2,496 matches
-
Capitolul 25 TROMBEMBOLISMUL PULMONAR TROMBEMBOLISMUL PULMONAR ACUT Tromboembolismul pulmonar acut reprezintă complicația de temut a oricărei tromboze venoase profunde [1]. Dramatismul simptomatologiei, gravitatea evoluției, debutul subit și perspectiva evolutivă imprevizibilă reprezintă elemenele caracteristice ale emboliei pulmonare [2]. Embolia pulmonară (EP) estompează frecvent rezultatele tratamentelor medicale complexe sau chirurgicale aplicate în cadrul bolii trombo-embolice. DEFINIȚIE Embolia pulmonară reprezintă obstrucția
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
scintigrafie pulmonară (raportul ventilație/perfuzie, V/ Q). Reprezintă una dintre cele mai dramatice complicații postoperatorii sau evenimente în terapia medicală, avînd un prognostic rezervat. EP a fost descrisă clinic la începutul secolului XIX. Von Wirchow remarcă relația între EP și tromboza venoasă profundă. Wharton și Pierson realizează descrierea radiologică [4]. CARACTERISTICI - EP și tromboza venoasă sunt spectrul aceleiași boli care include tromboza venoasă profundă, sindromul post-trombotic, hipertensiunea pulmonară tromboembolică. - Dubla circulație pulmonară, cea funcțională din arterele pulmonare și și cea nutritivă
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
complicații postoperatorii sau evenimente în terapia medicală, avînd un prognostic rezervat. EP a fost descrisă clinic la începutul secolului XIX. Von Wirchow remarcă relația între EP și tromboza venoasă profundă. Wharton și Pierson realizează descrierea radiologică [4]. CARACTERISTICI - EP și tromboza venoasă sunt spectrul aceleiași boli care include tromboza venoasă profundă, sindromul post-trombotic, hipertensiunea pulmonară tromboembolică. - Dubla circulație pulmonară, cea funcțională din arterele pulmonare și și cea nutritivă din arterele bronșice, poate explica absența infarctului pulmonar, care nu este în mod
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
un prognostic rezervat. EP a fost descrisă clinic la începutul secolului XIX. Von Wirchow remarcă relația între EP și tromboza venoasă profundă. Wharton și Pierson realizează descrierea radiologică [4]. CARACTERISTICI - EP și tromboza venoasă sunt spectrul aceleiași boli care include tromboza venoasă profundă, sindromul post-trombotic, hipertensiunea pulmonară tromboembolică. - Dubla circulație pulmonară, cea funcțională din arterele pulmonare și și cea nutritivă din arterele bronșice, poate explica absența infarctului pulmonar, care nu este în mod obișnuit prezent. - Obstrucția anatomică a arterelor pulmonare este
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
obișnuit eficientă [5]. INCIDENȚA Incidența emboliei pulmonare diferă de la țară la țară. La bolnavii spitalizați, apare într-un procentaj de 15%, în unități de cardiologie incidența crește la 30-50%. Embolia pulmonară poate fi prezentă la 60-80% din pacienți prezentând o tromboză venoasă profundă, chiar dacă jumătate din bolnavi sunt asimptomatici. Studii anatomo-patologice au arătat că aproximativ 60% din pacienții spitalizați au prezentat o embolie pulmonară, nefiind diagnosticată la 70% din cazuri [2], situându-se pe locul trei ca și cauză a deceselor
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
au prezentat o embolie pulmonară, nefiind diagnosticată la 70% din cazuri [2], situându-se pe locul trei ca și cauză a deceselor intra-spitalicești. Printr-un studiu prospectiv s-a demonstrat că 10-13% din pacienții spitalizați o săptămână, dezvoltă o tromboză venoasă profundă. Incidența crește la 30% în unitățile de terapie intensivă, 33% după infarct miocardic acut, 40% fiind asimptomatici după by-pass aorto-coronarian. În SUA au loc 300 000 de decese anual de EP acută, diagnosticul nefiind stabilit adesea decât la
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
embolia pulmonară este ridicata 32% [3]. ETIOPATOGENIE Embolia pulmonară nu trebuie considerată ca o boală, ci o complicație severă a bolii trombo-embolice, fiind în cele mai multe cazuri complicația cea mai dramatică și gravă a acesteia. Majoritatea emboliilor pulmonare se produc din trombozele venelor sistemului cav inferior. Emboliile pulmonare având la origine trombozele intracardiace, respectiv emboliile netrombotice (grăsoase, gazoase, cu lichid amniotic, corpi străini) sunt rare. „Emboliile paradoxale”, din cavitățile stângi ale inimii, în prezența shunt-urilor stânga-dreapta reprezintă o excepție. Momentul declanșator al
