4,463 matches
-
efectele pot fi sub nivelul dorit (21). Când există contraindicații pentru folosirea aspirinei, se poate folosi clopidogrelul ca alternativă. Asocierea aspirină clopidogrel poate fi recomandată independent de prezența sau absența anginei pectorale stabile, în particular după infarctul miocardic sau angioplastia coronariană (22). 16.3.5. Statinele Statinele și au dovedit eficiența în prevenția secundară, prin reducerea riscului de evenimente cardiovasculare. O meta analiză a 26 de trialuri randomizate, incluzând 170.000 de participanți, arată că reducerea LDL colesterolului atrage reduceri ale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
majore, astfel că, pentru reducerea cu 2 3 mmol/litru a LDL colesterolului se obține o reducere a incidenței anuale a acestor evenimente la 40 50% (23) . Aceste studii au fost realizate însă la pacienți cu forme severe de boală coronariană, fiind greu de extrapolat rezultatele la angina pectorală stabilă izolată. Trialul clinic DUAAL (DoUble-blind Atorvastatin AmLodipine) a evaluat potențialul atorvastatinului de a descrește ischemia prin mecanisme vasculare, independent de efectele hipocolesterolemiante, la pacienții cu boală coronariană ischemică. Rezultatele au arătat
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
forme severe de boală coronariană, fiind greu de extrapolat rezultatele la angina pectorală stabilă izolată. Trialul clinic DUAAL (DoUble-blind Atorvastatin AmLodipine) a evaluat potențialul atorvastatinului de a descrește ischemia prin mecanisme vasculare, independent de efectele hipocolesterolemiante, la pacienții cu boală coronariană ischemică. Rezultatele au arătat că atorvastatinul și amlodiplina au efecte antianginoase similare, acesta fiind un argument pentru prescrierea statinelor la pacien ii cu angină pectorală stabilă (24). 16.3.6. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei Trialul HOPE a investigat
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
prevenția complicațiilor cardiovasculare la pacienții cu risc înalt printre care sunt incluși și cei cu angină pectorală stabilă (25). Rezultatele trialului clinic EUROPA au confirmat efectele benefice ale acestui tratament prin scăderea cu 20% a riscului la pacienții cu boală coronariană stabilă tratați cu perindopril (26). Această indicație a inhibitorilor enzimei de conversie este complementară indicațiilor clasice, care pot fi de asemenea prezente la pacientul cu angină stabilă, în special postinfarct miocardic sau în disfuncția ventriculară stângă (22). 16.3.7
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
musculare, promovând vasodilatația. Prin aceste mecanisme, nicorandilul are efecte benefice asupra precondiționării ischemice, cu efecte cardioprotective demonstrate (22). Dincolo de efectele antiischemice și antianginoase, nicorandilul are efecte de reducere a riscului cardiovascular demonstrate în trialul IONA, care arată scăderea incidenței sindromului coronarian acut (6,1% versus 7,6% la grupul placebo) și scăderea ratei globale a evenimentelor cardiovasculare (14,7% versus 17% la grupul placebo). 16.3.8. Trimetazidina Trimetazidina crește rezerva coronariană, având efecte antianginoase datorate altor mecanisme decât scăderea frecvenței
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
demonstrate în trialul IONA, care arată scăderea incidenței sindromului coronarian acut (6,1% versus 7,6% la grupul placebo) și scăderea ratei globale a evenimentelor cardiovasculare (14,7% versus 17% la grupul placebo). 16.3.8. Trimetazidina Trimetazidina crește rezerva coronariană, având efecte antianginoase datorate altor mecanisme decât scăderea frecvenței cardiace, vasodilatația sau depresia miocardică. Trimetazidina este în primul rând un modulator metabolic care optimizează consumul miocardic de energie la efort, promovând utilizarea glucozei în detrimentul grăsimilor, prin inhibiția parțială a oxidării
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
