1,195 matches
-
ușor de interpretat. Mai mult, tehnica aortografică definește clar anatomia lumenului aortic, mai ales dacă se obțin proiecții multiple și de asemenea, evidențiază stenozele și obstrucțiile ramurilor colaterale. Pot fi evaluate arterele coronare și valva aortică. Prezența fisurilor aortice, aspectul lumenului pe partea medială a aortei, orificiile de reintrare și ruptura aortică sunt bine evidențiate. Imaginile arteriografice ale diferitelor leziuni aortice sunt relativ caracteristice: aspectul de pară al bolii anuloectaziante aortice, extravazări de substanță de contrast cu contur neregulat în cazul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
obținute pot avea dimensiuni de milimetri. Un nou mod de CT devine disponibil și are un impact important în evaluarea preoperativă a pacienților care necesită operații aortice: angiografia spirală CT cu reconstrucție tridimensională a aortei permite examinarea detaliată a aspectului lumenului intern al aortei și ramurilor sale. Aceste imagini pot fi manipulate pentru a vedea lumenul aortic în diverse proiecții sau pentru a reda o imagine spațială bidimensională a aortei analoagă cu o angiografie convențională. Imaginile clare permit o evaluare a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
un impact important în evaluarea preoperativă a pacienților care necesită operații aortice: angiografia spirală CT cu reconstrucție tridimensională a aortei permite examinarea detaliată a aspectului lumenului intern al aortei și ramurilor sale. Aceste imagini pot fi manipulate pentru a vedea lumenul aortic în diverse proiecții sau pentru a reda o imagine spațială bidimensională a aortei analoagă cu o angiografie convențională. Imaginile clare permit o evaluare a diagnosticului stenozelor în ramurile colaterale și examinarea cu acuratețe a lumenului. REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ Rezonanța
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
manipulate pentru a vedea lumenul aortic în diverse proiecții sau pentru a reda o imagine spațială bidimensională a aortei analoagă cu o angiografie convențională. Imaginile clare permit o evaluare a diagnosticului stenozelor în ramurile colaterale și examinarea cu acuratețe a lumenului. REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ Rezonanța magnetică nucleară oferă o serie de avantaje asupra tomografiei computerizate. În mod esențial, permite realizarea de secțiuni sagitale alături de cele coronale și utilizează o substanță de contrast netoxică (gadoliniul). RMN este în mod special avantajos pentru
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
și introdusă astfel în aorta descendentă toracică. Se realizează apoi o anastomoză între pliul obținut prin plicaturarea protezei și aorta descendentă inițială (arcul aortic distal). După terminarea anastomozei porțiunea de proteză situată cel mai la interior este trasă afară din lumenul aortic. Aceasta va fi utilizată la înlocuirea crosei aortice. Se poate observa cum un segment de proteză rămâne cu un capăt liber în lumenul aortei descendente toracice. La un interval de 6 săptămâni până la 3 luni, pacientul este reinternat pentru
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
distal). După terminarea anastomozei porțiunea de proteză situată cel mai la interior este trasă afară din lumenul aortic. Aceasta va fi utilizată la înlocuirea crosei aortice. Se poate observa cum un segment de proteză rămâne cu un capăt liber în lumenul aortei descendente toracice. La un interval de 6 săptămâni până la 3 luni, pacientul este reinternat pentru timpul doi al intervenției chirurgicale, respectiv pentru repararea aortei descendente toracice. Utilizarea procedeului trompei de elefant a simplificat operația din timpul doi, aorta fibrozată
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
