1,067 matches
-
eficacitatea în ceea ce privește protecția cerebrală în intervențiile pe crosa aortică [62,63]. Principiul protecției cerebrale prin hipotermie profundă se bazează pe scăderea ratei metabolice cerebrale și a necesarului de oxigen la nivelul creierului odată cu scăderea temperaturii cerebrale. Problema principală a opririi circulatorii în hipotermie profundă este aceea că aceasta nu poate oferi o perioadă de timp prea lungă în care perfuzia cerebrală să fie oprită. Un număr important de studii efectuate pe animale de experiență au relevat diferite intervale de timp considerate
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
acestor animale sunt relativ dificile de evaluat. O serie de studii recente efectuate la om au utilizat determinarea consumului de oxigen cerebral la diferite temperaturi. Aceste studii au indicat că perioada considerată sigură pe lungimea căreia poate fi realizată oprirea circulatorie totală este de circa 30 de minute pentru o temperatură cerebrală de 150C și de circa 40 de minute pentru o temperatură cerebrală de 100C. Aceste studii susțin folosirea de temperaturi foarte scăzute pentru protecția cerebrală în cadrul utilizării tehnicilor de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
este de circa 30 de minute pentru o temperatură cerebrală de 150C și de circa 40 de minute pentru o temperatură cerebrală de 100C. Aceste studii susțin folosirea de temperaturi foarte scăzute pentru protecția cerebrală în cadrul utilizării tehnicilor de oprire circulatorie totală [65]. Aceste date sunt susținute și de un studiu al lui Spielvogel, Mathur și Griepp [14] care analizează incidența evenimentelor neurologice post oprire circulatorie hipotermică. Vârsta paciențlor și durata opririi circulatorii sunt parametrii care sunt asociați cu incidența acestor
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
studii susțin folosirea de temperaturi foarte scăzute pentru protecția cerebrală în cadrul utilizării tehnicilor de oprire circulatorie totală [65]. Aceste date sunt susținute și de un studiu al lui Spielvogel, Mathur și Griepp [14] care analizează incidența evenimentelor neurologice post oprire circulatorie hipotermică. Vârsta paciențlor și durata opririi circulatorii sunt parametrii care sunt asociați cu incidența acestor evenimente. Astfel, la pacienții la care a apărut disfuncție neurologică tranzitorie durata medie a opririi circulatorii a fost de 47 de minute, față de 33 de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
pentru protecția cerebrală în cadrul utilizării tehnicilor de oprire circulatorie totală [65]. Aceste date sunt susținute și de un studiu al lui Spielvogel, Mathur și Griepp [14] care analizează incidența evenimentelor neurologice post oprire circulatorie hipotermică. Vârsta paciențlor și durata opririi circulatorii sunt parametrii care sunt asociați cu incidența acestor evenimente. Astfel, la pacienții la care a apărut disfuncție neurologică tranzitorie durata medie a opririi circulatorii a fost de 47 de minute, față de 33 de minute la pacienții la care nu au
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Griepp [14] care analizează incidența evenimentelor neurologice post oprire circulatorie hipotermică. Vârsta paciențlor și durata opririi circulatorii sunt parametrii care sunt asociați cu incidența acestor evenimente. Astfel, la pacienții la care a apărut disfuncție neurologică tranzitorie durata medie a opririi circulatorii a fost de 47 de minute, față de 33 de minute la pacienții la care nu au apărut aceste complicații. Mai mult, o serie de studii arată că perioadele de oprire circulatorie hipotermică mai lungi de 25 de minute se asociază
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
a apărut disfuncție neurologică tranzitorie durata medie a opririi circulatorii a fost de 47 de minute, față de 33 de minute la pacienții la care nu au apărut aceste complicații. Mai mult, o serie de studii arată că perioadele de oprire circulatorie hipotermică mai lungi de 25 de minute se asociază cu tulburări ale funcției motorii fine și ale memoriei. Aceste tulburări se mențn postoperator pe o durată de săptămâni sau mai mult. Este posibil ca ele să fie legate de lezarea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
și ale memoriei. Aceste tulburări se mențn postoperator pe o durată de săptămâni sau mai mult. Este posibil ca ele să fie legate de lezarea hipocampului, regiune extrem de sensibilă la hipoxie. Poate fi considerat, deci, că o perioadă de oprire circulatorie hipotermică (în hipotermie profundă) mai mare de 25 de minute reprezintă un factor de risc pentru apariția de leziuni psihocognitive subtile, dar de durată. Din punct de vedere practic, se recomandă o răcire sistemică foarte profundă, în apropierea a 100C
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
important în obținerea unei protecții cerebrale de bună calitate este reîncălzirea lentă a pacienților, cu menținerea unui gradient termic perfuzat/pacient permanent mai mic de 100. Este recomandată chiar o perioadă de perfuzie rece a creierului imediat după terminarea opririi circulatorii și înainte de pornirea încălzirii sistemice [68]. În acest mod, creșterea inadecvată a necesarului de oxigen cerebral, care să depășească aportul circulator este evitată. Riscul de aport inadecvat de oxigen la nivelul creierului se datorează faptului că post oprire circulatorie hipotermică
