3,169 matches
-
ca fiind neoplasme, Rubins și colab. [26] au constatat postrezecție, că 79% dintre aceștia erau cancere, 94% dintre neoplazii fiind cancere pulmonare primitive. Posibilitățile actuale de investigații precum și evoluția gândirii clinice permit aprecierea cu multă acuratețe a naturii maligne sau benigne a nodulului pulmonar solitar, evitând astfel o toracotomie exploratorie destul de neplăcută pentru pacient, fără a face, totuși, rabat de la intervențiile radicale acolo unde ele își dovedesc utilitatea. Există o părere unanimă atât a pneumologilor, cât și a chirurgilor toracici, de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
sau necrozate) sau metastaze la distanță, parenchimatoase sau osoase, vizibile pe același film radiologic sau CT. Indiferent de definiția sa, nodulul pulmonar solitar trebuie investigat prin toate metodele care ne stau la îndemână pentru a-i preciza natura malignă sau benignă, numai astfel putându-se depista cancere pulmonare primitive în stadii perfect curabile. ETIOLOGIE Ronald B. Ponn [24] propune o lungă listă de diagnostice a „nodulului pulmonar solitar” (tabelul 6.6). Un alt lucru care trebuie remarcat este acela că dintre
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
este acela că dintre neoplaziile pulmonare relevate ca nodul pulmonar solitar 85-90% sunt veritabile cancere pulmonare primitive, indiferent de tipul histologic din cele patru grupe clasice. Cam aceeași proporție o ocupă diversele granuloame pulmonare în grupul nodulilor de etiologie cert benignă. Metastazele cancerelor extrapulmonare reprezintă circa 5-10%, iar tumorile carcinoide 1-3%. Opacități extrapulmonare care pot fi confundate cu nodulul pulmonar solitar la radiografia plană: vase de sânge - dilatate sau văzute ortorontgenograd, exostoze, tumori de perete toracic aparținând parților moi, opacități extracorporeale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
pleurale, pseudotumori - închistări pleurale interlobare. DIAGNOSTIC În ciuda faptului că s-a propus încadrarea în categoria de nodul pulmonar solitar (NPS) a descoperirilor imagistice neînsoțite de simptomatologie - obiectivul principal, expus la începutul capitolului, este acela de a preciza natura malignă sau benignă, deci diagnosticul unei imagini radiologice, pentru a alege cea mai potrivită metodă terapeutică - nu putem să nu discutăm despre anumite elemente clinice care ar putea orienta diagnosticul și ar impune anumite investigații în scopul atingerii obiectivului deja enunțat. Astfel, probabilitatea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
extrapulmonar la care se descoperă mai mulți noduli pulmonari la examenul radiologic, cel mai frecvent este vorba de prezența unor metastaze. Lucrurile se complică, atunci când se evidențiază un NPS. Există studii care demonstrează că acesta este mai frecvent o afecțiune benignă sau chiar un cancer pulmonar primitiv decât o determinare secundară unică a neoplasmului deja cunoscut [4, 7]. Sintagma: cu cât a fost mai avansat cancerul extrapulmonar cunoscut cu atât mai mare este probabilitatea ca un NPS să fie o metastază
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
altă parte Munden și colab. studiind 65 de noduli pulmonari mai mici de 1 cm, care au fost rezecați toracoscopic, au observat că 58% erau cancere [22]. Huston și Muhm au încercat să precizeze caracterele radiologice ale nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relația acestuia cu țesutul pulmonar înconjurător. Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri fine în parenchimul înconjurător (corona radiată sau corona malignă) pe când caracterul benign este sugerat de delimitarea netă, liniară [13]. Tomografia computerizată Tomografia computerizată
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
Muhm au încercat să precizeze caracterele radiologice ale nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relația acestuia cu țesutul pulmonar înconjurător. Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri fine în parenchimul înconjurător (corona radiată sau corona malignă) pe când caracterul benign este sugerat de delimitarea netă, liniară [13]. Tomografia computerizată Tomografia computerizată are darul de a detalia descoperirile făcute de radiografia standard, aducând elemente din ce în ce mai sugestive în diagnosticul etiologic al NPS. Orientând puncția transtoracică, computer tomografia poate fi extrem de utilă în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
cu densități franc solide, în zona 40-50 HU, densități lichidiene (12-15HU) și o minusculă calcificare periferică, este situată centropulmonar, în lobul inferior drept. În aceste condiții, s-au luat în considerație următoarele ipoteze diagnostice în ordinea probabilității: - o formațiune tumorală benignă, respectiv un hamartom, date fiind marginile nete, densitățile mixte, solide și lichide, existența calcificării periferice;- o leziune benignă netumorală - tuberculomul, chiar dacă clinica și investigația de laborator nu sunt concordante;- o leziune tumorală malignă secundară, o metastază, chiar dacă vârsta, localizarea centropulmonară
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
