3,925 matches
-
de terapie medicamentoasă larg utilizată în practica medicală. Uneori, condiția clinică face ca această terapie să fie indispensabilă, însă trebuie administrată și urmărită judicios, având în vedere riscurile hemoragice pe care le induce. Atunci când este vorba despre populația vârstnică, riscul hemoragic legat de administrarea terapiei anticoagulante este semnificativ mai mare decât la pacienții tineri, însă riscul tromboembolic este și el mai mare, astfel încât soluția nu este reținerea de la terapia anticoagulantă, ci individualizarea și urmărirea atentă a tratamentului. Prescrierea tratamentului anticoagulant la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
individualizarea și urmărirea atentă a tratamentului. Prescrierea tratamentului anticoagulant la vârstnici Trebuie să ia în considerare o serie de elemente, între care cele mai importante sunt:prezența comorbidităților și tratamentelor concomitente;particularități farmacocinetice și farmacodinamice;riscul de cădere și riscul hemoragic (1). În ceea ce privește prezența comorbidităților, aceasta atinge o frecvență înaltă la pacientul vârstnic, devenind astfel un element important de interferență cu terapia anticoagulantă. Este vorba despre comorbidități care influențează nivelul anticoagulării, ca de exemplu insuficiența hepatocelulară, care, pe de o parte
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
prezența comorbidităților, aceasta atinge o frecvență înaltă la pacientul vârstnic, devenind astfel un element important de interferență cu terapia anticoagulantă. Este vorba despre comorbidități care influențează nivelul anticoagulării, ca de exemplu insuficiența hepatocelulară, care, pe de o parte, crește riscul hemoragic prin sinteza redusă a factorilor de coagulare, iar pe de altă parte, poate asocia tromboze aparent paradoxale, în fapt explicate prin reducerea nivelului anticoagulanților naturali. O a doua categorie de comorbidități ce trebuie luate în considerare la prescrierea unui tratament
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
pe de altă parte, poate asocia tromboze aparent paradoxale, în fapt explicate prin reducerea nivelului anticoagulanților naturali. O a doua categorie de comorbidități ce trebuie luate în considerare la prescrierea unui tratament anticoagulant este aceea care cuprinde afecțiuni cu risc hemoragic crescut, ca de exemplu afecțiuni gastrointestinale (esofagite, gastrite, ulcere, angiodisplazii, tumori ale tubului digestiv) sau cerebrale (în mod particular prezența anevrismelor cerebrale). Nu în ultimul rând, prezența comorbidităților implică utilizarea de tratamente concomitente, care prezintă riscul interacțiunii medicamentoase cu preparatul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
tumori ale tubului digestiv) sau cerebrale (în mod particular prezența anevrismelor cerebrale). Nu în ultimul rând, prezența comorbidităților implică utilizarea de tratamente concomitente, care prezintă riscul interacțiunii medicamentoase cu preparatul anticoagulant, căruia îi pot crește sau diminua efectul, inducând risc hemoragic, respectiv trombotic. În ceea ce privește anticoagulantele orale de tip antivitamină K, practic orice tratament concomitent prezintă riscul interacțiunii, astfel încât medicul care prescrie tratamentul anticoagulant trebuie să ia în considerare toate preparatele utilizate cronic de către pacient, iar prescrierea oricărui tratament pentru afecțiuni acute
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
considerare toate preparatele utilizate cronic de către pacient, iar prescrierea oricărui tratament pentru afecțiuni acute, intercurente, trebuie să se facă la indicație medicală, și nu la libera alegere a pacientului. Trebuie menționată aici terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene, care crește semnificativ riscul hemoragic prin adăugarea acțiunii antiagregante plachetare, dar și prin favorizarea leziunilor gastrointestinale ce reprezintă frecvent sediul sângerării, precum și antibioterapia, care poate influența în ambele sensuri efectul anticoagulant, în funcție de preparat (majoritatea antibioticelor potențează efectul anticoagulant, rifampicina îl reduce). O mențiune specială se
