1,764 matches
-
factorilor de risc, iar calificarea cardiologului intervenționist și a instituției din care face parte trebuie luate în considerare. Contraindicațiile acestui procedeu constau în anatomie mitrală nefavorabilă, bolnavi asimptomatici, risc de trombembolism (tromb AS, FA), calcificare valvulară, insuficiență mitrală asociată, leziuni valvulare și coronariene asociate. Bolnavii asimptomatici cu semne de SM necesită evalure periodică clinic și ecocardiografic pentru observarea evoluției bolii și prevenirea complicațiilor. INSUFICIENȚA MITRALĂ Insuficiența mitrală (IM) reprezintă pierderea competenței orificiului mitral în timpul sistolei ventriculare cu regurgitarea sistolică, retrogradă de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
și reduce volumul regurgitant în AS. Reducerea dimensiunilor VS, poate ameliora sau restabili competența valvei mitrale [4]. • Anticoagulantele sunt indicate pentru: - prevenirea embolismului sistemic la IM cu fibrilație atrială (INR 2-3), - tromb AS sau antecedente de embolism, - postoperator la înlocuire valvulară cu proteze (permanent) sau după valvuloplastie mitrală timp de 3 luni. • Antibiotice pentru profilaxia endocarditei bacteriene. • Beta-blocantele pot reduce de asemenea frecvența cardiacă ridicată [6] cu strictă indicație și individualizare la pacient. În IM acută nitrații și diureticele reduc presiunea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
durabilă cu risc scăzut, - la bolnavi cu disfuncție severă de VS (FEVS < 30% și/sau ESD > 55 mm) refractară la terapie medicală au mică probabilitate de corecție prin valvuloplastie cu comorbiditate scăzută [1], - IM cronică, chiar dacă simptomele sunt moderate. Înlocuirea valvulară mitrală trebuie efectuată înainte de apariția disfuncției de VS, deoarece este în mare parte ireversibilă și limitează succesul intervenției operatorii, - IM severă cu simptome de clasa II NYHA, fără disfuncție VS, - IM severă cronică cu dimensiuni endsistolice a VS de > 4
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
mitrale insuficiente diferă oarecum de cele reconstructive pentru stenoza mitrală. În principal este vorba despre: - rezecția porțiunii de valvulă posterioară prolabată (P1,P2,P3), insuficientă, în exces (fig.12.8), - resuturarea marginilor restante după rezecție între ele și la inelul valvular posterior (fig. 12.9, 12.10), - inserția cu fire izolate a inelului de anuloplastie (reducere - fig. 12.11). - inserția de cordaje noi, plastia de cordaje, transpoziția de cordaje (fig. 12.12). Indicatorii cei mai importanți ai evoluției postoperatorii pe lîngă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
ESD de >45 mm Corectarea chirurgicală a IM prin procedee reconstructive - valvuloplastia mitrală pe cord deschis (VMP) - este practicată ori de câte ori este anatomic posibil (fig. 12.8-12.12). Mortalitatea operatorie a VMP ca procedeu izolat este 2,2-2,8 % față de înlocuirea valvulară mitrală (5,8-6,2 %). VMP oferă durată de viață mai lungă, mai bună conservare a funcției VS și morbiditate tardivă mai mică [4]. Date comparative între VPM și IVM sugerează o mai bună funcție după VPM, deși nu sunt rezultatele
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
lungă, mai bună conservare a funcției VS și morbiditate tardivă mai mică [4]. Date comparative între VPM și IVM sugerează o mai bună funcție după VPM, deși nu sunt rezultatele unor studii randomizate [6]. BOLILE VALVEI AORTICE Valva aortică, mecanism valvular cu 3 valvule, situat în tractul de ejecție al ventricolului stâng (VS), la nivelul porțiunii inițiale a aortei este destinată dirijării debitului sanguin spre aortă în timpul sistolei ventriculare și închiderii orificiului aortic în timpul diastolei, pentru prevenirea revenirii sângelui în ventricul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
