2,714 matches
-
Localizarea pe aorta descendenta toracică, dar cu extindere și pe aorta abdominală. CLASIFICAREA STANFORD Este o clasificare mai simplă, în două tipuri: -Tipul A - Disecția afectează aorta ascendentă și descendentă, cu sau fără implicarea crosei aortice -Tipul B - afectează doar aorta descendentă (uneori chiar dacă se extinde la crosa aortică respectă aorta ascendentă) [3]. CLASIFICAREA EUROPEANĂ [4] -Clasa 1 - Disecție aortică clasică, flap intimal între lumenul fals și cel adevărat. -Clasa 2 - Disrupția mediei cu formarea unui hematom parietal -Clasa 3 - Disecție
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
aorta abdominală. CLASIFICAREA STANFORD Este o clasificare mai simplă, în două tipuri: -Tipul A - Disecția afectează aorta ascendentă și descendentă, cu sau fără implicarea crosei aortice -Tipul B - afectează doar aorta descendentă (uneori chiar dacă se extinde la crosa aortică respectă aorta ascendentă) [3]. CLASIFICAREA EUROPEANĂ [4] -Clasa 1 - Disecție aortică clasică, flap intimal între lumenul fals și cel adevărat. -Clasa 2 - Disrupția mediei cu formarea unui hematom parietal -Clasa 3 - Disecție redusă fără hematom, doar o bombare excentrică la locul deșirării
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
la autopsii s-au constatat vindecări locale ale leziunii aortice de disecție). MANIFESTĂRILE CLINICE ALE DISECȚIEI AORTICE ACUTE Debutul durerii în disecții este brusc, cu caracter ascuțit de înjunghiere, cu maximum de intensitate la început. Localizarea este retrosternală în disecțiile aortei ascendente și interscapular în cele ale aortei descendente. Două caracteristici ale durerii ne pot orienta spre un proces de disecție: - intensitatea care este maximă la debut apoi se reduce treptat, - apariția simultan sau secvential și în alte zone. Apariția simultană
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
ale leziunii aortice de disecție). MANIFESTĂRILE CLINICE ALE DISECȚIEI AORTICE ACUTE Debutul durerii în disecții este brusc, cu caracter ascuțit de înjunghiere, cu maximum de intensitate la început. Localizarea este retrosternală în disecțiile aortei ascendente și interscapular în cele ale aortei descendente. Două caracteristici ale durerii ne pot orienta spre un proces de disecție: - intensitatea care este maximă la debut apoi se reduce treptat, - apariția simultan sau secvential și în alte zone. Apariția simultană supra și subdiafragmatică a durerii acute intense
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
un proces de disecție: - intensitatea care este maximă la debut apoi se reduce treptat, - apariția simultan sau secvential și în alte zone. Apariția simultană supra și subdiafragmatică a durerii acute intense, trebuie să suspecteze disecția ca un proces extensiv al aortei. - Asocierea de simptome și semne neurologice (sincopă, paraplegie, comă ) - odată cu debutul durerii, denotă afectarea trunchiurilor arteriale supraaortice de către faldul de disecție. - Apariția de fenomene acute ale insuficenței cardiace - poate fi dată de extensia procesului de disecție către rădăcina aortei cu
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
al aortei. - Asocierea de simptome și semne neurologice (sincopă, paraplegie, comă ) - odată cu debutul durerii, denotă afectarea trunchiurilor arteriale supraaortice de către faldul de disecție. - Apariția de fenomene acute ale insuficenței cardiace - poate fi dată de extensia procesului de disecție către rădăcina aortei cu detașarea valvei aortice și insuficență aortică acută, cu sau fără afectarea ostiilor coronare și infarct miocardic acut. - Ischemia periferică și viscerală acută („Sindromul de malperfuzie”) - poate fi semnul de debut înșelător în 10% din cazurile de disecție prin faldul
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
