1,339 matches
-
ritm normal la distanță de aproximativ 100 de metri sau urcat 1 etaj 4 = angină chiar la activitate ușoară. În anul 2004, Colegiului American de Cardiologie (ACC) și Asociația Americană de Cardiologie (AHA) au actualizat Recomandările privind revascularizarea chirurgicală a miocardului ischemic din 1999 [15]. Indicațiile sunt ordonate pe clase după dovezile ce le au la bază : Clasa I: acord general - dovezi că tratamentul indicat este util și eficient, Clasa II: divergență de opinii asupra utilitășii sau eficacității tratmentului indicat, dovezi
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
angină 4. Obstrucții severe pe segmentele distale ale arterelor afectate 5. Leziuni organice miocardice cu FE deprimată (FE 20-30%), 6. Obstrucție de vas mic perfuzat adecvat prin colaterale neobstruate, 7. Artere interesate cu lumenul mai mic de 1 mm, 8. Miocard cicatriceal extins pe zona vasului afectat, 9. Boli coexistente care limitează supraviețuirea sub 2 ani, 7. Obezitate extremă și fumători. Existența unei funcții miocardice sever afectate (insuficiență cardiacă stânga ireductibilă, hipokinezie difuză, FE egală sau sub 20%) constituie pentru majoritatea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de MI sau deces. - Pacienți cu angină stabilă: 1. leziuni de 1-2 vase fără interesarea ADA proximale, care prezintă simptome ușoare, incert legate de ischemie miocardică 2. nu au efectuat o terapie medicală adecvată: - au numai o mică arie de miocard viabil, - nu au ischemie demonstrabilă prin mijloace neinvazive, nu trebuie indicat BAC. De asemenea BAC nu trebuie indicat la pacienți cu leziuni de 50-60% (excepție LMS) insuficient de severe și ischemie nedemonstrată prin teste neinvazive sau pentru stenoze <50%. - Pacienți
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
după debutul unui IM cu implicare de segment ST, fără dovezi de ischemie care continuă nu aduc beneficii de supravițuire prin BAC, - BAC nu este indicat pentru tratamentul disfuncției de VS, cu excepția unei ischemii intermitente sau a unor dovezi de miocard viabil semnificativ revascularizabil, - Pacienți după angioplastie eșuată: BAC nu este indicat, dacă nu există dovezi de ischemie sau dacă angioplastia a fost abandonată din cauza anatomiei vasului cu leziune. Absența fenomenului de reflow după angioplastie nu este o indicație de BAC
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
stenoză în stent (sindrom inflamator sistemic ?). - Vase distale de dimensiuni mici: este o decizie subiectivă, dar așa cum s-a arătat mai sus, la majoritatea cazurilor este posibil a efectua un by-pass, dacă aceasta este important pentru economia de ansamblu a miocardului, dacă este tehnic posibil și nu consumă timp de ischemie prețios. - Vârsta pacientului: Vârsta în sine nu constituie o contraindicație pentru operație. Numeroasele studii majore și trialuri clinice care au fundamentat indicațiile tratamentului chirurgical al bolii coronariene și au comparat
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ce permite perfuzie tisulară adecvată în timpul CEC, precum și proprietăți antiaritmice, sunt avantajele pe care o tehnică anestezică le poate oferi chirurgiei coronariene în asigurarea stabilității cardiovasculare. Tehnicile de anestezie și monitorizare pot diferi substanțial în funcție de tehnica chirurgicală de revascularizare a miocardului utilizată. Evitarea variațiilor de tensiune arterială - hipotesiune sau hipertensiune, a tulburărilor de ritm, precum și a ischemiei miocardice, pe lângă o atentă monitorizare hemodinamică constituie obiective importante ale anesteziologului în chirurgia coronară. Manipularea farmacologică și de volum circulant sunt pârghii de acțiune
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
tehnicilor de protecției miocardică în timpul by-pass-ului cardiopulmonar. Cu toate aceste îmbunătățiri, nu a fost încă obținută o protecție miocardică completă în chirurgia coronariană. Tehnica „ideală” de protecție miocardică trebuie să permită efectuarea unei intervenții laborioase (leziuni coronariene multiple) pe un miocard cu funcție contractilă normală sau alterată în diverse grade, fără producerea suplimentară de leziuni miocardice, fie ele structurale, electrice, metabolice sau funcționale. Un pacient cu un miocard supus revascularizației, trebuie să părăsească sala de operație cel puțin fără leziuni adiționale