ventriculare și închiderii orificiului aortic în timpul diastolei, pentru prevenirea revenirii sângelui în ventricul. Porțiunea dintre ventricolul stâng și aorta ascendentă este denumită rădăcina aortei („aortic root”). Componentele valvei aortice sunt constituite de inelul aortic, valvulele aortice, sinusurile Valsalva și comisurile valvulare (schema 12.1). Inelul aortic este parte a scheletului fibros al inimii, situat la nivelul joncțiunii ventriculo-arteriale care atașează rădăcina aortei la VS; inelul este atașat direct de miocard pe 45% din circumferință și pe structurile fibroase în restul de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
a căror coaptare, favorizată de câte un nodul central al marginii libere - noduli Arantius - închide orificiul aortic. Comisurile valvulelor aortice sunt inserate simetric pe peretele aortic sub nivelul joncțiunii sino-tubulare (schema 12.1). Creasta din peretele aortic situată deasupra comisurilor valvulare este joncțiunea sinotubulară. Porțiunea de perete aortic cuprinsă între joncțiunea ventriculo-arterială și joncțiunea sino-tubulară, corespunzătoare fiecărei valvule, realizează sinusurile aortice Valsalva, generatoare de vortexuri (curenți turbulenți) cu rol în închiderea valvei aortice. Toate elementele anatomice ale valvei aortice funcționează ca
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
normală a acestora în timpul diastolei și rezultă în revenirea unui volum din sângele ejectat în cavitatea ventriculară. CAUZE - Congenitale - bicuspidia aortică și patologia rădăcinii aortice cele mai comune; endocardită, reumatism, boli de colagen, disecție de aortă, lues, traumatisme cu ruptură valvulară, dezinserție de proteză aortică. - IA considerată funcțională [2] și produsă prin dilatarea inelului aortic de inserție a valvulelor și insuficienta coaptare a acestora ca în hipertensiunea arterială, anemii severe, miocardopatii, trebuie să i se poată demonstra reversibilitatea pentru a fi
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
cu IA cronică pot fi asimptomatici până la disfuncția ventriculară stângă, care inițial este reversibilă cu recuperare totală a VS ca dimensiune și funcție. În timp, cardiomegalia progresivă cu scăderea contractilității face recuperarea funcției VS și supraviețuirea imposibilă, chiar cu înlocuire valvulară aortică (IVA). EXAMEN OBIECTIV - La inspecție și palpare șocul apexian este deplasat în jos și la stânga prin dilatarea și hipertrofia VS; - Zgomot I estompat, zgomot II aortic diminuat, posibil zgomot III (creștere volum și presiune telediastolică); - Suflu protodiastolic de regurgitare
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
disfuncția severă de VS. Recent Enalaprilul a fost utilizat pentru amânarea dilatării aortei în sindromul Marfan. - Profilaxia endocarditei bacteriene cu antibiotice este importantă. - În sindromul Marfan, membrii de familie familiile necesită examinare cardiologică. Tratament chirurgical - Tratamentul chirurgical constă în înlocuirea valvulară aortică (IVA) la IA fără anevrism de aortă - operație curentă. Alte procedee sunt practicate la un număr redus de cazuri [5]. - La IA cu anevrism de aortă se recomandă IVA, cu înlocuirea aortei ascendente și reimplantare de artere coronare - Înlocuirea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
aortică (IVA) la IA fără anevrism de aortă - operație curentă. Alte procedee sunt practicate la un număr redus de cazuri [5]. - La IA cu anevrism de aortă se recomandă IVA, cu înlocuirea aortei ascendente și reimplantare de artere coronare - Înlocuirea valvulară aortică se poate efectua cu proteză valvulară cardiacă, cu valvă biologică sau cu autogrefă de valvă pulmonară - operația Ross. - La IA moderată, dar cu leziuni coronariene sau mitrale decizia trebuie individual lizată, legată de etiologie, vârstă, evoluția bolii, posibilitățile de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
