3,095 matches
-
celule tumorale. Pentru pacienții fără adenopatii invadate cei cu peste 6 ganglioni excizați par a fi mai bine stadializați, fapt ce se traduce în ameliorarea supraviețuirii. Pentru cei cu adenopatii pozitive, un procent de peste 50% din ganglionii excizați invadați de tumoră este corelat cu o supraviețuire liberă de boală mai scăzută [14]. Pentru pacienții cu cancer de veziculă biliară la care se întâlnesc factorii de prognostic negativ mai sus enumerați există opțiunea de administrare a tratamentului oncologic adjuvant. RADIOCHIMIOTERAPIA ADJUVANTĂ Analiza
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]
-
cu molecule noi cum ar fi anticorpii antiEGFR, inhibitorii VEGF, inhibitor de kinaze ale căilor de oncogeneză RAS/RAF/ MEK/ERK nu au confirmat până acum speranțele investigatorilor și a cercetătorilor [50]. În concluzie, cancerul de veziculă biliară rămâne o tumoră extrem de agresivă, cu un prognostic extrem de rezervat, dacă etapa chirurgicală singura curativă este depășită. Chimioterapia poate aduce prelungirea vieții fiind recomandată la pacienții cu boală inoperabilă sau metastatică.
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]
-
metastatice, citologia peritoneală poate fi negativă în cazurile cu tumori nerezecabile sau cu metastaze peritoneale macroscopice [3-5]. AJCC (American Joint Committee on Cancer) clasifică prezența celulelor maligne în lichidul peritoneal, în cancerul pancreatic, ca și boala metastatică (M1) și încadrează tumora în stadiul IV. Pe lângă cancerul pancreatic, examinarea citologică a lichidului peritoneal este utilă în stadializarea cancerului ovarian, endometrial și gastric [6]. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) încadrează de asemenea cancerele pancreatice cu citologie peritoneală pozitivă ca boală metastatică (M1), prezența
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92195_a_92690]
-
citologică a lichidului peritoneal este utilă în stadializarea cancerului ovarian, endometrial și gastric [6]. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) încadrează de asemenea cancerele pancreatice cu citologie peritoneală pozitivă ca boală metastatică (M1), prezența metastazelor fiind, în aceleași ghiduri, criteriu de tumoră nerezecabilă. Pentru pacienții tratați chirurgical, în scop curativ, cu citologie peritoneală pozitivă, recomandă tratarea în continuare a acestora ca având boala metastatică (stadiul IV) [7]. Și alți autori susțin că citologia peritoneală pozitivă (cy+) este un marker de boală avansată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92195_a_92690]
-
stare septică) la care, pentru diverse motive, drenajul intern endoscopic (DIE) nu este posibil;condiții anatomice care fac imposibilă efectuarea unui DIE (hepato-jejunostomie, ansă aferentă foarte lungă - în anastomozele Bilroth II);obstrucții biliare distale, în care canularea papilei este imposibilă (tumoră papilară, obstrucția duodenului);obstrucții biliare hilare strânse sau multiple, în care eficiența unui DIE este mai mică;scurgerile postoperatorii de bilă (colecistectomie laparoscopică, anastomoze biliodigestive) [6]. primul timp în intervenții mai complexe la nivel biliar: stentarea percutană, colangioscopia percutană, ecografia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacsó () [Corola-publishinghouse/Science/92167_a_92662]
-
prin metode chirurgicale, endoscopice și radiologice. Pentru pacienții cu o speranță de supraviețuire mai mare se va prefera abordul chirurgical. Opțiunea de tratament se poate lua preoperator, când se realizează o stadializare a tumorii sau intraoperator, când se decide dacă tumora este rezecabilă sau se va aplica un procedeu paliativ. Până la 90% dintre pacienți se prezintă la medic cu icter și prurit important. Icterul prelungit poate conduce la insuficiență hepatică; rezolvarea acestei grave probleme va conduce la o creștere deosebită a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92202_a_92697]
-
