8,924 matches
-
a vaccinurilor cu germeni vii; (exceptie pentru situatii de urgenta unde se solicita avizul explicit al medicului infectionist) ... 5. hepatită cronică activă cu virusul hepatitei B (excepție: pentru pacienții aflați în tratament pentru hepatită cronică activă se solicită avizul medicului curant infecționist/gastroenterolog); ... 6. orice contraindicații absolute recunoscute agenților biologici. Contraindicații relative: ... 1. PUVA-terapie peste 200 ședințe, în special când sunt urmate de terapie cu ciclosporina ... 2. infecție HIV sau SIDA ... 3. sarcina și alăptarea (se va consulta rezumatul caracteristicilor fiecărui produs
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
cazul pacienților care la evaluare nu ating sau nu mențin ținta terapeutică la tratamentul cu un agent biologic sau cu moleculă mică cu acțiune intracelulară sau care au dezvoltat o reacție adversă care să impună oprirea respectivului agent biologic, medicul curant va recomanda schimbarea terapiei cu alt agent biologic original sau biosimilar pe care pacientul nu l-a utilizat anterior sau cu o molecula mica cu actiune intracelulara. Este permisă schimbarea agentului biologic cu un alt agent biologic (alt DCI) din
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
în tratament cu agent biologic/molecula mica cu actiune intracelulara DATE GENERALE Pacient: Nume ........... Prenume ........... Data nașterii (zi/lună/an): ..../.../..... CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Adresă corespondență/telefon: ........... ...................... Pacientul a semnat declarația de consimțământ DA [ ] NU [ ] Anexați un exemplar DA [ ] NU [ ] Nume medic de familie + adresă corespondență: ........... ....................... Medic curant dermatolog: Nume ........... Prenume ........... Unitatea sanitară ........... Adresa de corespondență ........... Telefon: ........... Fax ........... E-mail ........... Parafa: Semnătura: I. CO-MORBIDITĂȚI: Pacientul a prezentat următoarele afecțiuni (bifați varianta corespunzătoare la fiecare rubrică, iar dacă răspunsul este DA, furnizați detalii). DA/NU Data diagnostic (lună/an) Tratament actual
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
Diagnostic cert de psoriazis: anul luna _ _ Data debutului: anul ...... luna ... La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie, cu parafa si semnatura medicului anatomopatolog si autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. ... III. TERAPII CLASICE SISTEMICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei (în cazul modificării dozelor se trece data de începere și de oprire pentru fiecare doză
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
SI PARAFATE DE MADICUL DERMATOLOG CURANT) Regiuni topografice speciale afectate (DA/NU) NAPSI PSSI ESIF ... VII. EVALUARE PARACLINICĂ: se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemogramă: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr limfocite Număr
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
sunt solicitate. Datele se introduc obligatoriu în Registrul Național de Psoriazis. Este obligatorie introducerea in Registrul National de Psoriazis si a pacientilor care au terapie conventionala sistemica din momentul initierii acesteia sau din momentul preluarii pacientului de catre medicul dermatolog curant (cu mentionarea la rubrica de observatii din Registru a documentelor justificative-nr. de inregistrare consulatie, reteta etc) pentru a avea dovada eligibilitatii acestuia. Completarea fișei se face la inițierea terapiei, la 3 luni, la prima evaluare a atingerii țintei terapeutice
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toți pacienții care au fost supuși tratamentului cu agenți biologici timp de 2 ani. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fișe ambulator, rezultate analize medicale etc) la medicul curant pentru eventuale solicitări ale forurilor abilitate. ... Declarație de consimțământ pacient adult DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT Subsemnatul/Subsemnata .......... menționez că mi-a fost explicat pe înțelesul meu diagnosticul, planul de tratament și mi s-au comunicat informații cu privire la gravitatea bolilor
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
cât și la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienților. [ ] (pentru paciente) Declar pe proprie răspundere că la momentul inițierii terapiei nu sunt însărcinată și nu alăptez și mă oblig ca în cazul în care rămân însărcinată să anunț medicul curant dermato-venerolog. Am înțeles informațiile prezentate și declar în deplină cunoștință de cauză că mi le însușesc în totalitate, așa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. .......... Pacient: (completați cu MAJUSCULE) Medic: (completati cu majuscule) NUME ………… NUME ………… PRENUME ……. PRENUME ……. Semnătura
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