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
Fiecare modificare de doză dictată de modificarea statusului hormonal tiroidian impune verificarea nivelului anticoagulării și ajustarea corespunzătoare a dozei de anticoagulant, hormonii tiroidieni potențând acțiunea anticoagulantului oral. Pe de altă parte, prezența comorbidităților nu reprezintă doar un factor de risc hemoragic, ci și unul protrombotic, având în vedere asocierea disfuncției endoteliale în majoritatea patologiilor frecvente la pacientul vârstnic (hipertensiune arterială [HTA], diabet zaharat [DZ], boală aterosclerotică, boli asociate cu răspuns inflamator sistemic), la care se adaugă efectul îmbătrânirii vasculare. b) Particularitățile
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
sprijinul prescrierii terapiei anticoagulante vine cercetarea lui Man-Son-Hing și a colaboratorilor săi care arată că un bolnav ar trebui să cadă de cel puțin 295 de ori/an pentru a justifica neadministrarea anticoagulantului (5). 46.2. Tratamentul anticoagulant și riscul hemoragic Riscul hemoragic reprezintă principala temere atunci când se prescrie un tratament anticoagulant la orice vârstă și cu atât mai mult la un pacient vârstnic. Există multipli factori care influențează riscul de apariție a unui eveniment hemoragic la pacientul anticoagulat. Ghidul european
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
terapiei anticoagulante vine cercetarea lui Man-Son-Hing și a colaboratorilor săi care arată că un bolnav ar trebui să cadă de cel puțin 295 de ori/an pentru a justifica neadministrarea anticoagulantului (5). 46.2. Tratamentul anticoagulant și riscul hemoragic Riscul hemoragic reprezintă principala temere atunci când se prescrie un tratament anticoagulant la orice vârstă și cu atât mai mult la un pacient vârstnic. Există multipli factori care influențează riscul de apariție a unui eveniment hemoragic la pacientul anticoagulat. Ghidul european de management
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
2. Tratamentul anticoagulant și riscul hemoragic Riscul hemoragic reprezintă principala temere atunci când se prescrie un tratament anticoagulant la orice vârstă și cu atât mai mult la un pacient vârstnic. Există multipli factori care influențează riscul de apariție a unui eveniment hemoragic la pacientul anticoagulat. Ghidul european de management al FA (6) furnizează un instrument valoros în estimarea acestui risc, prin introducerea scorului HAS-BLED. Acesta ia în considerare prezența HTA necontrolate terapeutic, anomaliile de funcție renală sau hepatică, istoricul de AVC ischemic
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
pacientul anticoagulat. Ghidul european de management al FA (6) furnizează un instrument valoros în estimarea acestui risc, prin introducerea scorului HAS-BLED. Acesta ia în considerare prezența HTA necontrolate terapeutic, anomaliile de funcție renală sau hepatică, istoricul de AVC ischemic, diateza hemoragică, valorile labile ale INR, vârsta peste 65 de ani, respectiv utilizarea de medicamente sau alcool, fiecare dintre aceste condiții aducând 1 punct în calculul scorului de risc hemoragic, care astfel va avea valori cuprinse între 0 și 9. O valoare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
terapeutic, anomaliile de funcție renală sau hepatică, istoricul de AVC ischemic, diateza hemoragică, valorile labile ale INR, vârsta peste 65 de ani, respectiv utilizarea de medicamente sau alcool, fiecare dintre aceste condiții aducând 1 punct în calculul scorului de risc hemoragic, care astfel va avea valori cuprinse între 0 și 9. O valoare a acestui scor ≥ 3 plasează pacientul în zona de risc hemoragic crescut, care impune o monitorizare deosebit de atentă a terapiei anticoagulante și corecția factorilor de risc potențial reversibili
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