ivabradinei și atenololului, demonstrând non inferioritatea ivabradinei pentru toate criteriile studiate (29). Trialul BEAUTIFUL a arătat că ivabradina nu ameliorează la toți pacienții mortalitatea cardiovasculară sau rata internărilor pentru decompensări ale insuficienței cardiace, dar poate fi folosită pentru reducerea bolii coronariene la un subgrup de pacienți care au o frecvență cardiacă peste 70 bătăi/minut (30). Dovezile existente la momentul actual susțin folosirea ivabradinei ca alternativă la betablocante, când acestea din urmă sunt contraindicate. În plus, ivabradina trebuie indicată când angina
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
reducerea incidenței crizelor anginoase. Există trialuri clinice care confirmă aceleași efecte benefice ale ranolazinei și în combinație cu atenolol, diltiazem sau amlodipină (31). 16.4. Revascularizarea miocardică Ghidurile clinice actuale subliniază beneficiile procedurilor de revascularizare la pacientul vârstnic cu boală coronariană, atât pentru controlul simptomelor, cât și pentru îmbunătățirea supraviețuirii în situații precum afectarea multivasculară, ischemia severă sau disfuncția sistolică ventriculară stângă (32). Pe de altă parte, vârsta înaintată determină modificări vasculare care pot scădea succesul terapiilor de revascularizare. Astfel, vasele
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
în situații precum afectarea multivasculară, ischemia severă sau disfuncția sistolică ventriculară stângă (32). Pe de altă parte, vârsta înaintată determină modificări vasculare care pot scădea succesul terapiilor de revascularizare. Astfel, vasele devin mai tortuoase, prezintă calcificări, crește frecvența afectării multivasculare coronariane, respectiv incidența bolii arteriale periferice. Cu toate acestea, tehnicile de bypass aortocoronarian și intervențiile coronariene percutanate sunt folosite cu succes la pacienții vârstnici, cu efecte favorabile asupra calității vieții, statusului funcțional și mortalității. Aproximativ două treimi dintre intervențiile coronariene percutanate
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
altă parte, vârsta înaintată determină modificări vasculare care pot scădea succesul terapiilor de revascularizare. Astfel, vasele devin mai tortuoase, prezintă calcificări, crește frecvența afectării multivasculare coronariane, respectiv incidența bolii arteriale periferice. Cu toate acestea, tehnicile de bypass aortocoronarian și intervențiile coronariene percutanate sunt folosite cu succes la pacienții vârstnici, cu efecte favorabile asupra calității vieții, statusului funcțional și mortalității. Aproximativ două treimi dintre intervențiile coronariene percutanate sunt efectuate la pacienți cu vârsta peste 60 de ani, 11% dintre acestea fiind realizate
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
multivasculare coronariane, respectiv incidența bolii arteriale periferice. Cu toate acestea, tehnicile de bypass aortocoronarian și intervențiile coronariene percutanate sunt folosite cu succes la pacienții vârstnici, cu efecte favorabile asupra calității vieții, statusului funcțional și mortalității. Aproximativ două treimi dintre intervențiile coronariene percutanate sunt efectuate la pacienți cu vârsta peste 60 de ani, 11% dintre acestea fiind realizate chiar la vârste peste 80 de ani (33). Rata de succes în intervențiile coronariene percutanate depășește 90% la pacienții vârstnici. Într-o analiză a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
vieții, statusului funcțional și mortalității. Aproximativ două treimi dintre intervențiile coronariene percutanate sunt efectuate la pacienți cu vârsta peste 60 de ani, 11% dintre acestea fiind realizate chiar la vârste peste 80 de ani (33). Rata de succes în intervențiile coronariene percutanate depășește 90% la pacienții vârstnici. Într-o analiză a datelor din National Cardiovascular Disease Registry se arată că mortalitatea în spital la pacienții peste 80 de ani la care s-a efectuat intervenție coronariană percutanată a scăzut de la 3
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