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
miocardică trebuie să permită efectuarea unei intervenții laborioase (leziuni coronariene multiple) pe un miocard cu funcție contractilă normală sau alterată în diverse grade, fără producerea suplimentară de leziuni miocardice, fie ele structurale, electrice, metabolice sau funcționale. Un pacient cu un miocard supus revascularizației, trebuie să părăsească sala de operație cel puțin fără leziuni adiționale. Combinația dintre o bună tehnică chirurgicală și o protecție miocardică ideală trebuie să amelioreze sau să reducă semnificativ morbiditatea și mortalitatea perioperatorie. O piatră de hotar în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
C, continuă să-l depășească pe cel al inimii în stare de contracție, este totuși mai scăzut decât consumul de oxigen al inimii în activitate la 37°C. În asociație cu ceilalți factori semnalați, fibrilația ventriculară are efecte nocive asupra miocardului [16]. Hipotermia locală și generală au fost considerate unele din principalele modalități de protecție a miocardului în timpul stopului ischemic, prin reducerea necesităților miocardice de oxigen. Temperatura optimă necesară este controversată. În chirurgia coronariană prezența stenozelor sau obstrucțiilor complică distribuirea uniformă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
scăzut decât consumul de oxigen al inimii în activitate la 37°C. În asociație cu ceilalți factori semnalați, fibrilația ventriculară are efecte nocive asupra miocardului [16]. Hipotermia locală și generală au fost considerate unele din principalele modalități de protecție a miocardului în timpul stopului ischemic, prin reducerea necesităților miocardice de oxigen. Temperatura optimă necesară este controversată. În chirurgia coronariană prezența stenozelor sau obstrucțiilor complică distribuirea uniformă a temperaturii miocardice existînd variații de mai multe grade Celsius [16]. Efectul benefic al hipotermiei este
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
2 artere coronare, retrograd în sinusul coronar, izolat, secvențial sau concomitent pe ambele căi. În funcție nivelul termic al cardioplegiei se asociază sau nu hipotermie locală (tehnica Shumway). Soluția de cardioplegie trebuie să distribuie uniform un nivel termic la nivelul miocardului. Hipotermia locală trebuie să fie complementară la nivelul termic dorit al miocardului. Monitorizarea evoluției temperaturii miocardice, a pH-ului intramiocardic și a unor markeri miocardici de leziune dau unele indicii asupra protecției miocardice. În caz de stop cardioplegic de peste o
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ambele căi. În funcție nivelul termic al cardioplegiei se asociază sau nu hipotermie locală (tehnica Shumway). Soluția de cardioplegie trebuie să distribuie uniform un nivel termic la nivelul miocardului. Hipotermia locală trebuie să fie complementară la nivelul termic dorit al miocardului. Monitorizarea evoluției temperaturii miocardice, a pH-ului intramiocardic și a unor markeri miocardici de leziune dau unele indicii asupra protecției miocardice. În caz de stop cardioplegic de peste o oră, modificările în temperatura miocardică nu reflectă adecvat pH-ul miocardic, ceea ce
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
miocardici de leziune dau unele indicii asupra protecției miocardice. În caz de stop cardioplegic de peste o oră, modificările în temperatura miocardică nu reflectă adecvat pH-ul miocardic, ceea ce subliniază limitele măsurării continue a temperaturii miocardice în prezicerea stării metabolice a miocardului ischemic în timpul unor perioade prelungite de stop cardiac. Principalii determinanți ai acidozei miocardice în timpul stopului ischemic la bolnavii supuși chirurgiei coronariene sunt masa VS, presiunea telediastolică a VS (drenajul cavităților stângi), pH-ul intramiocardic la începutul stopului ischemic și cel
