1,909 matches
-
miocitelor [Smogorzewski et al., 1988]. Hiperparatiroidismul secundar al pacienților renali pare a fi implicat și în dezvoltarea hipetrofiei ventriculare stângi și a fibrozei cardiace (vezi subcapitolul V.1). Concentrația crescută de calciu intramiocitar se corelează cu dilatația VS și disfuncția sistolică. De altfel, așa cum a fost discutat (vezi subcapitolul III.4), hiperparatiroidismul secundar exprimat prin hiperfosfatemie și creșterea produsului calciu-fosfor reprezintă un factor de risc independent pentru mortalitatea cardiovasculară [Block et al., 1998]. Boli sistemice cu afectare concomitent renală și cardiacă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
secundară mielomului multiplu este de asemenea marcată de un prognostic sever. Sarcoidoza este o boală sistemică idiopatică manifestată frecvent prin nefropatie interstițială cronică granulomatoasă, nefrocalcinoză, litiază renală și nefropatie obstructivă consecutivă. Afectarea cardiacă este rară (5%), fiind caracterizată prin disfuncție sistolică, aritmii și tulburări de conducere atrioventriculară. Răspunsul la corticoterapie este în general bun. Alte boli sistemice cu afectare concomitent renală și cardiacă sunt reprezentate de scleroza sistemică, lupusul eritematos sistemic, oxaloza primară și de sindromul imunodeficienței umane dobândite. Fiziopatologia insuficienței
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
figura 2. Cel mai frecvent, insuficiența cardiacă reflectă o anomalie a funcției contractile ventriculare: volumul telediastolic și cel telesistolic, precum și presiunea telediastolică cresc, în timp ce debitul-bătaie scade, dezvoltându-se simptomele asociate debitului cardiac redus, cu congestie pulmonară și sistemică consecutive. Disfuncția sistolică rezultă cel mai adesea din pierderea miocitelor (de exemplu, prin infarct miocardic), supraîncărcarea cronică de volum sau cardiomiopatia dilatativă și se caracterizează clinic prin cardiomegalie și fracție de ejecție redusă. Pe de altă parte, mai mult de o treime dintre
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de exemplu, prin infarct miocardic), supraîncărcarea cronică de volum sau cardiomiopatia dilatativă și se caracterizează clinic prin cardiomegalie și fracție de ejecție redusă. Pe de altă parte, mai mult de o treime dintre pacienții cu insuficiență cardiacă prezintă funcție ventriculară sistolică normală, în schimb asociază disfuncție diastolică, cu afectarea umplerii diastolice. în aceste cazuri, presiunea telediastolică a ventriculului stâng este crescută, cu dezvoltarea congestiei pulmonare. Cauzele frecvente ale insuficienței cardiace hipodiastolice sunt reprezentate de ischemia miocardică și de hipertrofia ventriculară stângă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
este crescută, cu dezvoltarea congestiei pulmonare. Cauzele frecvente ale insuficienței cardiace hipodiastolice sunt reprezentate de ischemia miocardică și de hipertrofia ventriculară stângă. Cauza majoră a insuficienței cardiace la pacienții uremici, ischemia coronariană, se manifestă printr-o combinație de disfuncție ventriculară sistolică și diastolică. în acest caz, disfuncția sistolică e cauzată de obicei de un infarct miocardic anterior, precum și de scăderea contractilității miocardice prin ischemie. Disfuncția diastolică are drept cauză fibroza postinfarct, precum și scăderea distensibilității mușchiului cardiac prin ischemie. Activarea neuroumorală Reducerea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
frecvente ale insuficienței cardiace hipodiastolice sunt reprezentate de ischemia miocardică și de hipertrofia ventriculară stângă. Cauza majoră a insuficienței cardiace la pacienții uremici, ischemia coronariană, se manifestă printr-o combinație de disfuncție ventriculară sistolică și diastolică. în acest caz, disfuncția sistolică e cauzată de obicei de un infarct miocardic anterior, precum și de scăderea contractilității miocardice prin ischemie. Disfuncția diastolică are drept cauză fibroza postinfarct, precum și scăderea distensibilității mușchiului cardiac prin ischemie. Activarea neuroumorală Reducerea debitului cardiac și creșterea presiunilor de umplere