Rata de succes în intervențiile coronariene percutanate depășește 90% la pacienții vârstnici. Într-o analiză a datelor din National Cardiovascular Disease Registry se arată că mortalitatea în spital la pacienții peste 80 de ani la care s-a efectuat intervenție coronariană percutanată a scăzut de la 3,5% la 3% din anul 2001 până în 2006 (33). Trialul randomizat TIME (Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary artery disease) a investigat rezultatele terapiei de revascularizare comparativ cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
de revascularizare comparativ cu cele ale terapiei medicamentoase la pacientul vârstnic peste 75 de ani, cu angină pectorală stabilă, cel puțin clasa II funcțională după clasificarea Canadian Cardiac Society. Dintre subiecții repartizați în grupul intervențional, 73% au beneficiat de intervenție coronariană percutanată și 27% de bypass aortocoronarian. După 6 luni de urmărire, studiul arată scăderea severității anginei și creșterea calității vieții atât pentru terapia de revascularizare, cât și pentru terapia farmacologică. Totuși aceste îmbunătățirisunt semnificativ mai importante pentru terapia de revascularizare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
grupul sub tratament farmacologic (49%). Concluziile studiului au fost în favoarea evaluării urmate de revascularizare, acolo unde aceasta este fezabilă, pentru toți pacienții vârstnici, în ciuda profilului de risc ridicat (34). O meta-analiză comprehensivă a studiilor clinice care au investigat rolul intervențiilor coronariene percutanate în managementul anginei stabile comparativ cu terapia farmacologică, a fost publicată în 2012. Aceasta a inclus 12 trialuri clinice totalizând un număr de 7.182 de pacienți. Analiza primară a datelor nu a demonstrat beneficii semnificative ale angioplastiei coronariene
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
coronariene percutanate în managementul anginei stabile comparativ cu terapia farmacologică, a fost publicată în 2012. Aceasta a inclus 12 trialuri clinice totalizând un număr de 7.182 de pacienți. Analiza primară a datelor nu a demonstrat beneficii semnificative ale angioplastiei coronariene percutanate, în raport cu tratamentul farmacologic, din punctul de vedere al riscului de mortalitate globală, mortalității de cauză cardiacă, incidenței infarctului miocardic non-fatal sau necesită ii repetării procedurii de revascularizare. Analiza de sensibilitate, prin restricția la studiile în care s-au folosit
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
orice cauză în favoarea angioplastiei. Efectul superior al angioplastiei a fost evident și în cazul diminuării episoadelor anginoase (raportul de risc 1,20), evident indiferent de perioada de urmărire (35). Un studiu german publicat în 2014 a investigat particularită ile angioplastiei coronariene percutanate la pacien ii vârstnici cu angină pectorală stabilă, din punctul de vedere al diferențelor procedurale și de rezultate. Au fost inclu i 35.534 de pacienți din registrul ALKK (Arbeitsgemeinschaft Leitende Krankenhausärzte) care au fost tratați prin intervenție coronariană
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
coronariene percutanate la pacien ii vârstnici cu angină pectorală stabilă, din punctul de vedere al diferențelor procedurale și de rezultate. Au fost inclu i 35.534 de pacienți din registrul ALKK (Arbeitsgemeinschaft Leitende Krankenhausärzte) care au fost tratați prin intervenție coronariană percutanată: 76,4% au fost sub 75 de ani, 21,5% între 75 i 84 de ani și 2,1% peste 85 de ani. Evenimentele intraprocedurale globale au fost foarte reduse (1,1%) și nu au existat diferențe semnificative între
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
diferențe majore între grupele de vârstă privind incidența evenimentelor intraprocedurale. Având în vedere rezultatele obținute, concluzia studiului este în favoarea aplicării terapiei intervenționale la vârstnici și a evitării folosirii vârstei ca factor discriminator în selectarea pacienților la care se aplică angioplastia coronariană percutanată (36). La pacienții cu boală coronariană multivasculară, cu obstrucție pe trunchiul coronarei stângi, cu alterarea funcției sistolice a VS sau cu DZ se recomandă în mod clasic bypass -ul aortocoronarian. La pacienții vârstnici apar riscuri importante legate de intervenția