utilizarea de medicamente sau alcool, fiecare dintre aceste condiții aducând 1 punct în calculul scorului de risc hemoragic, care astfel va avea valori cuprinse între 0 și 9. O valoare a acestui scor ≥ 3 plasează pacientul în zona de risc hemoragic crescut, care impune o monitorizare deosebit de atentă a terapiei anticoagulante și corecția factorilor de risc potențial reversibili. Valoarea≥ 3 nu contraindică prin ea însăși terapia, întrucât decizia finală este întotdeauna legată de raportul risc-beneficiu, și nu de componentele izolate ale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
întotdeauna legată de raportul risc-beneficiu, și nu de componentele izolate ale acestuia. Trebuie menționat faptul că toate condițiile incluse în calculul scorului HAS-BLED sunt mai frecvent întâlnite la pacientul vârstnic, astfel încât în majoritatea situațiilor ne vom confrunta cu un risc hemoragic înalt. Pe de altă parte, unele dintre aceste condiții sunt incluse și în scorul CHA2DS 2-Vasc (6), care estimează riscul tromboembolic la pacientul cu FA și în baza căruia se indică terapia anticoagulantă (la un scor CHA2DS2-Vasc cel puțin egal
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
interval terapeutic reprezintă în multe situații o sarcină extrem de dificilă. În acest context, se pune problema tolerabilității tratamentului cu antivitamine K la pacienții vârstnici, fragili, la care fluctuațiile importante și frecvente ale activității anticoagulante ar putea precipita complicații majore, atât hemoragice, cât și trombotice. Populația vârstnică este puțin reprezentată în marile studii clinice controlate, iar condițiile din viața reală diferă adesea de cele întâlnite în studiile clinice. Cercetarea efectuată de Elaine M. Hylek și colaboratorii săi (7) a urmărit tolerabilitatea warfarinei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
din motive de siguranță au fost înregistrate la pacienți cu scoruri CHADS 2 ≥ 3, corespunzătoare unui risc crescut de evenimente tromboembolice. Această observație este în concordanță cu ideea expusă anterior de suprapunere cel puțin par ială a elementelor de risc hemoragic cu cele de risc tromboembolic. Un alt element aflat în strânsă legătură cu riscul hemoragic este necesitatea asocierii terapiei anticoagulante cu cea antiagregantă plachetară. O analiză a datelor din registrul danez de FA , publicată în 2010, atestă creșterea semnificativă a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
unui risc crescut de evenimente tromboembolice. Această observație este în concordanță cu ideea expusă anterior de suprapunere cel puțin par ială a elementelor de risc hemoragic cu cele de risc tromboembolic. Un alt element aflat în strânsă legătură cu riscul hemoragic este necesitatea asocierii terapiei anticoagulante cu cea antiagregantă plachetară. O analiză a datelor din registrul danez de FA , publicată în 2010, atestă creșterea semnificativă a riscului hemoragic la asocierea terapiei antiagregante plachetare, îndeosebi a dublei terapii, cu cea anticoagulantă (raport
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
cele de risc tromboembolic. Un alt element aflat în strânsă legătură cu riscul hemoragic este necesitatea asocierii terapiei anticoagulante cu cea antiagregantă plachetară. O analiză a datelor din registrul danez de FA , publicată în 2010, atestă creșterea semnificativă a riscului hemoragic la asocierea terapiei antiagregante plachetare, îndeosebi a dublei terapii, cu cea anticoagulantă (raport al șanselor 1,83 pentru asocierea warfarină - aspirină, 3,08 pentru asocierea warfarină - clopidogrel, respectiv 3,70 pentru tripla terapie, comparativ cu warfarina în monoterapie) (8). Anticoagulantele
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
pe zi, respectiv edoxaban 30 mg zilnic) . Acestea au dovedit o eficiență similară cu warfarina în reducerea ratei cumulative de AVC și tromboembolism sistemic, însă cu o rată mai mare a AVC ischemic, contrabalansată de o reducere semnificativă a AVC hemoragic. Scăderea ratei hemoragiilor majore nu a atins semnificația statistică, dar s-a înregistrat o reducere semnificativă a hemoragiilor intracraniene și o rată a hemoragiilor gastrointestinale similară cu warfarina. Ca și în cazul regimurilor de doză mare, s-a obținut o