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
miocitelor, a masei miofibrilare, a mitocondriilor și a colagenului interstițial. La nivel molecular au loc expresia genelor fetale și sinteza de proteine anormale. în cazul în care dilatația ventriculară continuă sau creșterea în grosime a peretelui ventricular este insuficientă, tensiunea sistolică și diastolică a peretelui rămâne anormal de ridicată. în consecință, procesele remodelative continuă, rezultând insuficiența circulatorie. Supraîncărcarea de volum și edemul pulmonar Creșterea volumului total este cel mai frecvent factor precipitant al edemului pulmonar acut la pacienții cu uremie cronică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
devine asimptomatic, cu funcție ventriculară păstrată. Stabilirea greutății ideale reale este esențială în prevenția decompensărilor cardiace la pacientul dializat. Greutatea ideală (uscată) este definită ca greutatea dincolo de care se dezvoltă hipotensiune și/sau crampe musculare. La pacienții uremici cu disfuncție sistolică, EPA este frecvent precipitat de sporul interdialitic în greutate (SIG) excesiv. La pacienții cu disfuncție predominant diastolică, un spor interdialitic în greutate minim nu exclude precipitarea EPA. Pe de altă parte, mai mulți investigatori nu au reușit demonstrarea unor diferențe
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
utilizarea intempestivă de IECA în doze mari de la început poate precipita declinul acut al funcției renale, în condiții de hipoirigație renală cronică (prin insuficiență cardiacă, stenoză bilaterală de arteră renală, vârstă înaintată etc.). Beta-blocantele îmbunătățesc considerabil prognosticul subiecților cu disfuncție sistolică în populația non-renală, indiferent de prezența sau absența antecedentelor de infarct miocardic [Wassertheil-Smoller et al., 2004]. Nu există date de mortalitate comparabile în populația dializată, însă până la apariția acestora credem că evidența din populația generală trebuie extrapolată și asupra celei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
structură a peretelui ventricular enumerate anterior, mai ales dacă pacientul este obez, hipertensiv sau vârstnic. Evaluarea funcției diastolice este ușor de efectuat ecocardiografic Doppler și prin ventriculografie radioizotopică și poate explica prezența fenomenelor de insuficiență cardiacă la persoane cu funcție sistolică normală. Existența unei disfuncții diastolice pare să fie cea mai specifică afectare miocardică în diabet, dar este și un semn precoce de ischemie sau expresia existenței disfuncției diastolice, independentă de afectarea coronariană(72). În această problemă se impun clarificări prin
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
generate prin mecanisme comune (pentru mai multe detalii, a se vedea capitolul 37, dedicat disfuncției endoteliale în diabetul zaharat). 2. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA PACIENTUL CU DIABET ZAHARAT Definiție. Hipertensiunea arterială (HTA) se definește prin valori tensionale. Valorile tensiunii arteriale(TA) sistolice de 130-139 mmHg și TA diastolice de 85-89 mmHg sunt considerate “de graniță” chiar și pentru persoanele nediabetice. O nouă clasificare, intrată recent în uz, este prezentată în tabelul 2. Această nouă clasificare s-a impus deoarece riscul cardiovascular începe
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
mult costurile îngrijirii și incidența efectelor secundare, iar pe de altă parte este greu de realizat în practică, așa cum rezultă din studiul CODE 2, unde doar un procent de apoximativ 45% din totalul pacienților supuși tratamentului au atins valorile tensionale sistolice țintă mai mici de 140 mmHg(Mera R et al. Diabetologia 43 (Suppl. 1):A233, 2000). Pe lângă valoarea tensională determinată este importantă asocierea altor factori de risc, iar prezența DZ plasează pacientul în grupul de risc cardiovascular crescut notat cu
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