cu o rată a mortalității inițiale mai mare, dar cu rezultate pe termen lung mai bune [5]. PALIAȚIA OBSTRUCȚIEI DIGESTIVE ÎNALTE Greața și vărsăturile se raportează la 30-50 % din pacienții cu cancer pancreatic [6]. Obstrucția se datorează compresiei duodenului de către tumora învecinată sau problemelor de motilitate gastrică sau duodenală prin invazia tumorală a plexului nervos celiac. Pacientul nu se va putea alimenta și se va ajunge la denutriție și deshidratare, până la deces [7]. Soluția este efectuarea unei gastrojejunostomii (uzual transmezocolică posterioară
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92202_a_92697]
-
și cele pentru combaterea obstrucției digestive se pot realiza clasic sau laparoscopic cu rezultate similare din punct de vedere al morbidității și mortalității în centre cu experiență. COMBATEREA DURERII Durerea este cel mai frecvent simptom ce apare la pacientul cu tumoră pancreatică nerezecabilă ce invadează structurile nervoase adiacente și nu cedează la antialgice opioide. Este recomandată splanhnicectomia chimică efectuată de către unii autori în timpul unei operații paliative. O altă variantă este splanhnicectomia laparoscopică ce constă în întreruperea căii aferente a durerii prin
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92202_a_92697]
-
scurt [10.] DUODENOPANCREATECTOMIA PALIATIVĂ În ultima perioadă, morbiditatea și mortalitatea post duodenopancreatectomie a scăzut până la 5% în centrele specializate [11, 12]. De aici a apărut întrebarea dacă acest procedeu oferă avantaje mai mari decât procedeele chirurgicale clasice la pacientul cu tumoră nerezecabilă fiind realizată cu margini macrosau microscopic pozitive. Studii extinse au arătat că la un chirurg cu experiență în chirurgia pancreatică se obține o morbiditate și o mortalitate comparabile, dar cu o supraviețuire mai mare și cu o calitate mai
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92202_a_92697]
-
mai mare și cu o calitate mai bună a vieții - aceasta însă numai într-un centru specializat și urmărind protocoale clare [13-15]. În concluzie, în ultima perioadă, procedeele nonchirurgicale paliative au crescut semnificativ, iar rolul chirurgiei paliative la pacientul cu tumoră nerezecabilă a scăzut[4]. Totuși trebuie realizată o abordare individuală a pacientului ținând cont de starea sa generală, de prezența extensiei locale sau sistemice, de speranța de supraviețuire. Combinația dintre coledocojejunostomie, gastrojejunostomie, splanhnicectomie (chimică sau laparoscopică) poate oferi pacientului șansa
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92202_a_92697]
-
INTRODUCERE Cancerul pancreatic este o tumoră deosebit de agresivă, reprezentând a 4-a cauză de deces prin boli neoplazice. Supraviețuirea la 5 ani nu depășește 4% [1]. În circa 75% din cazuri se localizează la nivel cefalic, 15-20% la nivelul corpului pancreasului, localizarea la nivelul cozii fiind
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
acuratețe foarte bună a adenocarcinoamelor ductale pancreatice [6-8]. Acestea sunt tumori hipovasculare, care pe secțiunile cu contrast apar hipodense față de restul parenchimului pancreatic. Datorită particularităților de încărcare cu contrast a pancreasului, intervalul de timp în care diferența de atenuare între tumoră și parenchimul înconjurător este maximă, ceea ce permite vizualizarea optimă a tumorii, este foarte scurt. S-a constatat că atât nivelul maxim de încărcare a parenchimului pancreatic cât și durata acestuia depind în egală măsură de cantitatea de substanță de contrast
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
PANCREATIC MDCT cu contrast i.v. este în general acceptată ca metodă imagistică de primă intenție în evaluarea pacienților cu suspiciune de cancer pancreatic [5,18], sensibilitatea metodei fiind raportată între 76% și 92% [19-22]. ADENOCARCINOMUL PANCREATIC DUCTAL Este o tumoră hipovasculară și de aceea, pe secțiunile cu contrast i.v. în fază parenchimatoasă pancreatică apare hipodens față de parenchimul pancreatic din jur. Tumora continuă însă să acumuleze substanța de contrast, motiv pentru care în faze mai tardive poate deveni izodensă față de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
