2,142 matches
-
peste 4 mm) au șanse mai mari de a rămîne permeabile timp mai îndelungat, dar și acestea trebuie să treacă proba timpului (peste 5 ani permeabilitate fără complicații). Indicațiile de revascularizare chirurgicală a membrelor inferioare se bazează pe semne de ischemie cronică a membrelor inferioare, claudicație intermitentă cu scădere a calității vieții, acuze dureroase în repaus, ateroembolia periferică din plăci aterosclerotice ulcerate. Condițiile indispensabile ale unei revascularizări chirurgicale cu succes sunt reprezentate de absența unor leziuni stenotice deasupra segmentului „țintă” și
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
revascularizarea. Aceste condiții pot fi puse în evidență de o explorarea imagistică de calitate - arteriografie clasică, cu substracție sau CT, RMN- angio. PROCEDEE CHIRURGICALE În traumatismele arteriale - contuzii - spasmul poate fi combătut cu vasodilatatoare, infiltrații anestezice periarteriale. Persistența sindromului de ischemie arterială acută devine o urgență chirurgicală care necesită arteriografie și explorarea chirurgicală a arterei urmată de decizia terapeutică - restabilirea fluxului arterial de urgență - rezecție și sutură, rezecție și înlocuire cu proteză arterială sau grefon venos, depinzând de sediul leziunii. Procedeul
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
sau grefon venos, depinzând de sediul leziunii. Procedeul de by-pass își poate de asemenea găsi indicația. În cazul plăgilor arteriale, după hemostaza adecvată se procedează de urgență la sutura arterială sau reconstrucția arterială în funcție de leziune. În cazul leziunilor cronice de ischemie sunt utilizate următoarele procedee: - endarterectomia aorto-iliacă (în cazul pacienților cu leziuni de tip I). Evită utilizarea de material prostetic, incidență scăzută a infecției, menținerea fluxului către arterele iliace, care prezintă un potențial pentru îmbunătățirea performanței sexuale la bărbați. Contraindicațiile acestei
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
unor leziuni stenozante sau ocluzive la nivelul arterei femurale superficiale. Din acest motiv orice leziune care ar putea compromite fluxul la acest nivel trebuie corectată în momentul anastomozei distale. Complicațiile imediate ce pot să apară post-operator sunt reprezentate de hemoragie, ischemie acută a membrului inferior (prin tromboza protezei sau prin trombembolie), insuficiență renală, ischemie mezenterică, ischemie medulară, leziuni ureterale. Complicațiile tardive posibile postoperator sunt ocluzia protezei (în special progresia leziunilor obliterante distal de anastomoza de la nivel femural), anevrism sau pseudoanevrism anastomotic
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
și renală trebuie monitorizate atent, de asemenea valorile glicemiei. Evoluția locală, controlul prezenței pulsului și aspectul membrului inferior revascularizat (culoare, temperatură), trebuie urmărite constant pentru decelarea în timp util a unor complicații care pot conduce la reintervenție pentru combaterea acestora (ischemie acută precoce prin tromboza grefei). Complicațiile posibile sunt hemoragia (la nivel anastomotic sau colaterale), tromboza precoce a grefei (generată de erori tehnice la nivel anastomotic, angulare sau torsionare a protezei sau grefei, traiect inadecvat printre grupele musculare cu compresiune), edem
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
o arteriopatie organică, ocluzivă, cronică, de natură inflamatorie care afectează arterele, venele mici și mijlocii ale extremităților. Deși nu este frecventă și se semnalează o scădere a incidenței sale în ultimele decenii, ea constituie, ca prevalență, a doua cauză de ischemie periferică cronică, după arteriopatia aterosclerotică obliterantă. Anatomie patologică Trombangeita obliterantă este o panangeită prin prinderea în procesul inflamator a arterelor, venelor și limfaticelor, cu afectarea tuturor straturilor endo-mezo-perivasculare. Sunt leziuni segmentare, cu aspect inflamator în stadiile acute și subacute, în
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