nou descoperit sunt hipertensivi (27). Prevalența este mai mare la femei decât la bărbați, probabil datorită obezității, deși această diferență persistă și după corecția efectuată pentru indicele masei corpului. Studiul MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) a arătat că HTA sistolică, colesterolul crescut și fumatul sunt predictori independenți ai mortalității la pacienții diabetici de sex masculin. Studiul a confirmat, de asemenea, că DZ este un important factor de risc pentru mortalitatea cardiovasculară, independent de riscul atribuit HTA, hipercolesterolemiei și fumatului. HTA
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
Cu toate acestea, HTA survine de două ori mai frecvent la pacienții diabetici decât la nediabetici. Acest exces de HTA ar putea fi explicat pentru majoritatea cazurilor prin hiperinsulinemie, care face legătura între insulinorezistență și HTA în cadrul sindromului dismetabolic. HTA sistolică izolată se definește prin valori ale TA sistolice mai mari sau egale cu 140 mmHg, asociate cu valori normale sau reduse ale TA diastolice și poate fi prezentă în diferite contexte clinice cum ar fi anemii, hipertiroidism, boala Paget. În
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
mai frecvent la pacienții diabetici decât la nediabetici. Acest exces de HTA ar putea fi explicat pentru majoritatea cazurilor prin hiperinsulinemie, care face legătura între insulinorezistență și HTA în cadrul sindromului dismetabolic. HTA sistolică izolată se definește prin valori ale TA sistolice mai mari sau egale cu 140 mmHg, asociate cu valori normale sau reduse ale TA diastolice și poate fi prezentă în diferite contexte clinice cum ar fi anemii, hipertiroidism, boala Paget. În absența acestor stări patologice, HTA izolată rezultă ca
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
diferite contexte clinice cum ar fi anemii, hipertiroidism, boala Paget. În absența acestor stări patologice, HTA izolată rezultă ca urmare a scăderii elasticității arterelor mari în cadrul procesului de ateroscleroză. Pentru menținerea presiunii arteriale medii în prezența creșterii valorii presiunii arteriale sistolice, rezistența vasculară periferică scade, ducând la scăderea presiunii arteriale diastolice. Cu toate acestea, așa cum a rezultat din diferite studii, valoarea ridicată a presiunii arteriale sistolice reprezintă un indicator de risc vascular, mai ales pentru boala cerebrovasculară, și deci aceste valori
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
în cadrul procesului de ateroscleroză. Pentru menținerea presiunii arteriale medii în prezența creșterii valorii presiunii arteriale sistolice, rezistența vasculară periferică scade, ducând la scăderea presiunii arteriale diastolice. Cu toate acestea, așa cum a rezultat din diferite studii, valoarea ridicată a presiunii arteriale sistolice reprezintă un indicator de risc vascular, mai ales pentru boala cerebrovasculară, și deci aceste valori tensionale trebuie tratate cu aceeași atenție ca și cele din hipertensiunea sistolodiastolică. HTA de decubit cu hipotensiune ortostatică. Apariția hipotensiunii ortostatice asociată hipertensiunii arteriale de
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
abordarea nonfarmacologică se face multifactorial și simultan și se monitorizează împreună cu ceilalți parametri care fac obiectul consultațiilor și al evaluărilor periodice. Tratamentul farmacologic. Obiectivele tratamentului HTA sunt reprezentate de obținerea unor valori tensionale diastolice sub 85 mmHg, iar pentru tensiunea sistolică există un consens pentru obținerea unor valori sub 130-135 mmHg. Pentru acest nivel de control al HTA este obligatorie la diabetici intervenția farmacologică începând chiar din stadiul OMS încadrat ca fiind „la limită” (TAs 130-139 mmHg și TAd 85-89 mmHg
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