interpoziție dacă „trompa de elefant” nu este suficient de lungă ca să acopere distanța la sediul anastomozei aortice distale. Tehnici adjuvante - utilizarea adezivului chirurgical Introducerea adezivului chirurgical este de mare utilitate pentru impermeabilizarea și întărirea liniilor de sutură și pentru obliterarea lumenului fals aortic în cadrul rezolvării disecției de aortă. Utilizăm de rutină adeziv biologic de tip GRF (gelatină-rezorcinol-formaldehidă). Există în momentul de față discuții cu privire la posibila toxicitate biologică a componentei formaldehidice, care să determine necroză tisulară și eventual redisecție tardivă [86]. Există
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cu excepția celor transversale) este până în spațiul dintre scapulă și coloana vertebrală. Prezentăm în continuare diferite variante de operații în funcție de extensia procesului anevrismal aortic. Abordul aortei prin toracotomie presupune intubarea selectivă a celor două bronhii principale cu o sondă cu dublu lumen (Carlens) și colabarea plămânului stâng pe durata intervenției. Reconstrucții ale aortei toracice descendente combinate cu reconstrucții ale arcului aortic Cele mai multe din aceste reconstrucții necesită oprire circulatorie în hipotermie profundă pentru repararea arcului aortic, cu toate că uneori arcul distal aortic, imediat după
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
incompleta dimensionare a arborelui coronar. Aprecierea severității leziunii Gradul stenozării arterelor coronare vizualizat angiografic a fost cel mai important criteriu al evaluării bolii coronare pentru mai bine de două decenii. Gradul modificării anatomice este obișnuit exprimat ca procent al stenozării lumenului. Estimarea vizuală este obținută prin compararea diametrului minim al vasului în regiunea stenozei cu diametrul vasului adiacent „normal”. Bolnavului i se administrează nitroglicerină oral în timpul coronarografiei pentru a obține o dilatare maximă a arterelor coronare și a reduce la minimum
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
este în esență o „lumenogramă”, care obișnuit a fost interpretată făcând comparații între segmente cu leziuni de severitate variabilă. Subestimarea este adesea legată de prezența unor leziuni multiple într-un vas coronar, având drept rezultat imposibilitatea vizualizării adevăratei dimensiuni a lumenului original și a adevăratei extinderi a leziunii. Este important a menționa că examinarea post-mortem supraapreciază leziunea, dacă nu sunt luate precauții pentru corectarea colapsului post-mortem sau nu sunt folosite tehnici speciale. Arteriografia coronară a stimulat clinicienii să dezvolte modalități de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
necesar pentru reducerea RC servește ca bază a judecății clinice conform căreia stenoze de peste 50-70% sunt semnificative fiziologic [9]. Rezerva coronară (măsurată intraoperator) și gradientele de presiune translezionale (măsurate în timpul angioplastiei coronare) au demonstrat o slabă corelație cu procentul stenozării lumenului determinat angiografic. Datele unui studiu multiinstituțional asupra evaluării RC au confirmat limitele utilizării izolate a gradului stenozării luminale în determinarea semnificației stenozelor coronare moderate și sprijină potențialul revascularizării miocardice prin procedee de by-pass și angioplastie și la această categorie de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
leziunilor monovasculare [8]. Aceasta este prezentă frecvent și adesea nedescoperită de coronarografie. Prin angiografie coronară cantitativă aria de secțiune a vasului coronar poate fi determinată cu un mare grad de acuratețe. Dezavantajul metodei constă în faptul că este examinat numai lumenul vasului coronar, iar grosimea peretelui nu poate fi măsurată cu această tehnică. De asemenea, modificările absolute ale dimensiunilor vasului pot fi legate de ateroscleroza difuză sau de mulți alți factori ce pot influența dimensiunile (tip de ramificare, vârstă, sex, dimensiuni
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