substanțial lumenul vascular care este obstruat printr-un trombus ce se dezvoltă rapid, fiind intens celulat, care apoi se organizează rapid. Este caracteristică în evoluția trombusului apariția de fisuri, tendință de recanalizare. Deoarece inițial sunt afectate arterele mici și mijlocii, ischemia este gravă și necroza distal de obstrucție progresează rapid. Localizarea principală este la nivelul vaselor mici și mijlocii a brațelor incluzând arterele radială, ulnară, arcadele palmare și arterele digitale, respectiv corespondentele acestora la nivelul membrelor inferioare. Uneori extensia procesului trombangeitic
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
al leziunilor trombangeitice, fiind incriminată în special etiologia rickettsiană (conform datelor epidemiologice de la începutul secolului - boala apărând aproape exclusiv la evreii emigranți din Galiția care au avut tifos exantematic). Infecțiile cutanate, inclusiv cele fungice sunt importante în agravările locale ale ischemiei extremităților inferioare; 6. factori ocupaționali și de mediu extern. Patogenia bolii implică în special reactivitatea vasculară modificată, unele particularități neuroendocrine (hipertonie simpatico-adrenergică) și trombogeneza net diferită față de cea din ateroscleroză. Mecanismele imunologice potențiale implicate sunt reprezentate de o creștere a
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
sensibilității celulare la tipurile I și III de colagen sau prezența anticorpilor antiendoteliali celulari. În infiltratele celulare ale pacienților cu trombangeită obliterantă au fost puse în evidență limfocite TCD4; prevalența anticorpilor anticardiolipinici este net crescută în special la pacienții cu ischemie severă. S-a demonstrat că pacienții cu trombangeită obliterantă au o asociere pozitivă puternică cu antigenele HLA (HLA - Dr B1*1501) fapt care subliniază rolul important al factorilor legați de sistemul HLA în susceptibilitatea pentru boală. Simptomatologie Din anamneza bolnavului
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
apare mai ales la picior, în bolta plantară, fiind caracteristică pentru acest tip de suferință arterială periferică. Uneori durerea poate avea caracter ondulatoriu cu accentuare și diminuare chiar până la dispariție spontană. În general însă evoluția cazurilor este mai rapidă spre ischemie severă în absența unui tratament prompt. Alte simptome asociate sunt: amorțeli, răceală, transpirații; paresteziile apar în repaus uneori noaptea. În timpul durerii apar semne de hiperreactivitate simpatică caracteristice: transpirație excesivă, cianoză rece, hipersensibilitate la frig, fenomen Raynaud asimetric. Examen obiectiv Inspecția
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
pe anamneză (durere, tromboflebite repetate) la un pacient tânăr, fumător asociat cu examenul obiectiv al obstrucției arteriale și datele paraclinice furnizate de angiografie și biopsia cutanată. Diagnostic diferențial Diagnosticul diferențial al trombangeitei obliterante se face cu alte forme etiopatogenetice de ischemie periferică cronică, cu flebopatii, sindromul crosei aortice, al coastei cervicale, al scalenului anterior de hiperabducție, sau cu arteropatii periferice funcționale: eritromelalgia, acrocianoza, sindromul și boala Raynaud. O serie de tulburări și acuze nevasculare pot fi atribuite eronat unei trombangeite: degerăturile
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
în funcție de etiologie, astfel încât sindromul Raynaud are un prognostic dependent de evoluția bolii de bază, în timp ce boala Raynaud are, în general, un prognostic bun și mortalitate redusă, cu risc minim de amputație de degete. Alte entități clinice incluse în sindroamele de ischemie periferică cronică sunt: arterita cu celule gigante (denumită anterior arterita temporală) și, respectiv, boala Takayasu (boala fără puls, aortopatia și arteriopatia idiopatică medială), boli rare cu incidență între 17,8 la 100 000 de locuitori în cazul arteritei temporale și
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
