2,587 matches
-
doi al intervenției chirurgicale, respectiv pentru repararea aortei descendente toracice. Utilizarea procedeului trompei de elefant a simplificat operația din timpul doi, aorta fibrozată și aderentă ne mai fiind necesar a fi mobilizată sau clampată și adesea, mai ales în cazul anevrismelor de aortă toracică descendentă, nu va fi necesară decât o singură anastomoză distală. De câte ori e posibil se reatașează arterele segmentare intercostale și lombare de la nivelul vertebrelor de la T7 la L2 pentru a restabili fluxul sanguin la măduvă atât prin artera
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de la T7 la L2 pentru a restabili fluxul sanguin la măduvă atât prin artera Adamkiewicz cât și prin arterele radiculare spinale toracice mai înalte [82]. Tehnica operatorie pentru timpul doi al procedeului este aceeași ca în cazul reparării standard a anevrismelor aortei descendente toracice sau ale celor toraco-abdominale (a se vedea mai jos). Pacientul este așezat în poziție pentru toracotomie stângă, cu pelvisul în unghi de aproximativ 60˚ față de masă depinzând de cât de jos pe aortă va fi efectuată anastomoza
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
arterei subclavii, coasta a cincea poate fi secționată posterior. Aceasta este rareori necesar în cazul timpului doi al procedeului trompei de elefant. Rebordul costal se poate secționa, diafragmul fiind menajat în cazul reparațiilor de deasupra trunchiului celiac, dar în cazul anevrismelor care se extind dincolo de artera mezenterică superioară este de obicei necesară incizia diafragmului. Pentru aorta abdominală se poate folosi atât abordul extra cât și cel transperitoneal, întrucât se pare că nu sunt diferențe în ceea ce priveste incidența complicațiilor respiratorii, așa cum
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
este de preferat ca intervențiile foarte extinse, asupra aortei ascendente, crosei și aortei descendente să se efectueze în doi timpi. Astfel, rezolvarea bolii anevrismale a aortei ascendente și crosei se operează prin abord median anterior într-un prim timp, iar anevrismele aortei descendente se rezolvă chirurgical la 3-6 luni prin toracotomie extinsă sau nu prin laparotomie [87]. Uneori, boala anevrismală interesează segmentul distal al crosei aortice alături de aorta descendentă. În această situație repararea crosei aortice se poate realiza prin același abord
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
extinsă sau nu prin laparotomie [87]. Uneori, boala anevrismală interesează segmentul distal al crosei aortice alături de aorta descendentă. În această situație repararea crosei aortice se poate realiza prin același abord (toracotomie extinsă sau nu) într-un singur timp chirurgical [88]. Anevrismele aortice care interesează aorta descendentă dincolo de emergența arterei subclavii stângi se pot întinde caudal până la bifurcația aortei sau pe un segment mai scurt. Anevrismele care interesează aorta descendentă toracică interesează de cele mai multe ori și un segment al aortei abdominale. Aceste
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
se poate realiza prin același abord (toracotomie extinsă sau nu) într-un singur timp chirurgical [88]. Anevrismele aortice care interesează aorta descendentă dincolo de emergența arterei subclavii stângi se pot întinde caudal până la bifurcația aortei sau pe un segment mai scurt. Anevrismele care interesează aorta descendentă toracică interesează de cele mai multe ori și un segment al aortei abdominale. Aceste anevrisme poartă denumirea de anevrisme aortice toraco-abdominale. Crawford a realizat o clasificare a acestor anevrisme. Clasificarea Crawford este de mare importanță practică, permițând raportarea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aortice care interesează aorta descendentă dincolo de emergența arterei subclavii stângi se pot întinde caudal până la bifurcația aortei sau pe un segment mai scurt. Anevrismele care interesează aorta descendentă toracică interesează de cele mai multe ori și un segment al aortei abdominale. Aceste anevrisme poartă denumirea de anevrisme aortice toraco-abdominale. Crawford a realizat o clasificare a acestor anevrisme. Clasificarea Crawford este de mare importanță practică, permițând raportarea standardizată, o bună stratificare a riscurilor (în mod particular a riscului de afectare neurologică), o stabilire adecvată
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
descendentă dincolo de emergența arterei subclavii stângi se pot întinde caudal până la bifurcația aortei sau pe un segment mai scurt. Anevrismele care interesează aorta descendentă toracică interesează de cele mai multe ori și un segment al aortei abdominale. Aceste anevrisme poartă denumirea de anevrisme aortice toraco-abdominale. Crawford a realizat o clasificare a acestor anevrisme. Clasificarea Crawford este de mare importanță practică, permițând raportarea standardizată, o bună stratificare a riscurilor (în mod particular a riscului de afectare neurologică), o stabilire adecvată a strategiei chirurgicale și
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