aortă - operație curentă. Alte procedee sunt practicate la un număr redus de cazuri [5]. - La IA cu anevrism de aortă se recomandă IVA, cu înlocuirea aortei ascendente și reimplantare de artere coronare - Înlocuirea valvulară aortică se poate efectua cu proteză valvulară cardiacă, cu valvă biologică sau cu autogrefă de valvă pulmonară - operația Ross. - La IA moderată, dar cu leziuni coronariene sau mitrale decizia trebuie individual lizată, legată de etiologie, vârstă, evoluția bolii, posibilitățile de valvuloplastie [5]. - Uneori starea bolnavului necesită pocedeul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
de ruptură sau disecție. Date recente utilizând valori indexate indică următorul risc de complicații: 4 % la 2,75 cm/m2, 8% între 2,75-4,24 și > 20% la >4,24 cm/m2 [5]. REZULTATE [6] - Stratificarea de risc pentru înlocuire valvulară a fost descrisă în baza de date a 86 580 de bolnavi cu înlocuiri valvulare între 1986 și 1995 (Ann. Thor. Surg. 1999, 67, 943; JAMA 1999,5, 282, Aug 4). - Valvele mecanice sunt asociate cu mai puține reoperații, dar
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
la 2,75 cm/m2, 8% între 2,75-4,24 și > 20% la >4,24 cm/m2 [5]. REZULTATE [6] - Stratificarea de risc pentru înlocuire valvulară a fost descrisă în baza de date a 86 580 de bolnavi cu înlocuiri valvulare între 1986 și 1995 (Ann. Thor. Surg. 1999, 67, 943; JAMA 1999,5, 282, Aug 4). - Valvele mecanice sunt asociate cu mai puține reoperații, dar produc mai multe sângerări majore la 20 de ani postoperator. - Valvele mecanice produc o supraviețuire
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
1999,5, 282, Aug 4). - Valvele mecanice sunt asociate cu mai puține reoperații, dar produc mai multe sângerări majore la 20 de ani postoperator. - Valvele mecanice produc o supraviețuire mai îndelungată decât valvele bioprostetice (studiu randomizat, 575 operați - subgrup înlocuire valvulară aortică 66% față de 79% la 15 ani) JAMA, 2000,22,284,2852; 533 operați cu înlocuire valvulară mitrală și/sau aortică, cu proteze monodisc comparate cu bioproteze porcine, la 20 de ani au avut o supraviețuire de 23,5 % față de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
sângerări majore la 20 de ani postoperator. - Valvele mecanice produc o supraviețuire mai îndelungată decât valvele bioprostetice (studiu randomizat, 575 operați - subgrup înlocuire valvulară aortică 66% față de 79% la 15 ani) JAMA, 2000,22,284,2852; 533 operați cu înlocuire valvulară mitrală și/sau aortică, cu proteze monodisc comparate cu bioproteze porcine, la 20 de ani au avut o supraviețuire de 23,5 % față de 6,7% (JAMA 2003, 290, 1431). - Mortalitatea operatorie este mică la înlocuire valvulară aortică izolată (IVA) la
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
533 operați cu înlocuire valvulară mitrală și/sau aortică, cu proteze monodisc comparate cu bioproteze porcine, la 20 de ani au avut o supraviețuire de 23,5 % față de 6,7% (JAMA 2003, 290, 1431). - Mortalitatea operatorie este mică la înlocuire valvulară aortică izolată (IVA) la pacienții asimptomatici; la cei simptomatici cu operație valvulară, de rădăcină de aortă și by-pass aortocoronarian este de 3-7%. Înlocuirea aortei ascendente cu „composite graft” la sindrom Marfan operat electiv și într-un centru cu experiență produce
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
comparate cu bioproteze porcine, la 20 de ani au avut o supraviețuire de 23,5 % față de 6,7% (JAMA 2003, 290, 1431). - Mortalitatea operatorie este mică la înlocuire valvulară aortică izolată (IVA) la pacienții asimptomatici; la cei simptomatici cu operație valvulară, de rădăcină de aortă și by-pass aortocoronarian este de 3-7%. Înlocuirea aortei ascendente cu „composite graft” la sindrom Marfan operat electiv și într-un centru cu experiență produce rezultate excelente precoce și tardiv [5]. Mortalitatea operatorie [5] în diverse studii