avea semnele obiective ale șocului hipovolemic, cu tamponadă cardiacă în cazul rupturii în sacul pericardic. Aprecierea pulsurilor periferice la toate sediile de acces poate scoate în evidență inegalități sau lipsa pulsului. Prezența unui suflu diastolic în focarul de ascultație al aortei, poate decela o regurgitare aortică recent instalată. Prezența semnelor de șoc cardiogen, cu scăderea performanței cardiace poate apare în afectarea ostiilor coronare cu infarct miocardic consecutiv. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL. Poate fi efectuat cu afecțiunile ce au un debut asemănător, cu durere
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
calcium sign”). - Ecocardiografia transtoracică și transesofagiană - Reprezintă prima investigație diagnostică, ce poate fi efectuată de urgență în camera de gardă, sala de operație, fără o prealabilă pregătire și cu mare sensibilitate și specificitate (tabelul 14.4). O mică porțiune din aorta ascendentă și partea anterioară a arcului aortic, este greu de vizualizat ecografic, datorită interpozitiei traheei și a bronhiei stângi, purtând numele de „blind spot”. ETE este superioară aortografiei și CT-convențional și trebuie făcută ca primă investigație la toți pacienții suspecți
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
stângi, purtând numele de „blind spot”. ETE este superioară aortografiei și CT-convențional și trebuie făcută ca primă investigație la toți pacienții suspecți de disecție aortică. Limitele ETE apar în aprecierea ramurilor majore supraaortice. Pentru informații suplimentare de rezoluție spațială a aortei în întregime, dacă starea pacientului o permite, se face CT-scan spiral, IRM cu substanță de contrast. - Tomografia Computerizată - Investigația CT- convențională este foarte limitată datorită artefactelor produse de structurile cardiace in mișcare. Introducerea CT-spiral și utilizarea substanței de contrast au
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
de prognostic sever. Pe un lot de 500 pacienți, cu disecție aortică tip A, care nu au fost tratați, 21% decedează în primele 24 ore, 37% în 48 ore, 72% în două săptămâni, 90% în 3 luni. Complicațiile disecției de aortă sunt: ruptura aortică cu tamponadă cardiacă, disecția ostiilor coronare cu infarct miocardic, insuficiența aortică acută, complicații cerebrale prin obstrucția trunchiurilor supraaortice, ischemie viscerală, ischemie periferică acută. ALGORITMUL TERAPEUTIC MEDICAL, CHIRUGICAL ȘI INTERVENȚIONAL AL DISECȚIEI AORTICE ACUTE Disecția aortică acută este
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
a unei disecții acute, care au dimensiuni de peste 4 cm, diametrul, indiferent de localizare. -Disecția acută apărută în cazul unui anevrism aortic indiferent de localizare, în iminență de ruptură. -Disecția aortică în cazul sindromului Marfan. -Disecția aortică tip B, pe aorta descendentă care se complică cu ischemie viscerală sau iminență de ruptură sau fisură, cu revărsat pleural stâng. TRATAMENT INTERVENȚIONAL Există două posibilități tehnice intervenționale de abordare a disecțiilor aortice: -plasarea de stent-grafturi intraaortice, în special la nivelul aortei descendente toracice
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
B, pe aorta descendentă care se complică cu ischemie viscerală sau iminență de ruptură sau fisură, cu revărsat pleural stâng. TRATAMENT INTERVENȚIONAL Există două posibilități tehnice intervenționale de abordare a disecțiilor aortice: -plasarea de stent-grafturi intraaortice, în special la nivelul aortei descendente toracice în tipul B, dar chiar și la nivelul arcului aortic prin plasarea unor stenturi trifurcate pe toate cele trei trunchiuri supraoartice, la pacienții în stare gravă. Mai comună este tehnica hibridă pentru arcul aortic - implantarea unor proteze vasculare
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