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
trebuie considerată ca o boală, ci o complicație severă a bolii trombo-embolice, fiind în cele mai multe cazuri complicația cea mai dramatică și gravă a acesteia. Majoritatea emboliilor pulmonare se produc din trombozele venelor sistemului cav inferior. Emboliile pulmonare având la origine trombozele intracardiace, respectiv emboliile netrombotice (grăsoase, gazoase, cu lichid amniotic, corpi străini) sunt rare. „Emboliile paradoxale”, din cavitățile stângi ale inimii, în prezența shunt-urilor stânga-dreapta reprezintă o excepție. Momentul declanșator al cascadei reacțiilor fiziopatologice este migrarea embolului din vene periferice prin
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
Pletismografia de impedanță rămân explorări de excepție [4]. Un „D-dimer test” pozitiv (nivel seric al unui derivat de fibrină cu legături încrucișate) bazat pe tehnica ELISA - „enzyme linked immunosorbent assay”) cu o sensibilitate de 96-98% [5] poate confirma o tromboză venoasă și embolie pulmonară în corelație cu probabilitate bazată pe anamneză și examen clinic (1-2 scoruri care evaluează posibilitatea ca un pacient să aibă embolie pulmonară). Testul D-dimer care nu se bazează pe tehnica Elisa nu este specific, putând
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
se bazează pe tehnica Elisa nu este specific, putând fi pozitiv și în caz de infecții, cancer, stări inflamatorii sau traumatisme.Când testul D-dimer bazat pe Elisa este negativ la pacienți cu probabilitate pretest scăzută sau moderată, probabilitatea unei tromboze venoase profunde este mică și previne necesitatea unor studii imagistice specifice. La pacienții cu probabilitate pretest mare sunt preferate studiile imagistice față de testul D-dimer [20]. Principiul evaluării minuțioase a fiecărui pacient bazat pe probabilitatea clinică de a avea embolie
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
fi crescute la embolii pulmonare masive, respectiv „ peptidul natriuretic cerebral”, la bolnavii cu insuficiență cardiacă congestivă. Diagnosticul emboliei pulmonare este un act medical complex, impune decizii rapide în vederea instituirii terapiei adecvate. La cazurile cu simptomatologie clinică tipică, în prezența unei tromboze venoase periferice evidente, nu sunt dificultăți diagnostice. Confirmarea emboliei pulmonare se poate realiza prin TTE, TEE sau angiocardiografie. Pacienții cu simptomatologie atipică (hipotensiune inexplicabilă, sincope, stop cardiac, insuficiență respiratorie hipoxemică etc.), în absența unei tromboze venoase evidente clinic, necesită explorări
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
clinică tipică, în prezența unei tromboze venoase periferice evidente, nu sunt dificultăți diagnostice. Confirmarea emboliei pulmonare se poate realiza prin TTE, TEE sau angiocardiografie. Pacienții cu simptomatologie atipică (hipotensiune inexplicabilă, sincope, stop cardiac, insuficiență respiratorie hipoxemică etc.), în absența unei tromboze venoase evidente clinic, necesită explorări suplimentare, atunci când se presupune o embolie pulmonară (CT, RMN, VQ scintigrafie pulmonară), pentru precizarea diagnosticului și a deciziei terapeutice. Clinicienii trebuie să evalueze posibilitatea unei EP într-un mod structurat, bazat pe anamneză și examen
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
pulmonare este sever, mai ales la cele masive, dar și la cele „mici”, cu simptomatologie clinică frustă, nefiind exclusă repetarea emboliei sau evoluția spre un trombembolism cronic și hipertensiune pulmonară (cord pulmonar cronic). Profilaxia emboliei pulmonare se realizează prin prevenirea trombozelor venoase la pacienții cu risc tromboembolic (vârstnici, cei cu tulburări ale echilibrului fluido-coagulant, poliglobulici, bolnavi imobilizați etc.) cu antiplachetare sau chiar anticoagulante. Depistarea și tratarea eficientă a trombozelor venoase periferice este obligatorie. Plasarea de filtre (tip Greenfield) în vena cavă