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
medicației inotrop pozitive după revascularizare sugerează de asemenea o bună protecție miocardică intraoperator. Detaliile tehnice chirurgicale nu fac obiectul volumului de față, acestea fiind prezentate numai în măsura în care sunt necesare pentru înțelegerea indicațiilor de tratament și rezultatelor chirurgicale. Revascularizarea chirurgicală a miocardului în mod clasic se efectuează prin sternotomie mediană în circulație extracorporeală (CEC) cu ajutorul aparatului cord-plămân artifical. Explorarea minuțioasă a cordului și mai ales reperarea și identificarea arterelor «țintă» de by-pass-at se efectuează înainte și imediat după instalarea CEC, cu vasele
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
masa ventriculară stângă funcțională și răspunsul inflamator sistemic consecutiv sunt cauze majore de șoc cardiogen și sunt determinate de gradul disfuncției VS preinfarct, dimensiunile vasului infarctizat și nivelul patologic al mediatorilor inflamației (Cohn [5,7]). Restabilirea fluxului sanguin coronar spre miocardul la risc oferă cele mai bune șanse de supraviețuire după ocluzia coronară acută, dar metodele și momentul revascularizației continuă să fie studiate și dezbătute. Principalele metode de revascularizare sunt reprezentate de : - trombolitice, - PTCA („percutaneous transluminal coronary angioplasty”), introduceri de stenturi
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
puțin unul din factorii de mai jos : - Simptome de ischemie, - Modificări ecg. indicatoare de o nouă ischemie (noi modificări ST-T sau nou bloc de ramură stângă BRS), - Dezvoltarea de unde Q patologice pe ecg., - Dovezi imagistice de noi pierderi de miocard viabil sau noi anomalii de cinetică parietală ventriculară, - Deces cardiac brusc, neașteptat, implicând stop cardiac, adesea cu simptome sugestive de ischemie miocardică și acompaniate de posibile noi supradenivelări ST, nou BRS și/ sau dovezi de tromb recent la angiografie sau
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
99th percentile URL”* indică necroză miocardică peri-procedurală. Prin convenție, creșterea biomarkerilor peste 5 × ”99th percentile URL”*, cu noi unde Q patologice sau nou BRS sau nouă ocluzie de grefă sau arteră coronară nativă, cu dovezi imagistice de nouă pierdere de miocard viabil au fost definite ca infarct miocardic în legătură cu BAC. - Modificări patologice de infarct miocardic acut. Criterii de infarct miocardic vechi Oricare din criteriile de mai jos justifică diagnosticul de infarct miocardic vechi - Dezvoltarea de noi unde Q patologice cu sau
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
patologice de infarct miocardic acut. Criterii de infarct miocardic vechi Oricare din criteriile de mai jos justifică diagnosticul de infarct miocardic vechi - Dezvoltarea de noi unde Q patologice cu sau fără simptome, - Dovezi imagistice de regiune cu pierdere a viabilității miocardului, subțire și care nu se contractă, în absența unei cauze non-ischemice, - Modificări patologice de infarct miocardic vindecat sau pe cale de vindecare. Manifestări ecg. de ischemie acută miocardică: - Nouă modificare ST orizontală sau subdenivelare ≥ 0,05 mV în două derivații de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
99th percentile”) a valorilor de referință în primele 72 de ore după BAC, - asociată cu apariție de noi unde Q sau BRS nou, - documentarea angiografică de ocluzie de grefă sau de vas coronar nativ, - noi dovezi imagistice de pierderi de miocard viabil, trebuie considerate ca diagnostice pentru infarct miocardic post-BAC [5]. În timpul BAC numeroși factori pot produce necroză miocardică peri-procedurală cum sunt: - Traumă miocardică (suture, manevre mecanice), - Disecție coronară, - Ischemie regională sau legată de protecție miocardică global inadecvată, - Evenimente microvasculare legate
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