cancer pancreatic [5,18], sensibilitatea metodei fiind raportată între 76% și 92% [19-22]. ADENOCARCINOMUL PANCREATIC DUCTAL Este o tumoră hipovasculară și de aceea, pe secțiunile cu contrast i.v. în fază parenchimatoasă pancreatică apare hipodens față de parenchimul pancreatic din jur. Tumora continuă însă să acumuleze substanța de contrast, motiv pentru care în faze mai tardive poate deveni izodensă față de parenchimul pancreatic normal și să fie astfel omisă diagnosticului [4]. Chiar și în condițiile unei tehnici MDCT atente, cu secțiuni fine, există
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
invazive [47]. Semnele tipice la examenul CT constau în distensia difuză a ductului pancreatic, prezența mucinei la acest nivel și prezența unei leziuni chistice cu aspect de ciorchine. Pe secțiunile fine se poate pune în evidență de obicei legătura între tumora chistică și ductul pancreatic, cu o acuratețe însă inferioară ecoendoscopiei, colangiopancretografiei retrograde endoscopice (ERCP) sau colangiopancreatografiei prin rezonanță magnetică (MRCP) [48,49]. Sensibilitatea CT în diagnosticarea IPMN este de 42% [50,51]. În funcție de origine, se clasifică în tumori de duct
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
51]. În funcție de origine, se clasifică în tumori de duct pancreatic principal, tumori de ducte secundare și tumori care afectează atât ductul principal cât și ductele secundare. Sunt frecvent multifocale. De aceea, pacienții cărora le-a fost extirpată o astfel de tumoră trebuie urmăriți atent pentru depistarea unei eventuale tumori metacrone [50]. Există o serie de aspecte la examinarea CT care sugerează malignitatea [51]. Astfel, tumorile care afectează ductul pancreatic principal sunt mai frecvent maligne, ele determinând dilatarea marcată a acestuia [51-56
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
îmbunătățit semnificativ rata de diagnosticare a metastazelor limfoganglionare, singurul criteriu fiind dimensiunea, limita acceptată fiind 10 mm în axul scurt [71] (fig. 267). Depistarea preoperatorie a extinderii limfoganglionare are mai mică importanță atât timp cât limfonodulii peripancreatici sunt extirpați în bloc odată cu tumora. Trebuie menționat însă că doar limfoganglionii regionali, localizați în primele stații de-a lungul căilor de drenaj limfatic, în funcție de localizarea tumorii, sunt încadrați în categoria N1. Extinderea la limfonoduli mai îndepărtați, de exemplu interaortocav sau para aortic intră în categoria
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
avută uneori în vedere și relația tumorii cu artera hepatică, cu vena portă sau vena mezenterică superioară. Lu și colab. au stabilit în 1997 un sistem de clasificare graduală a invaziei venoase [78]. Ei au stabilit drept prag contactul între tumoră și vas de 180ș (50%) din circumferința vasului (vena portă sau vena mezenterică superioară). Studii mai recente [79] au luat în considerare aceleași criterii și pentru artere. Horton și Fishman [80] acordă mai multă importanță deformării și alterării calibrului vasului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
vena mezenterică superioară). Studii mai recente [79] au luat în considerare aceleași criterii și pentru artere. Horton și Fishman [80] acordă mai multă importanță deformării și alterării calibrului vasului (fig. 265), procentul din circumferința vasului care vine în contact cu tumora fiind mai puțin important. Valls și colab. [5] consideră dimpotrivă, că simplul contact al tumorii cu vasul, indiferent de distanța pe care acesta se produce, reprezintă un indiciu de nerezecabilitate. Alți autori [81] arată necesitatea stabilirii unor criterii diferite de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
