vedere al
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
macroscopice. Această terapie adjuvantă pentru pacienții cu γCEA pozitivă în stadii precoce a bolii poate îmbunătății prognosticul general al cancerului gastric Practicarea recentă a laparoscopiei de stadializare poate fi asociată cu identificarea celulelor canceroase libere și determinării γ CEA. Ganglionii limfatici santinelă în cancerul gastric Puține studii asupra ganglionilor în stabilirea valorii în stadializarea cancerelor tubului digestiv sunt existente în literatura. În T1 (mucoasă și submucoasă) invazia ganglionară se întâlnește în 2-18%, iar pentru T2 (musculară sau subseroasă), invazia ganglionară depășește
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
imunohistochimie sau moleculare au demonstrat mici focare de celule 57 canceroase metastatice în ganglionii regionali considerați prin examen de rutină fără invazie. Siewert, în 1996 afirmă că prezența a 3 sau mai multe celule tumorale în peste 10% din ganglionii limfatici, are valoare prognostică, cu consecințe prognostice adverse. Autorul deosebește ganglionii limfatici cu depășire tumorală fără reacție stromală în jur (microinvadareă și adevăratele micrometastaze (celule tumorale cu reacție stromalăă. Frecvența microinvaziei este un argument important în favoarea disecției ganglionare D2 de rutină
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
metastatice în ganglionii regionali considerați prin examen de rutină fără invazie. Siewert, în 1996 afirmă că prezența a 3 sau mai multe celule tumorale în peste 10% din ganglionii limfatici, are valoare prognostică, cu consecințe prognostice adverse. Autorul deosebește ganglionii limfatici cu depășire tumorală fără reacție stromală în jur (microinvadareă și adevăratele micrometastaze (celule tumorale cu reacție stromalăă. Frecvența microinvaziei este un argument important în favoarea disecției ganglionare D2 de rutină în faza precoce de metastaze ganglionare. Celulele izolate, fără reacție stromală
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
stromală în jur (microinvadareă și adevăratele micrometastaze (celule tumorale cu reacție stromalăă. Frecvența microinvaziei este un argument important în favoarea disecției ganglionare D2 de rutină în faza precoce de metastaze ganglionare. Celulele izolate, fără reacție stromală nu pot prolifera în ganglionii limfatici deoarece sunt distruse de microcitele locale și generale. Infiltrația cu celule T killer a ganglionilor, se corelează pozitiv cu evoluția. Din contră, odată formată micrometastaza, aceasta poate prolifera ușor și are potențial metastatic (Ishiganiă. Machara a fost printre primii care
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
vascularizației. Extirparea acestui mezoesofag dorsal se obține prin disecția peretelui aortei și corpilor vertebrali, incluzând vena azigos și canalul toracic cu limfaticele și țesutul celular adiacent esofagului. Proximal de arcul aortei, extirparea limfatică este circumferențial mai largă, trecând în ganglionii limfatici cervicali care pot fi și aceștia extirpați în cancerele 1/3 superioară a esofagului. Până recent, chirurgia cancerului esofagian a fost privită în mare parte ca paleativă și supraviețuirile de lungă durată ca accidentale. Prezentarea obișnuită a bolnavilor când apare
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
gradul penetrației musculaturii peretelui și prezența și numărul ganglionilor cu metastaze influențează prognosticul ca variabilă independentă (1985Ă; dimensiunea tumorii primare, gradul diferențierii celulare, localizarea în esofag și tipul celular (adenocarcinom/pavimentosă influențează prognosticul independent de profunzimea penetrației și metastazele ganglionilor limfatici. Posibilitățile vizualizării esofagului și țesutului periesofagian prin CT, rezonanță magnetică, ecoendoscopie, oferă posibilitatea unei stadializări mai exacte, decelarea 69 invaziei musculare și adenopatiei. Se pot astfel stabili obiectivele tratamentului: vindecare sau paleativ. În aceste condiții pare să fie bine definit
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
esofag sau cu extindere redusă în afară nu adenopatia adiacentă. În acest fel se poate aprecia dacă boala poate sau nu să fie curabilă. e. Limfadenectomia Majoritatea pacienților tratați chirurgical pentru cancer esofagian, pavimentos sau adenocarcinom prezintă metastaze în ganglionii limfatici. Scopul principal al limfadenectomiei este de a minimaliza eroarea stadializării, de a reduce riscurile recidivei loco regionale și prin creșterea numărului pacienților cu rezecție Ro să îmbunătățească rata vindecării. În cancerul pavimentos, limfadenectomia metodică cu evaluarea numărului ganglionilor invadați este
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
și mortalității operatorii (Akiyama 1994, Siemer 1992, Lerut 1994Ă. Deși intervenția în 3 câmpuri este indicată în Japonia, beneficiile acesteia constă în cea mai mare parte în reducerea erorii de stadializare, aproape ¼ din toți pacienții Japoniei prezentând metastaze în ganglionii limfatici cervicali (Akiyama 1994Ă. Nu sa demonstrat că limfadenectomia în 3 câmpuri îmbunătățește supraviețuirea la pacienții cu adenocarcinom și s-a acceptat că operația se însoțește cu un risc crescut al morbidității postoperatorii. Există multe grupe ganglionare în mediastin și abdomen
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