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
opririi circulatorii și înainte de pornirea încălzirii sistemice [68]. În acest mod, creșterea inadecvată a necesarului de oxigen cerebral, care să depășească aportul circulator este evitată. Riscul de aport inadecvat de oxigen la nivelul creierului se datorează faptului că post oprire circulatorie hipotermică la nivelul creierului persistă o stare de vasoconstricție. Aceste modificări sunt influențate favorabil de corticosteroizi și pot dura până la 8 ore postoperator. De aceea trebuiesc evitate orice fluctuații volemice și tensionale în această perioadă, întrucât ele pot influența nefavorabil
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
realizarea perfuziei cerebrale selective anterograde care să evite canularea selectivă a trunchiului brahiocefalic, carotidei comune stângi și subclaviei stângi utilizează o proteză trifurcată prefabricată [70]. Astfel, după pornirea CEC pacientul este răcit la 10-150C. Într-o perioadă scurtă de oprire circulatorie în hipotermie profundă ramurile supraaortice sunt disecate și anastomozate la această proteză trifurcată (câte un vas la fiecare ram al protezei. Perfuzia cerebrală selectivă anterogradă se poate realiza prin perfuzarea acestei proteze. Astfel, se restabilește circulația în porțiunea superioară a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sistemică pentru obțnerea unor presiuni în vena cavă superioară de 15 - 20 mmHg. Substratul teoretic al acestei tehnici constă în tentativa de perfuzare retrogradă a patului capilar cerebral, asigurând astfel pe de o parte o răcire bună pe perioadă opririi circulatorii hipotermice, iar pe de alta o oxigenare a substanței cerebrale. Totodată, perfuzia cerebrală retrogradă ar avea și rolul teoretic de a „spăla” retrograd aerul și eventualii emboli solizi din circulața cerebrală [73]. Din punct de vedere tehnic, perfuzia cerebrală retrogradă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
oxigenare eficace a substanței cerebrale, respectiv a patului capilar cerebral. Efectul de spălare a eventualilor emboli nu a putut fi dovedit, întrucât utilizarea perfuziei cerebrale retrograde nu s-a însoțit de o scădere semnificativă a incidenței evenimentelor neurologice în comparație cu oprirea circulatorie în hipotermie profundă sau mai ales cu perfuzia cerebrală selectivă anterogradă [75,76]. Mai mult, perfuzia cerebrală retrogradă se însoțește, conform unora dintre studii, de o rată mai mare de edem cerebral și disfuncție cognitivă postoperatorie [77]. Având în vedere
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cazul în care se consideră că riscul de deschidere accidentală a anevrismului aortic la deschiderea toracelui este mare, pacientul va fi circulat femuro-femural și răcit în hipotermie profundă (sau până la dispariția activității electroen-cefalografice), după care se deschide sternul în oprire circulatorie. Este necesară existența a cel puțin două aspiratoare de cardiotomie în eventualitatea că anevrismul este deschis accidental. Arcul aortic se expune pe porțiunea antero-laterală stângă, iar planul disecției chirurgicale este menținut aproape de aortă, în așa fel ca nervul frenic să
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
fără porțiunea sinusală a acesteia. Dacă este necesar se implantează ostiile coronariene în proteză. Atitudinea în continuare este în funcție de morfologia lezională și de planul operator stabilit. Crosa aortică este abordată după atingerea hipotermiei profunde pentru a se putea realiza oprirea circulatorie hipotermică (a se vedea mai sus). Singura excepție este reprezentată de situația în care crosa aortică poate fi clampată oblic, permițând astfel realizarea anastomozei distale a protezei vasculare la crosa aortică fără oprire circulatorie. Înlocuirea aortei ascendente și a hemicrosei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
pentru a se putea realiza oprirea circulatorie hipotermică (a se vedea mai sus). Singura excepție este reprezentată de situația în care crosa aortică poate fi clampată oblic, permițând astfel realizarea anastomozei distale a protezei vasculare la crosa aortică fără oprire circulatorie. Înlocuirea aortei ascendente și a hemicrosei Când temperatura esofagiană atinge 11-140C, iar saturația oxigenului în vena jugulară internă depășește 95% pacientul este pus în pozițe Trendelenburg, se oprește perfuzia sistemică și se deschide crosa aortică. Se excizează aorta ascendentă distală
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
că este necesară rezecția completă a crosei, iar trunchiurile supraaortice trebuie reimplantate, direct sau prin intermediul unei proteze, în proteza care înlocuiește crosa aortică sau aorta ascendentă. După ce pacientul este răcit profund (a se vedea mai sus) se procedează la oprire circulatorie completă. Aorta se deschide de-a lungul arcului la aproximativ 1 cm de originea marilor vase și se pune un fir de reper prin aortă proximal de trunchiul brahiocefalic. Distal incizia se face într-o poziție antero-laterală pentru a permite