centropulmonar, în lobul inferior drept. În aceste condiții, s-au luat în considerație următoarele ipoteze diagnostice în ordinea probabilității: - o formațiune tumorală benignă, respectiv un hamartom, date fiind marginile nete, densitățile mixte, solide și lichide, existența calcificării periferice;- o leziune benignă netumorală - tuberculomul, chiar dacă clinica și investigația de laborator nu sunt concordante;- o leziune tumorală malignă secundară, o metastază, chiar dacă vârsta, localizarea centropulmonară și contextual clinic (nici o tumoră cunoscută), nu susțin suspiciunea. S-au propus două atitudini, fie efectuarea unei puncții
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
CT la 6 luni și intervenția operatorie în cazul unei modificări a aspectului. După un an, leziunea a crescut discret dar evident în dimensiuni și a fost operată. Rezultatul histopatologic: hamartom. În afară de consistența relevantă pentru grăsime și calcificările cu caracter benign, un alt criteriu indicator pentru benignitate este și constanța dimensiunilor în timp, acceptându-se ca dovadă a caracterului mai sus menționat, nemodificarea diametrelor unui NPS într-un interval de 2 ani [30] (cazul 2). Cazul 2 Pacienta T.M., 70 ani
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
sunt necesari circa 8 ani pe când la cel de-al doilea 15 ani [9]. Este în general acceptat că imaginile cu un timp de dublare foarte scurt desemnează afecțiuni inflamatorii sau infecțioase pe când cele cu un timp foarte lung, tumori benigne sau granulomatoze. Nu există o constanță în timpul de dublare nici măcar la aceeași formă histologică de cancer pulmonar, astfel epidermoidul își poate dubla volumul într-un interval cuprins între 30 și 350 de zile, dar s-a constatat că, în medie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
bronhograma aerică asociată cu imaginea de bule intralezional (pseudocavitație) sunt caracteristice carcinomului bronșioloalveolar. Studiind acest fenomen imagistic prin CT cu rezoluție înaltă, Kuriyama și colab. au observat apariția lui la 72% dintre adenocarcinoamele pulmonare și numai în 5% dintre nodulii benigni [16] (cazul 5). Cazul 5 Pacientul D.D., 67 ani, mare fumător, descoperă un NPS cu ocazia unui screening pentru metastaze efectuat pentru o tumoră laringiană. Imaginea întrunește mai multe criterii CT a căror asociere duce la concluzia clară de malignitate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
un NPS. Examenul CT arată o imagine solidă, cu margini nete, rotunjite, lobulate, dezvoltată parțial intrabronșic care determină stenoza și amputarea unor traiecte bronșice subsegmentare, are un diametru de 1,3 cm, este situată centropulmonar. Leziunea pare tumorală, fără ca etiologia benignă sau malignă să poată fi precizată. Bronhoscopia nu reușește să ajungă până la nivelul respectiv. Operația și examenul anatomopatologic pun diagnosticul de carcinoid. Cazul 7 Bolnava D.E., 68 ani, prezintă o mică hemoptizie și descoperă radiologic un NPS. CT, leziunea are
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
de contrast, s-a suspicionat și o posibilă malformație vasculară sau un carcinoid. Arteriografia pulmonară diagnostichează o malformație arteriovenoasă și în plus stabilește sediul probabil al sângerării la acest nivel. Datorită vascularizației mult mai bogate a afecțiunilor maligne în comparație cu cele benigne, captarea substanței de contrast este semnificativ crescută în cazul primelor reprezentând pe lângă celelalte elemente exemplificate mai sus un semn de malignitate al NPS, respective, o indicație în plus pentru tratamentul chirurgical. Imagistica prin rezonanța magnetică Rezonanța magnetică nu aduce elemente
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
de malignitate al NPS, respective, o indicație în plus pentru tratamentul chirurgical. Imagistica prin rezonanța magnetică Rezonanța magnetică nu aduce elemente descriptive în plus față de CT toracică de aceea nu este un examen recomandat de rutină în scopul precizării naturii benigne sau maligne a NPS. Cu toate acestea există studii care demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explorarea IRM a unui nodul pulmonar cu etiologie incertă, substanța va fi fixată în cantitate semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparație cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
maligne a NPS. Cu toate acestea există studii care demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explorarea IRM a unui nodul pulmonar cu etiologie incertă, substanța va fi fixată în cantitate semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparație cu una benignă [11, 15]. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Este binecunoscut faptul că multiplicarea rapidă a celulele tumorale se realizează pe seama unui metabolism crescut care necesită un mare consum de glucoză. Principiul pe care se bazează această explorare imagistică este reprezentat
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
eficientă în depistarea malignității cu o rată a rezultatelor fals negative de doar 5%. Chiar și în aceste situații, atunci când clinica și imagistica sunt sugestive pentru cancer trebuie să fie indicată rezecția fie pe cale toracoscopică fie prin toracotomia clasică. Leziunile benigne care au fost diagnosticate cu certitudine grație acestei metode, fiind astfel evitată o rezecție inutilă, sunt: hamartomul, condromul, granulomul, pneumonia lipoidică, infarctul pulmonar, granulomul Wegener, abcesul și tuberculomul [14]. Am lăsat la urmă această remarcă în ciuda faptului că ea este