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
hipertensiune pulmonară (cord pulmonar cronic). Profilaxia emboliei pulmonare se realizează prin prevenirea trombozelor venoase la pacienții cu risc tromboembolic (vârstnici, cei cu tulburări ale echilibrului fluido-coagulant, poliglobulici, bolnavi imobilizați etc.) cu antiplachetare sau chiar anticoagulante. Depistarea și tratarea eficientă a trombozelor venoase periferice este obligatorie. Plasarea de filtre (tip Greenfield) în vena cavă inferioară previne embolia pulmonară, respectiv recidivele. Tratamentul emboliei pulmonare este de maximă urgență și impune profesionalism în deciziile terapeutice. Bolnavul este internat în terapie intensivă și monitorizat complex
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
de laborator și dozele de heparină ajustate în funcție de aceste rezultate. Heparinele cu greutate moleculară mică par preferate în unele țări (SUA) [5], chiar dacă prețul lor este mai mare. Durata tratamentului anticoagulant trebuie să fie pe termen lung pentru prevenirea extinderii trombozei și a recidivelor, mai ales la cei cu factori de risc. Heparinoterapia trebuie continuată cu Dicumarinice. Terapia anticoagulantă este însă insuficientă pentru emboliile pulmonare masive [2,3,5,6,22]. Recomandările de Practică bazată pe dovezi ale Colegiului American al
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
de tulburările de coagulare, de fibrinoliză sau de endoteliul pulmonar, ci mai ales de anticorpii anticardiolipidici, detectați la 10% din pacienți. Pacienții cu tromboembolism pulmonar cronic pot fi asimptomatici ani de zile. Extinderea obstrucției vasculare pulmonare, prin embolii repetitive sau tromboze in situ, determină instalarea hipertensiunii pulmonare, atunci când 40% din patul vascular pulmonar este obstruat. Progresia modificărilor hemodinamice determină remodelarea circulației pulmonare cu apariția arteriopatiei pulmonare hipertensive, similară modificărilor la hipertensiuni pulmonare de alte cauze (hiperplazia mediei, hiperplazia intimei, cu creșterea
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
și similare celor din cazurile hipertensiunilor pulmonare de altă natură decât trombembolismul pulmonar cronic. - Electrocardiograma prezintă deviație axială dreaptă, semne de hipertrofie dreaptă și nu rareori bloc incomplet sau complet de ramură dreaptă. - Eco-Doppler venos periferic poate evidenția sechele de tromboză venoasă periferică la 35-45% din cazuri [1,2,6]. - Ecocardiografia transtoracică evidențiază în funcție de stadiul evolutiv al bolii, grade diferite de supraîncărcare ventriculară și dilatare a atriului și ventricolului drept. Funcția sistolică ventriculară este deprimată, insuficiența tricuspidă este constantă, septul interventricular
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
sursa emboligenă este din teritoriul ei. Anticoagularea și tratamentul antiplachetar pot fi benefice. TRATAMENT Tratamentul medicamentos al tromboembolismului pulmonar cronic și a hipertensiunii pulmonare secundare este cu eficiență limitată. Scopul terapiei medicamentoase este combaterea rezistenței vasculare pulmonare și prevenirea extensiei trombozei vasculare pulmonare. - Vasodilatatoarele pulmonare specifice (ILOPROST) acționează doar în teritoriile vasculare pulmonare neafectate de procesul tromboembolic [5]. - Anticoagularea și tratamentul antiplachetar, ca terapie cronică nu influențează leziunile existente, ci previn extinderea trombozelor [2,5,6]. Transplantul pulmonar izolat sau transplantul
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
este combaterea rezistenței vasculare pulmonare și prevenirea extensiei trombozei vasculare pulmonare. - Vasodilatatoarele pulmonare specifice (ILOPROST) acționează doar în teritoriile vasculare pulmonare neafectate de procesul tromboembolic [5]. - Anticoagularea și tratamentul antiplachetar, ca terapie cronică nu influențează leziunile existente, ci previn extinderea trombozelor [2,5,6]. Transplantul pulmonar izolat sau transplantul cardio-pulmonar poate fi rezervat cazurilor de excepție, datorită rezultatelor tardive neconcludente, a comorbidității crescute și a disponibilității reduse de donatori [2,6]. TROMBENDARTERECTOMIA PULMONARĂ S-a dovedit a fi cea mai eficientă