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aorta de porțelan”, ateroame moi evidențiate echografic, trombi intraliminali) și clamparea aortică nu este sigură. În aceste situații aorta nu va fi clampată. Cordul va fi bine golit ( prin drenarea cordului stâng), iar rezolvarea rădăcinii aortice se face după oprirea circulatorie hipotermică. Este posibilă oprirea cordului înaintea opririi circulatorii în hipotermie profundă prin introducerea în perfuzatul circulației extracorporale a 60 mEq de clorură de potasiu. Creșterea potasiului sistemic produce eficient oprirea cordului în diastolă. După oprirea circulatorie, trunchiurile supraaortice sunt secționate
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
intraliminali) și clamparea aortică nu este sigură. În aceste situații aorta nu va fi clampată. Cordul va fi bine golit ( prin drenarea cordului stâng), iar rezolvarea rădăcinii aortice se face după oprirea circulatorie hipotermică. Este posibilă oprirea cordului înaintea opririi circulatorii în hipotermie profundă prin introducerea în perfuzatul circulației extracorporale a 60 mEq de clorură de potasiu. Creșterea potasiului sistemic produce eficient oprirea cordului în diastolă. După oprirea circulatorie, trunchiurile supraaortice sunt secționate la circa un centimetru deasupra originii în arcul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
se face după oprirea circulatorie hipotermică. Este posibilă oprirea cordului înaintea opririi circulatorii în hipotermie profundă prin introducerea în perfuzatul circulației extracorporale a 60 mEq de clorură de potasiu. Creșterea potasiului sistemic produce eficient oprirea cordului în diastolă. După oprirea circulatorie, trunchiurile supraaortice sunt secționate la circa un centimetru deasupra originii în arcul aortic, în zone în care afectarea aterosclerotică să fie cât mai redusă. Se efectuează anastomozele între aceste vase și ramurile montajului protetic trifurcat. Se realizează purjarea de aer
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
În mod similar, unii pacienți au nevoie de înlocuiri extensive ale aortei ascendente distale sau arcului aortic și ale aortei descendente toracice sau toraco-abdominale, care se pot rezolva mai ușor prin partea stângă a toracelui folosind hipotermia profundă cu oprire circulatorie. În general, este de preferat ca intervențiile foarte extinse, asupra aortei ascendente, crosei și aortei descendente să se efectueze în doi timpi. Astfel, rezolvarea bolii anevrismale a aortei ascendente și crosei se operează prin abord median anterior într-un prim
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
toracotomie presupune intubarea selectivă a celor două bronhii principale cu o sondă cu dublu lumen (Carlens) și colabarea plămânului stâng pe durata intervenției. Reconstrucții ale aortei toracice descendente combinate cu reconstrucții ale arcului aortic Cele mai multe din aceste reconstrucții necesită oprire circulatorie în hipotermie profundă pentru repararea arcului aortic, cu toate că uneori arcul distal aortic, imediat după trunchiul brahiocefalic, poate fi reparat fără by-pass extracorporal [89]. Circulația extracorporală este montată pe cale femurală (canulare venoasă femurală cu o canulă venoasă lungă ce ajunge până în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
În cazul în care aceasta nu este disponibilă se va proceda la drenarea din start a ventriculului stâng (prin apexul ventricular) [90]. Odată atinsă hipotermia profundă (la saturații ale sângelui venos jugular mai mari de 95%) se procedează la oprirea circulatorie completă. Se oprește aspirația prin canula de vent ventricular stâng și pacientul este plasat în poziție Trendelenburg. Se deschide aorta descendentă toracică. Timpul următor este croirea bontului de crosă aortică ce va fi anastomozat la proteza vasculară ce va înlocui
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
prevenirea acestor complicații. Se recomandă în acest scop utilizarea tehnicilor de perfuzie aortică distală (by-pass atrio-femural sau CEC cu perfuzie femurală), de hipotermie (moderată, la 300C, pentru cazul utilizării by-pass-ului atrio-femural sau atrio-aortic distal, sau profundă pentru CEC și oprire circulatorie completă în hipotermie profundă) și de drenaj al LCR [91-93]. Înlocuirea aortei descendente toracice Înlocuirea aortei descendente toracice atunci când aorta abdominală nu este interesată se face în mod obișnuit cu utilizarea unui by-pass atrio-aortic distal, respectiv, canularea și perfuzia arterială
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
26 de pacienți cu intervenții de înlocuire a aortei descendente care include și doi pacienți la care a fost înlocuită întreaga aortă într-o singură operație [95]. Șase cazuri au fost rezolvate utilizând circulația extracorporală cu hipotermie profundă și oprire circulatorie totală. În această serie a fost înregistrat numai un singur deces (3,8% mortalitate) datorat unei disecții retrograde și rupturi a aortei ascendente în a treia zi după operație. Pentru început, se urmează aceeași timpi ca în intervenția descrisă mai
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]