până la bifurcația aortei sau pe un segment mai scurt. Anevrismele care interesează aorta descendentă toracică interesează de cele mai multe ori și un segment al aortei abdominale. Aceste anevrisme poartă denumirea de anevrisme aortice toraco-abdominale. Crawford a realizat o clasificare a acestor anevrisme. Clasificarea Crawford este de mare importanță practică, permițând raportarea standardizată, o bună stratificare a riscurilor (în mod particular a riscului de afectare neurologică), o stabilire adecvată a strategiei chirurgicale și prognosticul morbidității și mortalității asociate cu operația respectivă. Tipuri de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
dintre coloana vertebrală și linia mediană a abdomenului. De asemenea, ambele regiuni inghinale trebuie să se găsească în câmpul operator pentru ca vasele femurale să poată fi eventual canulate. Atunci când este afectată aorta toracică superioară (în tipurile I și II de anevrisme toraco-abdominale se utilizează o toracotomie înaltă, în spațiul 6 intercostal. Pentru un acces mai bun coasta a 6-a poate fi rezecată sau poate fi doar secționată această coastă în apropierea colului său. Pentru intervenții care implică și segmentul distal
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
în apropierea colului său. Pentru intervenții care implică și segmentul distal al crosei aortice se utilizează o toracotomie și mai înaltă, prin spațiul intercostal 4 sau 5. În acest caz se impune și secționarea planșeului costocondral pentru ameliorarea accesului. Pentru anevrismele mai joase (tipurile III și IV Crawford) se utilizează o toracotomie mai joasă, prin spațiul intercostal 7, 8 sau 9. In cazul anevrismelor localizate subdiafragmetic (tipul IV Crawford) poate fi utilizată o incizie transversală abdominală superioară care este prelungită posterior
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
intercostal 4 sau 5. În acest caz se impune și secționarea planșeului costocondral pentru ameliorarea accesului. Pentru anevrismele mai joase (tipurile III și IV Crawford) se utilizează o toracotomie mai joasă, prin spațiul intercostal 7, 8 sau 9. In cazul anevrismelor localizate subdiafragmetic (tipul IV Crawford) poate fi utilizată o incizie transversală abdominală superioară care este prelungită posterior în spațiul intercostal 10 sau 11. Extremitatea anterioară a acestei incizii poate fi prelungită către ombilic. Inciziile intercostale pot fi prelungite oblic inferior
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
la nivelul porțiunii superioare a corpului. Dacă realizarea anastomozei cu bontul de crosă aortică durează mult, pacientul se poate perfuza concomitent și prin canula femurală și prin canula introdusă în proteză în condițiile în care aorta descendentă situată distal de anevrism poate fi clampată în condiții de siguranță. Clamparea aortei descendente este însă de cele mai multe ori riscantă (se poate mobiliza material ateromatos sau trombi) și este bine ca această manevră să fie evitată pe cât posibil. În continuare se realizează anastomoza între
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
perfuzia întregului arbore arterial al pacientului se face prin canula din proteza aortică. Se începe reîncălzirea. Dacă artera subclavie stângă a fost izolatăă separat, va fi reimplantată în proteza aortică prin intermediul unei alte proteze vasculare pe parcursul reîncălzirii pacientului. Intervențiile pentru anevrismele aortei descendente toracice fără interesarea crosei aortice Abordul în aceste cazuri se realizează (cum am arătat și mai sus) prin toraco-freno-laparotomie. Diafragmul este secționat de-a lungul inserției costale (la 1 - 1,5 cm de coaste) pentru a prezerva inervația
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
toracice Înlocuirea aortei descendente toracice atunci când aorta abdominală nu este interesată se face în mod obișnuit cu utilizarea unui by-pass atrio-aortic distal, respectiv, canularea și perfuzia arterială distală se realizează la nivelul aortei imediat distal de locul clampării distale a anevrismului [94]. Acest tip de canulare evită descoperirea arterei femurale ca și perfuzarea retrogradă a aortei abdominale. Pentru canulare se alege un segment aortic de bună calitate (examenul CT sau RMN preoperator poate fi de folos pentru stabilirea locului canulării). Debitul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
pentru stabilizarea versantului aortic. Unii chirurgi (Crawford, Coselli) recomandă evitarea utilizării atelelor de Teflon în aceste situații. După realizarea anastomozei proximale, clampul aortic poate fi mobilizat mai jos pe aortă, imediat inferior de locul unde ne propunem realizarea anastomozei distale. Anevrismul este apoi deschis și se inspectează ramurile posterioare ale acestuia. În cazul unui anevrsim strict toracic nu va fi de obicei necesară reimplantarea unor ramuri posterioare. Se va trece deci la realizarea anastomozei distale. Anastomoza distală se face, de asemenea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sau dublu, întărită sau nu cu atelă de Teflon. În timpul efectuării anastomozelor trebuie evitată lezarea esofagului, bronhiei, a nervului recurent. În majoritatea cazurilor aorta este de calitate slabă și nu este posibilă mutarea succesivă a clampei aortice distale. În cazul anevrismelor aortice ce interesează strict aorta descendentă toracică, aorta va fi clampată direct distal de locul presupus al anastomozei distale. Reparațiile aortei toraco-abdominale Tehnica operatorie pentru anevrismele toraco-abdominale a fost standardizată de Crawford, care a și pus la punct clasificarea morfologică