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
operatorie [5] în diverse studii este apreciată după cum urmează: Factorii favorizanți pentru insuficiență cardiacă sau deces post-operator sunt vârsta, clasa NYHA, FE (fracția de ejecție) de repaus <50% și ESD a VS > 55 mm [5]. STENOZA AORTICĂ Stenoza aortică (SA) valvulară constă în îngroșarea și fibrozarea valvulelor aortice și / sau sudarea comisurilor valvulare cu restricție de flux, încărcare de presiune a VS și hipertrofie de VS (HVS). Orificiul aortic normal este apreciat la 2,5-4 cm2 [1,5]. ETIOLOGIA Diferă geografic
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
insuficiență cardiacă sau deces post-operator sunt vârsta, clasa NYHA, FE (fracția de ejecție) de repaus <50% și ESD a VS > 55 mm [5]. STENOZA AORTICĂ Stenoza aortică (SA) valvulară constă în îngroșarea și fibrozarea valvulelor aortice și / sau sudarea comisurilor valvulare cu restricție de flux, încărcare de presiune a VS și hipertrofie de VS (HVS). Orificiul aortic normal este apreciat la 2,5-4 cm2 [1,5]. ETIOLOGIA Diferă geografic: reumatică (Lumea a 3-a, țări în curs de dezvoltare, Europa de Est), degenerativă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
țări în curs de dezvoltare, Europa de Est), degenerativă (în țările vestice), congenitală sau bacteriană (endocardită). Familial - stenoză aortică supra-valvulară și / sau subvalvulară, sindrom Noonan. INCIDENȚA/PREVALENȚA [2-4] 2,5 % (SUA, Europa), crește cu vârsta (8-13 %); etiologia reumatică 10-15 % [6]. LEZIUNI Fibroză valvulară, deformare valvule, calcificare în valvule și inelul aortic, sudarea comisurilor, diminuarea progresivă a orificiului aortic, modificarea indexului de stenoză (cm2/suprafață corporală). Hipertrofia VS apare ca răspuns la modificările de mai sus. Se apreciază că numărul de miocite este fix
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
trei valvule sau pe o valvă bicuspidă / unicuspidă congenital. Calcificarea reprezintă o acumulare de lipide și inflamație, similare cu cea aterosclerotică, consecința unui „shear stress” și a unor factori de risc similari [5]. PATOGENEZA Diminuarea orificiului aortic prin progresiunea leziunii valvulare produce creșterea presiuniii endi-astolice a VS, creșterea stresului parietal (legea lui Laplace: stres parietal = presiune × raza VS / 2 × grosime parietală VS), scăderea complianței miocardice a VS și conduce la creșterea presiunii pulmonare [1]. Tulburările de flux sanguin subendocardic conduc la
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
5]. Orificiul aortic stenotic scade cu 0,1 cm2 pe an (mai rapid la cele degenerative). Deteriorarea hemodinamică apare numai la reducerea orificiului aortic normal la mai puțin de 50%. Peste această limită, obstrucția VS progresează rapid [5]. Când orificiul valvular scade sub 1 cm2 apar simptome; orificiu sub 0,5-0,7 cm2 și/sau gradient > 50 mmHg definesc o SA severă cu simptome [1]. COMORBIDITĂȚI [1] Comorbități: - insuficiență cardiacă, hipertrofie VS, tulburări de ritm, angină pectorală, sincope; - endocardită bacteriană - sângerări frecvente
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
sau estomparea zgomotului 2 pe măsură ce componenta aortică se pierde. APRECIEREA GRADULUI STENOZEI AORTICE Severitatea stenozei aortice este dificil de precizat.Totuși, este o boală progresivă, iar datele hemodinamice, ecocardiografice și cele din anamneză pot orienta în această apreciere: - Ușoară: - arie valvulară (av) 1,5 cm2 - gradient mediu < 25 mm Hg - viteza fluxului < 3,0 m/s - Moderată: - arie valvulară 1,0-1,5 cm2 - gradient mediu 25-40 mmHg - viteza fluxului 3-4 m/s - Severă: - arie valvulară < 1,0 cm2 - gradient mediu > 40
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]