se corelează ca mare parte cu sediul tumorii, nu sunt rare cazurile în care tumori situate în esofagul superior prezintă metastaze în aria gastrică superioară sau tumori din 1/3 inferioară a esofagului au metastaze în ganglionii mediastinali superiori. Ganglionii limfatici cervicali invadați în cancerul esofagian toracic sunt ganglioni cervicali profunzi laterali și ganglionii nervului recurent. Recent au fost depistați prin ultrasunete ganglionii cervicali nepalpabili. Se pune problema dacă disecția la gât trebuie adăugată în disecția ganglionară. Ganglionii limfatici ai grupului
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
superiori. Ganglionii limfatici cervicali invadați în cancerul esofagian toracic sunt ganglioni cervicali profunzi laterali și ganglionii nervului recurent. Recent au fost depistați prin ultrasunete ganglionii cervicali nepalpabili. Se pune problema dacă disecția la gât trebuie adăugată în disecția ganglionară. Ganglionii limfatici ai grupului gastric superior de pe artera hepatică comună și splenică trebuie incluși în disecție. Porțiunea de pe mica curbură în care apar metastazele este denumită aria gastrică stângă. Trebuie acordată o atenție specială ganglionilor de pe primele 5 ramuri ale arterei gastrice
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
celiaci care sunt excizați. 72 Artera gastrică stângă se secționează la origine. Linia de disecție de-a lungul micii curburi include aria gastrică stângă în întregime la nivelul unde vasele intră în peretele gastric. Aceasta asigură excizia completă a ganglionilor limfatici împreună cu vasele dar cu păstrarea circulației sanguine intraparietal, putându-se folosi stomacul ca substituent al esofagului. Se face de rutină piloroplastia. În carcinomul pavimentos rar se găsesc ganglioni în ligamentul hepato duodenal sau în jurul hilului splinei încât nu este necesară
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
planul rezecției. Riscul metastazelor intraparietale determină chirurgul la rezecția completă a esofagului toracic în chirurgia curativă. Aceasta înseamnă că anastomoza va fi aproape totdeauna cervicală. În absența leziunilor distale, invazia locală nu este o contraindicație a rezecției radicale. Examinările ganglionilor limfatici invadați ne impun să includem în disecție grupurile ganglionare mediastinal și abdominal cuprinzând ganglionii din jurul trunchiului celiac, a hepaticei comune și splenic și grupul gastric superior. Studiile anatomice au descris ganglionii paraesofagieni, sistemul limfatic comun mediastinal și lipsa unui drenaj
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
nu este concludentă. Cancerul gastric Singurul tratament cu potențial curativ pentru cancerul gastric localizat este rezecția chirurgicală completă. Principiile intervenției chirurgicale se bazează pe paradigma halstediană conform căreia, cancerul gastric progresează de la mucoasă la submucoasă și apoi invadează limfaticele, ganglionii limfatici dar înainte de-a atinge circulația sistemică. Desigur că acest concept este un aspect simplificat al progresării tumorii, suportul acestuia constituindu-l corelația strânsă dintre profunzimea invaziei și extinderea și numărul metastazelor ganglionare. O altă ipoteză consideră că în cancerele
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
concept este un aspect simplificat al progresării tumorii, suportul acestuia constituindu-l corelația strânsă dintre profunzimea invaziei și extinderea și numărul metastazelor ganglionare. O altă ipoteză consideră că în cancerele epiteliale se produc metastazele direct în circulația sistemică, ocolind ganglionii limfatici. Factori moleculari care guvernează invazia și metastazele diferă de la o tumoră la alta, astfel că în unele cancere gastrice precoce chiar după intervenție curativă se produc recidive fatale. În general succesul unei rezecții Ro este dependent direct de stadiu determinat
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
mortalitatea acesteia este aproape dublă față de mortalitatea asociată gastrectomiei subtotale. Se poate adăuga riscul problemelor nutriționale, afectarea calității vieții. Pe baza acestor comparații credem că nu sunt motive să considerăm adecvată gastrectomia totală de principiu. e. Limfadenectomia Metastazele în ganglionii limfatici reprezintă cea mai frecventă cale de extindere a cancerului gastric. Teoretic această extindere se face în cele patru zone grupate pe 86 circulația arterială a stomacului. Studiile anatomo-patologice au arătat că invazia nu este previzibilă datorită bogăției plexurilor limfatice din
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]
-
în funcție de sediul tumorii. În aprecierea extinderii limfadenectomiei trebuie luați în considerare: • probabilitatea metastazelor în fiecare stație; • posibilitatea obținerii unui beneficiu din punct de vedere al supraviețuirii prin extirparea ganglionilor din stația respectivă. În Japonia s-a introdus conceptul nivelului ganglionilor limfatici (al “cercurilor concentrice”Ă, extinderea în ganglionii limfatici făcându-se progresiv, prin cele trei nivele: N1ganglioni perigastrici din apropierea tumorii primare, N2ganglioni perigastrici distali și de pe arterele principale gastrice, N3ganglionii din afara căilor limfatice normale gastrice, invadați în stadii avansate sau retrograd
CANCERUL DIGESTIV SUPERIOR. PRINCIPII, CONTROVERSE ȘI OPȚIUNI DE TRATAMENT by MIHAI STOIAN, CRISTIAN BULAT, MIHAELA DAMIAN () [Corola-publishinghouse/Science/402_a_1123]