Tratat de chirurgie vol. VII by MIHAIL LIEBHART () [Corola-publishinghouse/Science/92087_a_92582]
-
efectul de masă sau de compresiune pe elementele anatomice învecinate ce duce la apariția simtomatologiei. De multe ori existența anevrismului este descoperită întâmplător la examinările imagistice paraclinice fiind asimptomatic, iar uneori se poate prezenta ca prima manifestare prin complicațiile sale (tromboză cu embolie, ruptură cu hemoragie). Clasic anevrismele de aortă abdominală (AAA) se clasifică în: - anevrisme de aortă subrenale - anevrisme de aortă suprarenale. Cele suprarenale sunt considerate și tratate din punct de vedere teoretic ca extensie și parte integrantă a anevrismelor
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
în cazuri mai rare, chiar hemoragie digestivă superioară importantă datorită fistulei aorto-duodenale [22]. O altă manifestare rară poate fi determinată de fistula aorto-cavă cu insuficiența venoasă severă a membrelor inferioare, insuficiență cardiacă și suflu sistolo-distolic abdominal. Existența dilatării anevrismale produce tromboza intraanevrismală cu posibilă ischemie embolică distală ca manifestare clinică sau mai rar tromboza completă anevrismală, aceasta apărând mai des asociat cu leziuni atero-sclerotice stenozante sever pe arterele aflate distal de anevrism [21]. EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv rămâne un mijloc eficient
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
O altă manifestare rară poate fi determinată de fistula aorto-cavă cu insuficiența venoasă severă a membrelor inferioare, insuficiență cardiacă și suflu sistolo-distolic abdominal. Existența dilatării anevrismale produce tromboza intraanevrismală cu posibilă ischemie embolică distală ca manifestare clinică sau mai rar tromboza completă anevrismală, aceasta apărând mai des asociat cu leziuni atero-sclerotice stenozante sever pe arterele aflate distal de anevrism [21]. EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv rămâne un mijloc eficient de evidențiere a anevrismului de aortă abdominală subrenal, cu o acuratețe de circa
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
cu exactitate: - localizarea și mărimea anevrismului (diametrul și lungimea sa); - originea sa (coletul anevrismului); - raportul acestuia cu vasele viscerale ce își au originea din aortă (artere ranale, mezenterice superioară sau inferioară, trunchi celiac), locul unde se termină; - existența și extensia trombozei intraanevrismale; - existența rupturii cu evidențierea hematomului retroperitoneal; - existența fibrozei retroperitoneale în cazul anevrismelor inflamatorii și organele retroperitoneale prinse în fibroză, precum și consecințele acesteia (compresia ureterelor, gradul uretero-nefrozei și funcția renală) - CT evidențiază de asemenea: - calitatea peretelui arterial la nivelul anevrismului
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
în trecut „gold standardul” diagnosticului afecțiunilor vasculare prezintă o serie de dezavantaje având la ora actuală indicații bine stabilite. Este o manevră invazivă, consumatoare de timp în cazurile de urgentă (anevrisme rupte). Confuziile de diagnostic sunt datorate faptului că existența trombozei intraanevrismale duce la existenta unui lumen circulant de diametru mult mai mic, evidențiat angiogarfic, uneori făcând dificil diagnosticul pozitiv, evidențierea originii și a extremității distale a anevrismului. Datorită extinderii anevrismului deasupra coletului, examenul angiografic efectuat într-un singur plan poate
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
este de 7%, la cele cu diametrul peste 7 cm acesta crescând la 19% pe an și fiind de 95% la 5 ani [17, 29, 30]. Riscul de ruptură este crescut la femei, fumători și hipertensivi. Complicațiile sunt reprezentate de: - tromboză și embolie, - compresia organelor învecinate și cea mai severă complicație - ruptura anevrismului. Înainte de dezvoltarea chirurgiei vasculare s-a estimat că 2/3-3/4 din pacienții cu anevrism abdominal aortic au decedat prin ruptura acestora la 5 ani de la diagnosticarea bolii
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]