reprezintă un indiciu de nerezecabilitate. Alți autori [81] arată necesitatea stabilirii unor criterii diferite de evaluare a invaziei pentru artere și vene. Motivul principal îl reprezintă faptul că pereții venelor sunt mult mai subțiri decât ai arterelor. De aceea, atunci când tumora vine în contact cu vena sau chiar o înconjoară, ea infiltrează peretele venei, care devine neregulat, lumenul venei se îngustează, cu modificări de flux (fig. 267). Tumora adesea penetreză peretele venei, cu apariția unui „tromb” tumoral (fig. 269). Arterele, având
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
că pereții venelor sunt mult mai subțiri decât ai arterelor. De aceea, atunci când tumora vine în contact cu vena sau chiar o înconjoară, ea infiltrează peretele venei, care devine neregulat, lumenul venei se îngustează, cu modificări de flux (fig. 267). Tumora adesea penetreză peretele venei, cu apariția unui „tromb” tumoral (fig. 269). Arterele, având un perete mai gros și mai elastic, chiar și atunci când sunt încastrate, pereții lor rămân regulați și invazia tumorală poate fi absentă intraoperator [81]. Arterele invadate pe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
artera hepatică și nu determină deformări ale axului venos portomezenteric. Tumorile „borderline resectable” presupun încastrarea (contactul tumorii cu peste 180° din circumferința vasului) arterei gastroduodenale până la artera hepatică sau chiar încastrarea acesteia pe un segment scurt sau contactul ei cu tumora pe cel mult 180° fără să ajungă la trunchiul celiac. Tot în această categorie sunt incluse și tumorile care vin în contact cu artera mezenterică superioară pe cel mult 180° din circumferința acesteia. În privința invaziei venoase, tumorile „borderline resectable” determină
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
rar pulmonare, splenice, peritoneale, renale. Se impune evaluarea sistematică prin tomografie computerizată la 3-6 luni [94]. În cazul tumorilor neuroendocrine pancreatice care apar în cadrul MEN1 rezecția precoce a tumorii previne apariția metastazelor la distanță, dar majoritatea pacienților dezvoltă o nouă tumoră, ceea ce impune completarea pancreatectomiei [95]. Urmărirea sistematică anuală a pacienților cu rezecție segmentară pancreatică pentru IPMN, a identificat recidiva tumorală cu o incidență de 8-17% [96,97] în decurs de 3-4 ani, chiar dacă tranșa de rezecție inițială a fost negativă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92189_a_92684]
-
a peretelui anterior și a diafragmului [20]. Metastazele au aspect variabil, cel mai frecvent apar sub forma unor noduli albi, fermi, multipli, cu dimensiuni de la 1 mm la câțiva centimetri. Leziunile suspecte sunt biopsiate și examinate histopatologic extemporaneu. Se explorează tumora pancreatică, apreciindu-se dimensiunea, gradul de extensie locală și mobilitatea, prin ridicarea peretelui anterior duodenal. Se poate realiza biopsia transduodenală a formațiunilor tumorale cefalice. Se pătrunde în bursa omentală și se explorează corpul și coada pancreasului, lobul caudat hepatic, vena
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]
-
cavă inferioară, trunchiul celiac și artera hepatică, precum și grupele ganglionare de la acest nivel. Ganglionii suspecți sunt recoltați pentru examen histopatologic extemporaneu. Se explorează apoi marele epiplon și, după ridicarea colonului transvers, mezocolonul transvers și rădăcina mezenterului. Dacă după această explorare, tumora este considerată încă rezecabilă, se efectuează ecografia laparoscopică. ECOGRAFIA LAPAROSCOPICĂ Se realizează cu transductoare eco-laparoscopice lungi, flexibile 180˚ la extremitatea distală, liniare sau curbe, cu frecvențe variabile, între 5 și 10 MHz. Alegerea optimă a abordului pentru transductor este necesară
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Oreste Straciuc, Mircea Beuran, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92194_a_92689]