și semicantitativ (cu numere) evidențiind 10 tipuri de afectare coronariană visibilă angiografic. Datele au fost oferite medicului care a trimis pacientului, cu un tablou clinic mai complet. În practica curentă angiografiile coronare sunt evaluate numai semicantitativ: cardiologul descrie subiectiv stenozarea lumenului arterelor coronare majore epicardice (exprimat ca % stenozare). Această descriere este înalt subiectivă și are o varibilitate interindividuală mare. În protocoale de cercetare este utilizată analiza computerizată adevărat cantitativă a coronaroangiografiei. Operatorul selectează segmentul coronar de măsurat și sistemul automat de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
exprimat ca % stenozare). Această descriere este înalt subiectivă și are o varibilitate interindividuală mare. În protocoale de cercetare este utilizată analiza computerizată adevărat cantitativă a coronaroangiografiei. Operatorul selectează segmentul coronar de măsurat și sistemul automat de detectare a conturului descrie lumenul coronarian și calculează mai mulți parametri: diametrul minim al lumenului, % de stenozare a diametrului, % de stenoză etc. Redăm mai jos după Widimski [10] schematizarea leziunilor descrise și frecvența lor. SISTEM DE GRADARE A PERFUZIEI MIOCARDICE PENTRU ARTERIOGRAFIA CORONARĂ [6,7
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
o varibilitate interindividuală mare. În protocoale de cercetare este utilizată analiza computerizată adevărat cantitativă a coronaroangiografiei. Operatorul selectează segmentul coronar de măsurat și sistemul automat de detectare a conturului descrie lumenul coronarian și calculează mai mulți parametri: diametrul minim al lumenului, % de stenozare a diametrului, % de stenoză etc. Redăm mai jos după Widimski [10] schematizarea leziunilor descrise și frecvența lor. SISTEM DE GRADARE A PERFUZIEI MIOCARDICE PENTRU ARTERIOGRAFIA CORONARĂ [6,7] Corelațiile gradului stenozei cu aria miocardică perfuzată de fiecare ramură
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
sub 6 ore 3. Insuficiență cardiacă fără angină 4. Obstrucții severe pe segmentele distale ale arterelor afectate 5. Leziuni organice miocardice cu FE deprimată (FE 20-30%), 6. Obstrucție de vas mic perfuzat adecvat prin colaterale neobstruate, 7. Artere interesate cu lumenul mai mic de 1 mm, 8. Miocard cicatriceal extins pe zona vasului afectat, 9. Boli coexistente care limitează supraviețuirea sub 2 ani, 7. Obezitate extremă și fumători. Existența unei funcții miocardice sever afectate (insuficiență cardiacă stânga ireductibilă, hipokinezie difuză, FE
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
din urmă fiind reglatorul endotelial principal al diametrului arterial. Vasodilatația mediată de flux prin shear stress are loc în timp de secunde. Remodelarea peretelui arterial ca răspuns la debit/flux are loc de la săptămâni la luni. Creșterea de flux mărește lumenul, iar la scăderea de flux intima se îngroașă scăzând diametrul lumenului. Au loc modificări de compoziție și organizare în peretele arterial - colagen, elastină, enzime. Remodelarea arterei mamare interne (AMI) O primă observație este creșterea AMI la copii cu BAC, dovadă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de flux prin shear stress are loc în timp de secunde. Remodelarea peretelui arterial ca răspuns la debit/flux are loc de la săptămâni la luni. Creșterea de flux mărește lumenul, iar la scăderea de flux intima se îngroașă scăzând diametrul lumenului. Au loc modificări de compoziție și organizare în peretele arterial - colagen, elastină, enzime. Remodelarea arterei mamare interne (AMI) O primă observație este creșterea AMI la copii cu BAC, dovadă de grefă viabilă (Kitamura S.). Corelarea cu gradul de stenoză al