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
calitate slabă și nu este posibilă mutarea succesivă a clampei aortice distale. În cazul anevrismelor aortice ce interesează strict aorta descendentă toracică, aorta va fi clampată direct distal de locul presupus al anastomozei distale. Reparațiile aortei toraco-abdominale Tehnica operatorie pentru anevrismele toraco-abdominale a fost standardizată de Crawford, care a și pus la punct clasificarea morfologică și topografică a acestora. El a urmărit simplificarea tehnicilor operatorii descrise mai înainte de Etheredge și DeBakey. Svensson raportează rezultatele obținute de Crawford și grupul său pe
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
în vedere marea experiență și gradul de rafinament la care această echipă a ajuns, tehnica pare sigură și reproductibilă. În ultimii ani rezultatele, odată cu desăvârșirea experienței, rezultatele sunt și mai bune cu o mortalitate la 30 zile de 4% pentru anevrismele de tipul I și II, rezultate excepționale având în vedere complexitatea lezională, profilul paciențlor cu această boală și dificulatatea și amploarea intervenției. Într-o experiență mai scurtă (pe doar doi ani) Svensson raportează o serie de 26 de pacienți cu
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
după declamparea aortei în proteză poate fi reluată perfuzia cerebrală prin canularea protezei sau eventual a crosei aortice sau arterei axilare drepte (mai rar). Hipotermia profundă poate fi utilă în cazul în care abordul aortei este periculos (torace cu aderențe, anevrism extins la peretele toracic, hematom periaortic etc.). În aceste situații este necesar uneori ca pacientul să fie răcit profund înainte de deschiderea toracelui. Oprirea circulatorie totală hipotermică mai trebuie luată în calcul la pacienții la care aorta este friabilă și la
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
trebuie luată în calcul la pacienții la care aorta este friabilă și la care clamparea aortică comportă un risc crescut de ruptură în momentul creșterii presiunii în arcul aortic imediat după clampare. Svensson și Crawford descriu tehnica rezolvării progresive a anevrismelor aortice toraco-abdominale prin mutarea clampului distal din ce în ce mai jos pe măsură ce aorta supraiacentă este înlocuită [96]. Astfel, după declamparea aortei în proteză aorta este clampată în etajul abdominal superior, adică clampul distal este mutat de la nivelul T4-T7 sub nivelul L2. Anevrismul aortic
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
a anevrismelor aortice toraco-abdominale prin mutarea clampului distal din ce în ce mai jos pe măsură ce aorta supraiacentă este înlocuită [96]. Astfel, după declamparea aortei în proteză aorta este clampată în etajul abdominal superior, adică clampul distal este mutat de la nivelul T4-T7 sub nivelul L2. Anevrismul aortic este deschis între anastomoza proximală și clampul distal. Sunt identificate ramurile segmentare importante (intercostalele și primele lombare) care sunt implantate în proteza aortică sub formă de pastilă. Sutura se realizează cu fir de polipropilenă monofilament 3.0 sau 4
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
trombotic periprotetic în spațiul retroperitoneal poate avea consecințe dintre cele mai grave. Peretele anevrisimal este închis în jurul protezei. Se drenează toracele și abdomenul. Se coase diafragmul cu fir continuu nerezorbabil. REZULTATE În centre de tradiție și având mare experiență chirurgia anevrismelor de aortă ascendentă și crosă aortică se realizează cu risc relativ mic. La pacienții cu risc mic, fără tare sistemice importante, se obțin rate de mortalitate precoce de 0-2%. Cu toate că pacienții cu boală anevrismală aortică care necesită înlocuirea aortei ascendente
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
doi, rezultând o bună calitate a vieții și un risc redus de ruptură. Acest tip de chirurgie de salvare este recomandat la acei pacienți care au risc acceptabil pentru chirurgia aortică extensivă. COMPLICAȚII Progresele înregistrate în ultimii ani în chirurgia anevrismelor aortei toracice au dus la o reducere semnificativă a complicațiilor post-operatorii. Cu toate acestea, complicații apar și necesită, pe lângă măsuri profilactice complexe și o terapie postoperatorie susținută. Hemoragia Incidența acestei complicații variază mult, în funcție de extinderea procedurii, dar este raportată între
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
mecanice. Formarea de pseudoanevrisme Disrupția liniilor de anastomoză, la orice nivel, conduce la formare de pseudoanevrisme, complicații rare, dar severe. Au fost întâlnite mai frecvent în cazul folosirii tehnicii clasice Bentall. Atitudinea terapeutică este de reintervenție și rezolvarea defectului. Chirurgia anevrismelor aortei rămâne o chirurgie laborioasă, de mare anvergură, cu neajunsuri importante ce derivă din aceste considerente. De aceea, astăzi pare indicată mai degrabă utilizarea și a endoprotezelor vasculare pentru rezolvarea acestor leziuni [98-100]. Operațiile hibride ce au fost inițiate de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]