B, dar chiar și la nivelul arcului aortic prin plasarea unor stenturi trifurcate pe toate cele trei trunchiuri supraoartice, la pacienții în stare gravă. Mai comună este tehnica hibridă pentru arcul aortic - implantarea unor proteze vasculare bi- sau trifurcate pe aorta ascendentă și plasarea endovasculară de stent-grafturi care pentru fixare necesită traversarea orificiilor arterelor emergente din crosa aortică -Tehnica de fenestrație - în cazul obstrucției unor trunchiuri arteriale viscerale prin compresiunea falsului lumen. Astfel cu ajutorul unui cateter, se fenestrează dinspre lumenul adevărat
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
sinusul coronar, vent apical sau în vena pulmonară și constă în înlocuirea segmentului ce conține poarta de intrare cu deșirarea intimală cu o proteză de Dacron și restabilirea fluxului sanguin în lumenul adevărat. -Disecția aortică tip A, localizată doar pe aorta ascendentă, cu valva aortică și ostii coronare indemne - Se înlocuiește doar aorta ascendentă până la arcul aortic cu o proteză tubulară de Dacron (fig. 14.6). Este forma cea mai simplă. -Disecția aortică tip A extinsă spre rădăcina aortei cu afectarea
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
segmentului ce conține poarta de intrare cu deșirarea intimală cu o proteză de Dacron și restabilirea fluxului sanguin în lumenul adevărat. -Disecția aortică tip A, localizată doar pe aorta ascendentă, cu valva aortică și ostii coronare indemne - Se înlocuiește doar aorta ascendentă până la arcul aortic cu o proteză tubulară de Dacron (fig. 14.6). Este forma cea mai simplă. -Disecția aortică tip A extinsă spre rădăcina aortei cu afectarea valvei aortice (fig 14.7.) include: - păstrarea valvei aortice native cu resuspendare
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
doar pe aorta ascendentă, cu valva aortică și ostii coronare indemne - Se înlocuiește doar aorta ascendentă până la arcul aortic cu o proteză tubulară de Dacron (fig. 14.6). Este forma cea mai simplă. -Disecția aortică tip A extinsă spre rădăcina aortei cu afectarea valvei aortice (fig 14.7.) include: - păstrarea valvei aortice native cu resuspendare în proteză tubulară; - repararea valvei aortice în conduct de Dacron impregnat Tehnica Tirone David - înlocuirea rădăcinii aortice disecate cu conduct-graft biologic sau de material sintetic (cu
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
cu protecție cerebrală anterogradă sau retrogradă [6] Pentru rezolvarea leziunilor de la nivelul arcului aortic a fost nevoie de studii clinice și de laborator pentru stabilirea celei mai bune metode de protecție a funcției cerebrale pe perioada stopului circulator. Chirurgia crosei aortei pentru disecții și anevrisme aortice practică metoda opririi circulatorii totale, 15-60 minute, în hipotermie profundă (răcirea pacientului de la 37 la 18°C), și administrarea pe cale antegradă (a. carotide) sau retrogradă (pe vena cavă superioară) a unei perfuzii cu debit mai
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
potențial generatoare de complicații neurologice. Recent, tehnici de circulație extra-corporeală cu 2 canule una axilară dreaptă și alte femurală, concomitent cu perfuzie cerebrală separată, la temperaturi corporale de hipotermie moderată tind să elimine riscurile stopului circulator total pentru chirurgia crosei aortei. Disecția extinsă pe aorta descendentă se poate rezolva în același moment chirurgical, când se înlocuiește aorta ascendentă, arcul aortic, și se lasă o proteză în „trompă de elefant”, în aorta descendentă, tehnica Borst [7,8] sau procedeu hibrid chirurgical pentru
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
neurologice. Recent, tehnici de circulație extra-corporeală cu 2 canule una axilară dreaptă și alte femurală, concomitent cu perfuzie cerebrală separată, la temperaturi corporale de hipotermie moderată tind să elimine riscurile stopului circulator total pentru chirurgia crosei aortei. Disecția extinsă pe aorta descendentă se poate rezolva în același moment chirurgical, când se înlocuiește aorta ascendentă, arcul aortic, și se lasă o proteză în „trompă de elefant”, în aorta descendentă, tehnica Borst [7,8] sau procedeu hibrid chirurgical pentru aorta ascendentă și stent-graft