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ventilație cu presiune pozitivă pentru înlăturarea unei tumori parietale toracice și a trecut prin toate etapele de dezvoltare ale anesteziei, tehnice și farmacologice, pentru a se diferenția în ultimele 3-4 decenii ca o subspecialitate aparte. Utilizarea sondelor de intubație cu lumen dublu și ventilarea separată a plămânilor, utilizarea fibrobronhoscopiei intraoperatorii, folosirea unor tehnici de ventilație speciale în cursul anesteziei (ventilația pozitivă cu suport în presiune, CPAP pe plămânul operat, PEEP pe plămânul decliv, ventilația cu jet cu frecvență înaltă ș.a.) tehnicile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
adresau predominant peretelui toracic la cele predominent pulmonare (lobectomii și pneumonectomii), a fost introducerea separării ventilației celor doi plămâni, inițial cu sondă IOT introdusă într-o bronșie principală sau cu balonaș de blocare bronșică (tabelul 2.1). Prima sondă cu lumen dublu (SLD) pentru separarea ventilației celor doi plămâni a fost utilizată în clinică de E. Carlens [40] pentru intubația bronșiei stângi, inițial pentru bronhospirometrie separată a celor doi plămâni. Foarte repede s-a înțeles utilitatea acestei sonde de intubație în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
celor doi plămâni în anestezia din chirurgia toracică au rămas neschimbate. În România, primele bronhospirometrii pe arii pulmonare separate se efectuează începând cu anul 1950 [28], pentru evaluarea capacității vitale preoperatorii a fiecărui plămân. Primele intervenții chirurgicale cu sondă cu lumen dublu tip Carlens se efectuează după 1957, în majoritatea cazurilor inserția sondei de intubație efectuându-se sub anestezie locală. Tehnica este utilizată cu indicații relativ restrânse, mai ales în afecțiunile cu pericol mare de inundare intraoperatorie a plămânului decliv. Începând
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
locală. Tehnica este utilizată cu indicații relativ restrânse, mai ales în afecțiunile cu pericol mare de inundare intraoperatorie a plămânului decliv. Începând din 1995 se adoptă, în Institutul de Pneumologie „Marius Nasta” un protocol de utilizare largă a sondelor cu lumen dublu, astăzi 80% din intervențiile chirurgicale pulmonare efectuându-se cu anestezie endobronșică sau pe un singur plămân, OLA („one-lung anesthesia”), [180]. Sondele de intubație cu lumen dublu, pentru bronhia dreaptă, au apărut în 1960 (Bryce-Smith și White) iar în 1962
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
în Institutul de Pneumologie „Marius Nasta” un protocol de utilizare largă a sondelor cu lumen dublu, astăzi 80% din intervențiile chirurgicale pulmonare efectuându-se cu anestezie endobronșică sau pe un singur plămân, OLA („one-lung anesthesia”), [180]. Sondele de intubație cu lumen dublu, pentru bronhia dreaptă, au apărut în 1960 (Bryce-Smith și White) iar în 1962, Robertshaw inventează sondele care-i poartă numele, fără pinten carinal și cu lumen mai larg (tabelul 2.1). Modelele realizate după acestea sunt astăzi cel mai
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
sau pe un singur plămân, OLA („one-lung anesthesia”), [180]. Sondele de intubație cu lumen dublu, pentru bronhia dreaptă, au apărut în 1960 (Bryce-Smith și White) iar în 1962, Robertshaw inventează sondele care-i poartă numele, fără pinten carinal și cu lumen mai larg (tabelul 2.1). Modelele realizate după acestea sunt astăzi cel mai frecvent utilizate, din 1979, fiind realizate din plastic transparent și având balonașe cu presiune joasă, atraumatice, din latex și cu lumen suficient de larg pentru a pătrunde
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
numele, fără pinten carinal și cu lumen mai larg (tabelul 2.1). Modelele realizate după acestea sunt astăzi cel mai frecvent utilizate, din 1979, fiind realizate din plastic transparent și având balonașe cu presiune joasă, atraumatice, din latex și cu lumen suficient de larg pentru a pătrunde fibrobronhoscopul. Apariția fibrobronho-scopiei a avut un impact direct asupra anesteziei din chirurgia toracică, verificarea poziționării corecte a sondelor de intubație realizându-se începând cu anul 1975. În decursul ultimelor decenii s-au modernizat și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]