se face treptat și sub supraveghere, înlocuind clonidina care se reduce progresiv, cu un alt medicament hipotensor. Diureticele, în special cele de ansă sau tiazid-like (indapamida), se recomandă să fie folosite numai în doze mici, administrate zilnic pentru controlul HTA sistolic la vârstnici în monoterapie sau în asociere cu IECA sau betablocantele pentru cazurile care necesită o terapie combinată. Indapamida, datorită efectelor multiple: antihipertensiv, diuretic, antiradicali liberi, de reducere a microproteinuriei, vasodilatator (în doze de 1,25 -2,5 mg/zi
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
Cu toate acestea, în numeroase cazuri de HTA severă folosirea acestei clase medicamentoase în asociere dublă, triplă sau multiplă cu alte clase se dovedește utilă în controlul HTA. Redăm în tabelul 7 dozele terapeutice ale celor mai utilizate dihidropiridine. Hipertensiunea sistolică izolată, cu risc crescut de AVC, poate fi abordată terapeutic prin monoterapie cu nicardipină, singura dihidropiridină pentru care este dovedită reducerea incidenței accidentelor vasculare cerebrale. De asemenea, în cazul crizelor hipertensive care asociază un accident vascular cerebral, pentru reducerea blândă
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
arătat că IMA la diabetici este asociat cu creșterea ulterioară a incidenței IC, comparativ cu subiecții nediabetici. Explicația ar consta în prezența unui proces de ateromatoză coronariană difuză, o mai mare incidență a bolii tricoronariene, asocierea disfuncției diastolice dar și sistolice la pacienții diabetici, depunerea de colagen în celulele miocardice și interstițial, având ca rezultat o rigidizare a peretelui ventricular și asocierea unor tulburări microvasculare difuze, inclusiv fibroza interstițială și îngroșări perivasculare. Analiza mortalității la diabeticii cu IC relevă rate crescute
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
și cuantificate numai cu ajutorul mijloacelor de investigare paraclinică. La evaluarea neinvazivă a funcției cardiace s-a demonstrat că atât pacienții diabetici cu T1DM cât și cei cu T2DM care nu au semne clinice de boală cardiacă, prezintă anomalii ale timpilor sistolici. Astfel, s-a demonstrat la acești pacienți o alungire a perioadei de preejecție (PPE) și o scurtare a timpului de ejecție al ventriculului stâng (TEVS). Totodată s-a constatat o reducere a fracției de scurtare (FS) și a fracției de
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
s-a decelat ecocardiografic prezența disfuncției diastolice manifestată prin prelungirea timpului de umplere diastolică rapidă. Subiecții care prezentau deja complicații microvasculare au asociat și o scădere a diametrului telediastolic și a volumului bătaie față de lotul de control. Anomalii ale funcției sistolice au fost detectate la tineri cu T1DM asimptomatici la care s-a obiectivat o creștere a diametrelor telesitolic și telediastolic ale VS precum și scăderea contractilității miocardului septal, comparativ cu subiecții nediabetici. Răspunsul VS la efort este un mijloc prin care
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
utilizarea IECA postinfarct conduce la rezultate benefice de aceeași mărime ca și la nediabetici. Statistic se descrie chiar un efect mai pronunțat în sensul beneficiului absolut pentru pacienții diabetici. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt obligatorii în tratamentul IC sistolice simptomatice, cu excepția situațiilor în care nu sunt tolerați sau există o contraindicație, deoarece s-a dovedit că utilizarea lor îmbunătățește prognosticul afecțiunii, reduce simptomatologia și numărul zilelor de spitalizare (63, 65). Ei s-au dovedit a fi benefici și la
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
miocardic și accidentele vasculare cerebrale, 56%), în timp ce IRC terminală este menționată doar în 2,3% din cazuri. Deși s-a demonstrat corelația dintre prezența MA și factorii “clasici” de risc cardio-vascular, dintre care cea mai mare pondere o are HTA sistolică, totuși nici una dintre aceste asocieri nu acoperă în totalitate excesul de risc de mortalitate conferit de prezența MA la pacienții cu T2DM. Faptul că MA la pacienții cu T2DM este mai degrabă un marker de risc cardiovascular decât de leziune
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]