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
de Mack și colab. și publicat în 1993 [20]. Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici de 3 cm situați în treimea periferică a pulmonului. Un procent de 52 a fost reprezentat de formațiuni benigne, restul fiind cancere. La doi pacienți (0,8%) a fost necesară conversia la toracotomie din cauza imposibilității depistării nodulului. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin CTVA sau pe cale deschisă. Nu a existat nici un deces, iar morbiditatea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
neregulate, contururile sunt discret infiltrative, prezintă o zonă de retracție pleurală, semnul haloului pozitiv și bronhogramă aerică cu o bronșie practic amputată. Leziunea a fost considerată cert malignă, particularitatea sa constituind-o necroza centrală asociată cu calcificarea (semn al leziunilor benigne), frecventă în leziunile tuberculoase. S-a explicat pacientului necesitatea rezecției și s-a intervenit chirurgical practicându-se lobectomie superioară dreaptă. Histopatologic, diagnosticul a oferit surpriza asocierii unui tuberculom cu un adenocarcinom. Considerăm că indicația terapeutică trebuie să fie rezultatul unei
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
creștere la două radiografii succesive va fi investigat în amănunțime prin CT cu rezoluție înaltă. Această explorare de finețe poate descrie semne sugestive pentru benignitate (calcificări, densități de țesut adipos) permițând scoaterea cazului de sub urmărire, poate preciza diagnosticul unor afecțiuni benigne nechirurgicale (malformații arterio-venoase, atelectazia rotundă, infiltratul Loeffler etc.) sau poate încadra nodulul în categoria acelora cu diagnostic incert. Și aceste leziuni incerte au fost categorisite în funcție de probabilitatea de a fi un cancer în: grad mare de suspiciune clinico-radiologică, grad mediu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
a diagnosticului histopatologic prin biopsie transbronșică, puncție transparietală sau CTVA. La cei cu grad mediu de suspiciune, Ponn recomandă mai multe variante: rezecția de primă intenție sau bronhoscopia și puncția transparietală diagnostică cu următoarele șanse - diagnostic de certitudine negativ (leziune benignă), scoatere din urmărire, pozitiv - rezecție. La această categorie mai pot exista incertitudini chiar și după puncția transparietală sau biopsia transbronșică, situație în care ori se repetă biopsia sau CT va decide rezecția când densitatea nodulului este mai mare de 200
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by ADRIAN ALDEA, CRISTINA GRIGORESCU () [Corola-publishinghouse/Science/92106_a_92601]
-
util evoluează progresiv, cu apariția modificărilor cutanate și extensia procesului varicos care poată să cuprindă un întreg membru inferior. Complicațiile varicelor pot fi locale și la distanță. Complicațiile locale sunt reprezentate de flebite acute și cronice care sunt, de obicei, benigne și evoluează spre vindecare spontană în decurs de 1-2 săptămâni, varicoflebitele nu embolizează și trebuie diferențiate de tromboza venoasă profundă. Ruptura varicelor este o complicație uneori severă fiind întâlnită în varicele mari, intradermice. Ea poate apărea după un traumatism local
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
prognostic îl prezintă subtipul intestinal, deoarece sunt carcinoame coloide (mucinoase), în contrast cu celelalte subtipuri, care au prognostic similar cu adenocarcinoamele ductale, si la care invazia perineurala și afectarea ganglionara sunt mai frecvente [13]. IPMN sunt împărțite în funcție de nivelul atipiilor celulare. Cazurile benigne prezintă celule columnare mucinoase simple, raport scăzut nucleu-citoplasmă, mucina apicala citoplasmatica,modele difuze și fine ale cromatinei, lipsa atipiilor citologice. Cazurile de graniță benign-malign prezintă celule pseudostratificate, lipsa fuziunii micropapilelor și celule cu atipii ușoare sau moderate. Carcinomul în situ
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
pentru diagnosticul timpuriu al IPMN este susținut numai în unele studii [52]. Exteriorizarea de mucus prin papila se observă la o treime dintre pacienți. Activitatea crescută a telomerazei din sucul pancreatic împreună cu examenul citologic ar putea face diferența între IPMN benigne și cele maligne [53]. Un nodul mural în BD-IPMN de peste 5 mm în diametru și un nivel al ACE>30ng/ml din sucul pancreatic recoltat în timpul ERCP ar fi factori predictivi de malignitate [54]. Cu toate acestea, nu se recomandă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]
-
67], supraviețuirea la 5 ani fiind de 12% la cei cu ganglioni pozitivi față de 42% la cei cu ganglioni negativi [68]. Recurenta postoperatorie a IPMN este de 10% la 44 luni de urmărire, fiind de 5% chiar și pentru IPMN benigne, unele dintre ele producând metastaze la distanță [69]. TRATAMENT În cazul MD-IPMN de peste 7 mm diametru este indicată rezecția chirurgicală indiferent de localizare. Se preferă rezecția pancreatica parțială deoarece rata de recurenta după pancreatectomia totală nu pare să fie mai
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Nicolae Rednic () [Corola-publishinghouse/Science/92197_a_92692]