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
și alte femurală, concomitent cu perfuzie cerebrală separată, la temperaturi corporale de hipotermie moderată tind să elimine riscurile stopului circulator total pentru chirurgia crosei aortei. Disecția extinsă pe aorta descendentă se poate rezolva în același moment chirurgical, când se înlocuiește aorta ascendentă, arcul aortic, și se lasă o proteză în „trompă de elefant”, în aorta descendentă, tehnica Borst [7,8] sau procedeu hibrid chirurgical pentru aorta ascendentă și stent-graft pentru aorta descendentă. În cazul disecției cronice a arcului aortic, magnitudinea rezecției
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
tind să elimine riscurile stopului circulator total pentru chirurgia crosei aortei. Disecția extinsă pe aorta descendentă se poate rezolva în același moment chirurgical, când se înlocuiește aorta ascendentă, arcul aortic, și se lasă o proteză în „trompă de elefant”, în aorta descendentă, tehnica Borst [7,8] sau procedeu hibrid chirurgical pentru aorta ascendentă și stent-graft pentru aorta descendentă. În cazul disecției cronice a arcului aortic, magnitudinea rezecției și a înlocuirii arcului aortic este dată de dilatarea anevrismală rezultată. În aceste cazuri
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
Disecția extinsă pe aorta descendentă se poate rezolva în același moment chirurgical, când se înlocuiește aorta ascendentă, arcul aortic, și se lasă o proteză în „trompă de elefant”, în aorta descendentă, tehnica Borst [7,8] sau procedeu hibrid chirurgical pentru aorta ascendentă și stent-graft pentru aorta descendentă. În cazul disecției cronice a arcului aortic, magnitudinea rezecției și a înlocuirii arcului aortic este dată de dilatarea anevrismală rezultată. În aceste cazuri peretele aortic este de calitate mai bună decât în disecția acută
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
se poate rezolva în același moment chirurgical, când se înlocuiește aorta ascendentă, arcul aortic, și se lasă o proteză în „trompă de elefant”, în aorta descendentă, tehnica Borst [7,8] sau procedeu hibrid chirurgical pentru aorta ascendentă și stent-graft pentru aorta descendentă. În cazul disecției cronice a arcului aortic, magnitudinea rezecției și a înlocuirii arcului aortic este dată de dilatarea anevrismală rezultată. În aceste cazuri peretele aortic este de calitate mai bună decât în disecția acută, fapt important pentru construirea anastomozelor
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
disecția acută, fapt important pentru construirea anastomozelor proximală, distală și cele cu trunchiurile supraortice. DISECȚIA AORTICĂ ACUTĂ DE TIP B În general se tratează medical cu excepția cazurilor în care durerea de intensitate mare indică extinderea și posibilitatea de ruptură a aortei descendente, hematom periaortic, hematom mediastinal, prezența semnelor neurologice spinale sau de malperfuzie viscerală. Mortalitatea în aceste cazuri este foarte mare, peste 50%. Disecția aortică cronică tip B - are indicație chirurgicală atunci când dilatația anevrismală a aortei descendente depășește 5 cm și
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]
-
și posibilitatea de ruptură a aortei descendente, hematom periaortic, hematom mediastinal, prezența semnelor neurologice spinale sau de malperfuzie viscerală. Mortalitatea în aceste cazuri este foarte mare, peste 50%. Disecția aortică cronică tip B - are indicație chirurgicală atunci când dilatația anevrismală a aortei descendente depășește 5 cm și există riscul mare de ruptură anevrismală. Atât în tipul acut cât și în cel cronic, intervenția chirurgicală constă în rezecția porțiunii de aortă ce conține disecția și înlocuirea sa cu un tub de Dacron. Intervenția
Tratat de chirurgie vol. VII by MARIAN GASPAR () [Corola-publishinghouse/Science/92076_a_92571]