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
cazul regimurilor de doză mare, s-a obținut o reducere semnificativă a mortalității de orice cauză. În aceste condiții, autorii meta-analizei concluzionează că regimurile de doză mică ar putea constitui alternativa terapeutică pentru pacienții fragili, respectiv pentru cei cu risc hemoragic ridicat la anticoagularea cu doză întreagă. Premisele teoretice și rezultatele studiilor clinice derulate până în prezent sugerează ideea că anticoagulantele orale noi se apropie mai bine de caracteristicile unui anticoagulant „ideal”, comparativ cu antagoniștii vitaminei K. Trebuie menționate totuși o serie
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
apropie mai bine de caracteristicile unui anticoagulant „ideal”, comparativ cu antagoniștii vitaminei K. Trebuie menționate totuși o serie de inconveniente legate de utilizarea acestor preparate. Unul dintre ele este absența antidotului, ceea ce face ca, în cazul apariției unui eveniment advers hemoragic, acesta să poată fi gestionat doar prin măsuri suportive. Impactul clinic al acestui dezavantaj este însă atenuat de durata relativ scurtă de acțiune a preparatelor, cu condiția unei funcții renale prezervate. Anumite aspecte considerate avantaje ale utilizării anticoagulantelor orale noi
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
în același timp pot crea inconveniente (tabelul 46.1). Una dintre cele mai importante probleme în utilizarea anticoagulantelor orale noi la pacientul vârstnic este reprezentată de fluctuațiile funcției renale. Administrarea necontrolată a preparatului anticoagulant ar putea conduce la evenimente adverse hemoragice, în condițiile deteriorării în timp a funcției renale. Aceasta este favorizată de episoadele frecvente de deshidratare ce acompaniază bolile acute febrile sau sindroamele diareice, în condițiile unui aport lichidian inadecvat prin atenuarea reflexului de sete indusă de afectarea aterosclerotică cerebrală
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
indicație. Astfel, cel puțin în momentul de față, singura alternativă de anticoagulare orală la pacienții purtători de proteze valvulare metalice este reprezentată de antivitaminele K, cu toate inconvenientele acestora. 46.4. Concluzii Pacienții vârstnici sunt pacienți cu risc tromboembolic și hemoragic crescut, la care o serie de particularități fiziopatologice și aspecte socio-economice influențează major farmacoterapia. Dat fiind faptul că populația vârstnică este o populație fragilă, cu multiple comorbidități, subreprezentată în marile studii clinice, există o reticență în prescrierea tratamentului anticoagulant la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
Dat fiind faptul că populația vârstnică este o populație fragilă, cu multiple comorbidități, subreprezentată în marile studii clinice, există o reticență în prescrierea tratamentului anticoagulant la această categorie de pacienți, legată în mare măsură de impactul psihologic negativ al evenimentelor hemoragice asupra doctorului. În consecință, anticoagulantele sunt subutilizate la pacientul vârstnic, chiar în condițiile unor indicații bine stabilite. Individualizarea tratamentului anticoagulant și aprecierea judicioasă a raportului risc-beneficiu, luând în considerare toate alternativele disponibile de preparate anticoagulante, reprezintă soluția pentru rezolvarea dificultăților
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Minerva Murariu, Ana-Maria Vintilă, Ioana Dana Alexa () [Corola-publishinghouse/Science/91963_a_92458]
-
0 i 3,0. Un studiu publicat în 2000 (29) indică faptul că un regim de inducție lentă, la pacienți de peste 75 de ani, s-a însoțit de mai puține valori ale INR de peste 4,5 și mai puține incidente hemoragice. Trecând la aspecte legate de implantarea stimulatoarelor pentru tulburări de ritm și conducere, există încă din anii ʼ90 mai multe studii cu peste 2.000 de pacienți incluși (vârste medii peste 65 de ani): CTOPP (30), MOST (31), UKPACE (32
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Ioan Mircea Coman () [Corola-publishinghouse/Science/91926_a_92421]