și parafa medic: Data: .../.../.... Anexa nr. 3 Fișa de evaluare și monitorizare a pacientului pediatric (4 - 18 ani) cu psoriazis vulgar cronic sever în plăci aflat în tratament cu agent biologic PACIENT Nume ........... Prenume .......... Data nașterii: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Adresa ...................... Telefon ........... Medic curant dermatolog: Nume ........... Prenume .......... Unitatea sanitară ........... Adresa de corespondență ........... Telefon: ........... Fax ........... E-mail ........... Parafa: Semnătura: I. CO-MORBIDITĂȚI: Pacientul a prezentat următoarele afecțiuni (bifați varianta corespunzătoare la fiecare rubrică, iar dacă răspunsul este DA, furnizați detalii) DA/NU Data diagnostic (lună/an) Tratament actual
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
va completa doar la vizita de evaluare pre- tratament) Diagnostic cert de psoriazis: anul ..... luna ... Data debutului: anul ..... luna ... La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. ... III. TERAPII CLASICE SISTEMICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei (în cazul modificării dozelor se trece data de începere și de oprire pentru fiecare doză
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
semnate de părinți sau aparținătorilor legali) Regiuni topografice speciale afectate (DA/NU) NAPSI PSSI ESIF ... VII. EVALUARE PARACLINICĂ: Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemograma: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr limfocite Număr
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toți pacienții care au fost supuși tratamentului cu agenți biologici timp de 2 ani. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fișe ambulator, rezultate analize medicale etc.) la medicul curant pentru eventuale solicitări ale forurilor abilitate. Declarație de consimțământ pentru pacientul pediatric CONSIMȚĂMÂNT PACIENT Copilul ............, CNP copil: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Subsemnații .............., CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] (se completează CNP-urile părinților sau aparținătorilor) Domiciliați în str. ............, nr. ..., bl. ..., sc ...., et. ...., ap. ..., sector ...., localitatea ............, județul ............, telefon ............, în
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
importanței, efectelor și consecințelor administrării acestei terapii cu produse biologice. Ne declarăm de acord cu instituirea acestui tratament precum și a tuturor examenelor clinice și de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente. Ne declarăm de acord să urmeze instrucțiunile medicului curant, să răspundem la întrebări și să semnalăm în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei. [ ] (pentru paciente) Declarăm pe proprie răspundere că la momentul inițierii terapiei pacienta nu este însărcinată și nu alăptează și ne obligăm ca în
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei. [ ] (pentru paciente) Declarăm pe proprie răspundere că la momentul inițierii terapiei pacienta nu este însărcinată și nu alăptează și ne obligăm ca în cazul în care rămâne însărcinată să fie anunțat medicul curant dermato-venerolog. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: ............ Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului ............ Data Semnătura părinților sau aparținătorilor legali ............ ............ Semnătura pacientului (copil peste vârsta de 14 ani) (facultativ) ............ Semnătura și parafa medicului ... 35. La anexa nr. 2, după protocolul
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
Urticarie cronică spontană aflat în tratament cu agent biologic DATE GENERALE Pacient: Nume ........... Prenume ........... Data nașterii (zi/lună/an): .../.../...... CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Adresă corespondență/telefon: ........... ...................... Pacientul a semnat declarația de consimțământ DA [ ] NU [ ] Anexați un exemplar DA [ ] NU [ ] Nume medic de familie + adresă corespondență: ........... ...................... Medic curant alergolog/dermatolog: Nume ........... Prenume ........... Unitatea sanitară ........... Adresa de corespondență ........... Telefon:........... Fax ........... E-mail ........... Parafa: Semnătura: I. DIAGNOSTIC ȘI ISTORIC UCS (se va completa doar la vizita de evaluare pre-tratament) Diagnostic cert de UCS: anul ..... luna ... Data debutului: anul ..... luna ... ... II. TERAPII
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
vor anexa formularele semnate de pacient SI SEMNATE SI PARAFATE DE MEDICUL ALERGOLOG/DERMATOLOG CURANT ... V. EVALUARE PARACLINICĂ: se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant alergolog/dermatolog. Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemogramă: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr limfocite Număr
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
sunt solicitate. Datele se introduc obligatoriu în Registrul Național de Urticarie. Este obligatorie introducerea in Registrul National de Urticarie si a pacientilor care au terapie conventionala sistemica din momentul initierii acesteia sau din momentul preluarii pacientului de catre medicul alergolog/dermatolog curant (cu mentionarea la rubrica de observatii din Registru a documentelor justificative-nr. de inregistrare consulatie, reteta etc) pentru a avea dovada eligibilitatii acestuia. Completarea fișei se face la inițierea terapiei, la sase luni de la initierea terapiei biologice, la monitorizarea
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