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
incidența evenimentelor intraprocedurale. Având în vedere rezultatele obținute, concluzia studiului este în favoarea aplicării terapiei intervenționale la vârstnici și a evitării folosirii vârstei ca factor discriminator în selectarea pacienților la care se aplică angioplastia coronariană percutanată (36). La pacienții cu boală coronariană multivasculară, cu obstrucție pe trunchiul coronarei stângi, cu alterarea funcției sistolice a VS sau cu DZ se recomandă în mod clasic bypass -ul aortocoronarian. La pacienții vârstnici apar riscuri importante legate de intervenția de bypass, determinate de intubația prelungită, dependența
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
cardiac scăzut, a inserției de balon de contrapulsație intraaortică și a accidentului vascular cerebral (AVC) a avut de asemenea o evoluție descrescătoare în timp. Pentru mortalitatea în spital au fost identificați mai mulți predictori independenți: infarctul miocardic preoperator, afectarea trunchiului coronarian stâng, anul intervenției (1990-1994 versus 1995-1999). De-a lungul perioadei studiate au scăzut de asemenea perioada medie de internare în terapie intensivă, durata internării postoperatorii, durata medie de ventilație mecanică (37). Riscul disfunc iilor cognitive secundar bypass-ului aortocoronarian rămâne
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
al opțiunii terapeutice pentru bypass aortocoronarian sau intervenție percutanată, au existat mai multe studii care au comparat eficiența și riscurile acestor metode aplicate la vârstnici. O meta-analiză a 66 de studii incluzând octogenari care au beneficiat de terapie de revascularizare coronariană, arată rezultate similare pentru intervenția coronariană percutanată, respectiv bypass aortocoronarian, din punctul de vedere al mortalității la 30 de zile (7,3% versus 5,4%) și la un an (86% versus 87%) (39). O altă meta-analiză a zece trialuri clinice
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
sau intervenție percutanată, au existat mai multe studii care au comparat eficiența și riscurile acestor metode aplicate la vârstnici. O meta-analiză a 66 de studii incluzând octogenari care au beneficiat de terapie de revascularizare coronariană, arată rezultate similare pentru intervenția coronariană percutanată, respectiv bypass aortocoronarian, din punctul de vedere al mortalității la 30 de zile (7,3% versus 5,4%) și la un an (86% versus 87%) (39). O altă meta-analiză a zece trialuri clinice, incluzând 7.812 pacienți, cu o
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
la un an (86% versus 87%) (39). O altă meta-analiză a zece trialuri clinice, incluzând 7.812 pacienți, cu o perioadă medie de urmărire de 5,9 ani, arată rate ale mortalității similare pentru bypass aortocoronarian (15%), respectiv pentru intervenție coronariană percutanată (16%). Vârsta a fost un factor determinant al mortalității la pacienții din grupa 55-64 ani și peste această vârstă (40). În concluzie, decizia recomandării tehnicilor de revascularizare coronariană la pacientul vârstnic trebuie să fie una individualizată, avându-se în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]
-
rate ale mortalității similare pentru bypass aortocoronarian (15%), respectiv pentru intervenție coronariană percutanată (16%). Vârsta a fost un factor determinant al mortalității la pacienții din grupa 55-64 ani și peste această vârstă (40). În concluzie, decizia recomandării tehnicilor de revascularizare coronariană la pacientul vârstnic trebuie să fie una individualizată, avându-se în vedere posibilitatea ca aceasta să aducă o cre tere a calității vieții, cu îmbunătățirea funcțională și reducerea simptomelor, dincolo de posibilitățile terapiei farmacologice.
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91933_a_92428]