miocardică peri-procedurală cum sunt: - Traumă miocardică (suture, manevre mecanice), - Disecție coronară, - Ischemie regională sau legată de protecție miocardică global inadecvată, - Evenimente microvasculare legate de reperfuzie, - Leziuni miocardice induse de generarea de radicali liberi de oxygen, - Eșecul reperfuziei unor zone de miocard nesusținute de vase coronare graftabile [32]. Studii de RMN sugerează că cele mai multe necroze în acest context nu sunt focale, izolate, ci difuze și localizate la subendocard. Biomarkerii utilizați pentru IM peri-procedural sunt CPKMB și Troponinele [32]. Cele de mai sus
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
sau mai mult, depinzând de: - prezența circulației colaterale către zona ischemică, - persistența sau intermitența ocluziei coronare, - sensibilitatea miocitelor la ischemie, - fenomenul de precondiționare, - cererile individuale de oxigen și substanțe nutritive. Clasificarea IMA după dimensiuni: - microscopic (necroză foacală), - mic (<10% din miocardul VS), - moderat (10-30% din miocardul VS), - extins (>30% din miocardul VS) [26]. Clasificarea infarctului miocardic din punct de vedere al timpului de la debut (clinic, aspect morfopatologic și alte date): - în evoluție (< 6 h), - acut (6 h-7 zile), - pe cale de vindecare
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
prezența circulației colaterale către zona ischemică, - persistența sau intermitența ocluziei coronare, - sensibilitatea miocitelor la ischemie, - fenomenul de precondiționare, - cererile individuale de oxigen și substanțe nutritive. Clasificarea IMA după dimensiuni: - microscopic (necroză foacală), - mic (<10% din miocardul VS), - moderat (10-30% din miocardul VS), - extins (>30% din miocardul VS) [26]. Clasificarea infarctului miocardic din punct de vedere al timpului de la debut (clinic, aspect morfopatologic și alte date): - în evoluție (< 6 h), - acut (6 h-7 zile), - pe cale de vindecare (7-28 zile), - vindecat (> 29 de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ischemică, - persistența sau intermitența ocluziei coronare, - sensibilitatea miocitelor la ischemie, - fenomenul de precondiționare, - cererile individuale de oxigen și substanțe nutritive. Clasificarea IMA după dimensiuni: - microscopic (necroză foacală), - mic (<10% din miocardul VS), - moderat (10-30% din miocardul VS), - extins (>30% din miocardul VS) [26]. Clasificarea infarctului miocardic din punct de vedere al timpului de la debut (clinic, aspect morfopatologic și alte date): - în evoluție (< 6 h), - acut (6 h-7 zile), - pe cale de vindecare (7-28 zile), - vindecat (> 29 de zile) [26]. Miocardul infarctizat este
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
30% din miocardul VS) [26]. Clasificarea infarctului miocardic din punct de vedere al timpului de la debut (clinic, aspect morfopatologic și alte date): - în evoluție (< 6 h), - acut (6 h-7 zile), - pe cale de vindecare (7-28 zile), - vindecat (> 29 de zile) [26]. Miocardul infarctizat este miocard neviabil. Miocardul disfuncțional este reprezentat prin entitățile de mai jos. - Miocard hibernant („hibernating”) definit prin: - flux coronarian cronic insuficient (debit restricționat stenotic) - miocard viabil, cronic disfuncțional prin debit inadecvat - necesită revascularizare pentru restabilirea fluxului coronarian în zonă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
VS) [26]. Clasificarea infarctului miocardic din punct de vedere al timpului de la debut (clinic, aspect morfopatologic și alte date): - în evoluție (< 6 h), - acut (6 h-7 zile), - pe cale de vindecare (7-28 zile), - vindecat (> 29 de zile) [26]. Miocardul infarctizat este miocard neviabil. Miocardul disfuncțional este reprezentat prin entitățile de mai jos. - Miocard hibernant („hibernating”) definit prin: - flux coronarian cronic insuficient (debit restricționat stenotic) - miocard viabil, cronic disfuncțional prin debit inadecvat - necesită revascularizare pentru restabilirea fluxului coronarian în zonă. - Miocard siderat („stunning
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]