stângă cu disfonie, tracțiune pulsatilă pe „mărul lui Adam” (semnul Cardarelli), dispnee, hemoptizii. Se pot ausculta sufluri sistolice cu caracter de organicitate la baza cordului, de asemeni suflu diastolic de insuficiență aortică prin dilatația rădăcinii aortice. Pot apare semne de ischemie miocardică sau chiar infarct miocardic prin compresia coronarelor de un anevrism de sinus Valsalva. Ruptura unui anevrism de sinus Valsalva într-o cavitate cardiacă, de obicei dreaptă, se însoțește de un suflu continuu și de semne de insuficientă cardiacă cu
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Evaluarea funcțiilor parietale segmentare, incluzând pe cele ale ventriculului drept, se pot face cu acuratețe atât prin ETT cât și prin Ecocardiografia transesofagiana (ETE). Mai mult, disfuncțiile motilității și ale contractilității pe ETT și ETE au fost strâns corelate cu ischemia regională, stenozele coronare și fluxul sanguin. Procedeele imagistice permit obținerea de imagini clare ale afecțiunilor aortei. Astfel, pacienții pot fi supuși unui screening pentru depistarea unei afectări ateromatoase a aortei ascendente, disecției aortice și anevrismelor, inclusiv ruptura spontană și traumatică
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
gheață sterilă). Se poate utiliza și administrarea retrogradă a soluției cardioplegice în sinusul coronar. Atunci când în planul intervenției intră hipotermia profundă, aorta este clampată și deschisă în momentul în care ventriculul stâng fibrilează datorită hipotermiei. Se reduce astfel perioada de ischemie miocardică. Se procedează în continuare la rezolvarea chirurgicală a leziunilor rădăcinii aortice. Se excizează sau nu valva aortică. Se înlocuiește aorta ascendentă cu sau fără porțiunea sinusală a acesteia. Dacă este necesar se implantează ostiile coronariene în proteză. Atitudinea în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
prezerva inervația sa prin nervul frenic. Abordul aortei abdominale poate fi realizat retroperitoneal sau transperitoneal. Abordul transperitoneal este mai avantajos atât pentru că oferă o expunere mai largă cât și pentru că poate fi inspectată cavitatea abdominală și viscerele acesteia pentru recunoașterea ischemiei de organ. După deschiderea peritoneului se pătrunde în retroperitoneu prin spațiul parietocolic stâng. Rinichiul stâng, colonul, splina și coada pancreasului sunt rabatate anterior și la dreapta. Mușchiul psoas rămâne posterior. Abordul retroperitoneal este de ales în cazul în care pacientul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
canule cu balonaș „în caracatiță” care sunt branșate în Y la linia de perfuzie arterială (femurală). Sunt astfel canulate trunchiul celiac, artera mezenterică superioară și arterele renale. Se asigură astfel perfuzia cu sânge oxigenat a viscerelor abdominale, reducând perioada de ischemie viscerală la doar câteva minute. Se realizează în acest timp reimplantarea pastilei posterioare cu ramurile segmentare. Reimplantarea pastilei viscerale se va realiza tot sub perfuzie viscerală selectivă după ce canulele sunt astfel mobilizate încât să permită sutura (sunt trecute prin interiorul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
infecție prin translocare bacteriană. Se observă că în chirurgia aortei descendente este loc destul pentru improvizație atâta vreme cât sunt respectate câteva principii simple: - trebuie reimplantate cât mai multe ramuri segmentare posterioare toracice și lombare; - timpul în care acestea se găsesc în ischemie nu trebuie să depășească 30 de minute; - trebuie evitată ischemia viscerală fie prin by-pass atriofemural, fie prin by-pass atriovisceral, fie prin hipotermie profundă și oprire circulatorie; - pe măsură ce pastilele care conțin ostiile ramurilor aortice sunt implantate în proteză segmentul protetic respectiv
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
descendente este loc destul pentru improvizație atâta vreme cât sunt respectate câteva principii simple: - trebuie reimplantate cât mai multe ramuri segmentare posterioare toracice și lombare; - timpul în care acestea se găsesc în ischemie nu trebuie să depășească 30 de minute; - trebuie evitată ischemia viscerală fie prin by-pass atriofemural, fie prin by-pass atriovisceral, fie prin hipotermie profundă și oprire circulatorie; - pe măsură ce pastilele care conțin ostiile ramurilor aortice sunt implantate în proteză segmentul protetic respectiv va fi introdus în circulație prin mutarea clampurilor de pe proteză