Registru a documentelor justificative-nr. de inregistrare consulatie, reteta etc) pentru a avea dovada eligibilitatii acestuia. Completarea fișei se face la inițierea terapiei, la sase luni de la initierea terapiei biologice, la monitorizarea postterapie sau ori de câte ori medical curant consideră necesar. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fișe ambulator, rezultate analize medicale etc) la medicul curant pentru eventuale solicitări ale forurilor abilitate Anexa nr. 4 Declarație de consimțământ pacient adult DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT Subsemnatul/Subsemnata
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
inițierea terapiei, la sase luni de la initierea terapiei biologice, la monitorizarea postterapie sau ori de câte ori medical curant consideră necesar. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fișe ambulator, rezultate analize medicale etc) la medicul curant pentru eventuale solicitări ale forurilor abilitate Anexa nr. 4 Declarație de consimțământ pacient adult DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT Subsemnatul/Subsemnata ................. menționez că mi-a fost explicat pe înțelesul meu diagnosticul, planul de tratament și mi s-au comunicat informații cu privire
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
cât și la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienților. [ ] (pentru paciente) Declar pe proprie răspundere că la momentul inițierii terapiei nu sunt însărcinată și nu alăptez și mă oblig ca în cazul în care rămân însărcinată să anunț medicul curant alergolog/dermato-venerolog. Am înțeles informațiile prezentate și declar în deplină cunoștință de cauză că mi le însușesc în totalitate, așa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. ......... Pacient: (completați cu MAJUSCULE) Medic: (completati cu majuscule) NUME ………… NUME ………… PRENUME ………… PRENUME ………… Semnătura
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
importanței, efectelor și consecințelor administrării acestei terapii cu produse biologice. Ne declarăm de acord cu instituirea acestui tratament precum și a tuturor examenelor clinice și de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente. Ne declarăm de acord să urmeze instrucțiunile medicului curant, să răspundem la întrebări și să semnalăm în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei. Am luat la cunoștință că, pe parcursul acestui proces, va fi asigurată confidențialitatea deplină asupra datelor personale și medicale inclusive a celor trecute
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienților. [ ] (pentru paciente) Declarăm pe proprie răspundere că la momentul inițierii terapiei pacienta nu este însărcinată și nu alăptează și ne obligăm ca în cazul în care rămâne însărcinată să fie anunțat medicul curant alergolog/dermato-venerolog. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: ................ Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului ............... Data Semnătura părinților sau aparținătorilor legali ............... ............... Semnătura pacientului (copil peste vârsta de 14 ani) (facultativ) ............... Semnătura și parafa medicului ” ... -----
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
circuit închis din structura unităților sanitare aflate în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate; ... b) prin farmaciile cu circuit deschis aflate în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pentru forma farmaceutică cu administrare orală, dacă medicul curant apreciază că bolnavul/aparținătorii acestuia are/au posibilitatea administrării tratamentului la domiciliu. ... ... 3. După capitolul VII se introduce un nou capitol, capitolul VII^1, cu următorul cuprins: Capitolul VII^1 Dispoziții aplicabile pentru punerea în aplicare a prevederilor art. V din Ordonanța de urgență
ORDIN nr. 330 din 16 mai 2022 () [Corola-llms4eu/Law/255602]
-
hepatică Prezența de anomalii morfologice noi sau agravate ori citopenie (citopenii) Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. Consideratii speciale Pacienţii trebuie evaluaţi periodic din punct de vedere clinic şi continuarea tratamentului trebuie decisă individualizat de către medicul curant. În cazul pacienţilor originari din Asia de Est/Asia de Sud-Est, eltrombopag trebuie iniţiat cu o doză scăzută de 25 mg o dată pe zLa întreruperea tratamentului, este posibilă reapariţia trombocitopeniei. Dacă utilizarea de eltrombopag este considerată necesară pentru pacienţii cu
ANEXE din 31 ianuarie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/251586]
-
hepatică Prezența de anomalii morfologice noi sau agravate ori citopenie (citopenii) Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. Consideratii speciale Pacienţii trebuie evaluaţi periodic din punct de vedere clinic şi continuarea tratamentului trebuie decisă individualizat de către medicul curant. În cazul pacienţilor originari din Asia de Est/Asia de Sud-Est, eltrombopag trebuie iniţiat cu o doză scăzută de 25 mg o dată pe zi La întreruperea tratamentului, este posibilă reapariţia trombocitopeniei. Dacă utilizarea de eltrombopag este considerată necesară pentru pacienţii
ANEXE din 31 ianuarie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/251586]