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Capitolul 13 REVASCULARIZAREA MIOCARDICĂ ÎN CARDIOPATIA CORONARIANĂ (ISCHEMICĂ) INTRODUCERE Totalitatea simptomelor ce definesc localizarea la nivelul arterelor coronare a procesului de ateroscleroză și ischemia miocardică consecutivă este încă un subiect de dezbatere, mai ales pentru denumirea corectă sau cea mai potrivită. În SUA este încetățenit termenul de „coronary heart disease”, iar în Marea Britanie „ischemic heart disease [1]. Există însă simptome de angină pectorală și
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
coronarian are loc ca răspuns la cererea miocardică de oxigen. Debitul coronarian trebuie să crească pentru a se acorda cu creșterea debitului cardiac, întrucât extracția de oxigen este aproape la nivel maxim. De aceea, stenozele coronariene care limitează fluxul produc ischemie. Cea mai mare parte a fluxului coronarian are loc în diastolă, mai puțin în sistolă datorită presiunii intraventriculare stângi ridicate generate în timpul sistolei care comprimă vasele coronare - compresiune extravasculară. Se instalează un gradient de presiune intramiocardic: presiunea subendocardică se apropie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
contracției mai puternice a sarcomerelor în această zonă. Debitul sanguin miocardic este mai mare în zona subendocardică și preferențial în diastolă datorită perfuziei selective a subendocardului, cererilor metabolice mai mari și perfuziei continue a subepicardului. Subendocardul este mai susceptibil la ischemie și necroză [4]. În artera coronară dreaptă debitul este constant în timpul contracției cardiace, datorită unor presiuni intramurale mai mici, compresiei extravasculare mai reduse în comparație cu VS. Rezerva coronară de debit (capacitatea vaselor coronare de a crește debitul prin vasodilatație) și posibilitatea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
în această stare poartă numele de miocard siderat („stunned myocardium”) [4]. Reperfuzia unui miocard ischemic poate conduce mai degrabă la progresiunea leziunii celulare și necroză decât la restabilire imediată, fenomen denumit leziune de reperfuzie. Modificările metabolice care au loc în ischemie/reperfuzie reprezintă un sistem complex de mecanisme de adaptare, care permit miocitelor să supraviețuiască reducerii temporare a furnizării de oxigen. Perioade prelungite de ischemie pot produce leziuni mai puțin severe (10% moarte miocitară față de 40%), dacă perioada de ischmie prelungită
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
necroză decât la restabilire imediată, fenomen denumit leziune de reperfuzie. Modificările metabolice care au loc în ischemie/reperfuzie reprezintă un sistem complex de mecanisme de adaptare, care permit miocitelor să supraviețuiască reducerii temporare a furnizării de oxigen. Perioade prelungite de ischemie pot produce leziuni mai puțin severe (10% moarte miocitară față de 40%), dacă perioada de ischmie prelungită este precedată de o ocluzie coronară scurtă (5 minute). Fenomenul descris a fost denumit precondiționare ischemică și necesită încă studii experimentale și clinice, clarificări
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
a semnificației fiziologice a leziunilor obstructive coronare este crucială pentru deciziile clinice. Este acceptat că reducerea cu 50% a calibrului vasului este probabil să compromită fluxul coronar regional în timpul unui efort maximal, iar stenoza de 75% este posibil să producă ischemie miocardică la repaus. Date experimentale pe animal sugerează că sunt necesare stenoze de aproximativ 50% pentru reducerea capacității maxime a fluxului sanguin coronar. Acest procent de stenoze nu afectează însă debitul de repaus. Raportul dintre debitul sanguin coronar maxim (indus
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]