3,300 matches
-
experiența asiatică pe aproximativ 200 pacienți cu CHC nerezecabil, inclusiv cu tromboză tumorală portală sau clasa C Child-Pugh. Controlul local a fost de 75-88%, respectiv SV la 5 ani 53% pentru cei cu CHC solitar și clasa Child A de ciroza, cu prețul a circa 10% hemoragii gastrointestinale severe [19-21]. Recidivele locale în afara volumului țintă inițial pot beneficia de re-iradiere cu protoni, cu doze curative [22]. Aceste rezultate au fost reproduse și de alte echipe [23, 24], consacrând valențele potențial curative
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacso () [Corola-publishinghouse/Science/92144_a_92639]
-
includ creșterea importantă și tranzitorie din hepatita ischemică, precum și creșterea persistentă asociată cu creșterea fosfatazei alcaline din infiltratele maligne hepatice [1]. MARKERI AI COLESTAZEI Fosfataza alcalină (FA) Creșterea acută sau cronică a FA apare în obstrucțiile parțiale de căi biliare, ciroza biliară primitivă (CBP), colangita sclerozantă primitivă (CSP), colestaza medicamentoasă sau în procesele infiltrative hepatice (cancere primitive hepatice, abcese, boli granulomatoase inclusiv sarcoidoză, limfoame, metastaze hepatice sau osoase), în obstrucțiile maligne (pancreas, vezică biliară, ampulă sau căi biliare) [4]. Gama-glutamil transpeptidaza
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
hepatică, ci și de volumul distribuției și de rata degradării sale. Toți acești trei factori pot contribui la rolul de „indicator prognostic” al albuminei în bolile hepatice cronice avansate [5]. În hepatitele acute albuminemia scade inconstant și moderat [6]. În ciroza hepatică rata sintezei se corelează cu scorul Child-Turcotte Pugh (CTP) [7]. Gradientul albumină ser-albumină ascită (SAAG) mai mare de 1,1 este specific corelat cu prezența hipertensiunii portale [8]. Factorii de coagulare Timpul de protrombină (TP= Timpul Quick) este testul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
și X). Prelungirea timpului de protrombină nu este specifică bolilor hepatice. În absența cauzelor extrahepatice care îi modifică valoarea, timpul de protrombină rămâne însă un test util pentru evaluarea funcției de sinteză a ficatului. În hepatitele acute, cronice și în cirozele hepatice, TP reprezintă un indicator prognostic [9, 10]. Protrombina contribuie semnificativ la stabilirea prognosticului atât în cirozele compensate cât și în cele decompensate, spre deosebire de bilirubină și albumină [11]. Prelungirea TP la bolnavii cu hepatopatii cronice indică o boală avansată, un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
modifică valoarea, timpul de protrombină rămâne însă un test util pentru evaluarea funcției de sinteză a ficatului. În hepatitele acute, cronice și în cirozele hepatice, TP reprezintă un indicator prognostic [9, 10]. Protrombina contribuie semnificativ la stabilirea prognosticului atât în cirozele compensate cât și în cele decompensate, spre deosebire de bilirubină și albumină [11]. Prelungirea TP la bolnavii cu hepatopatii cronice indică o boală avansată, un risc crescut de sângerare după biopsia hepatică sau de mortalitate în chirurgia de șunt porto-sistemic. Creșterea progresivă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
avansată, un risc crescut de sângerare după biopsia hepatică sau de mortalitate în chirurgia de șunt porto-sistemic. Creșterea progresivă a TP identifică potențialii candidați pentru transplantul hepatic [12]. INR (International Normalized Ratio). În ultimele scoruri prognostice din hepatitele fulminante și cirozele avansate INR înlocuiește TP [13]. Alte proteine Des-γ-carboxi-protrombina (DPC) este o protrombină anormală și reprezintă tot un marker al disfuncției hepatice. Nivele serice mult crescute ale DPC se întâlnesc la peste 90% dintre bolnavii cu hepatocarcinom confirmat histologic [14-16]. Ficatul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
și fibrinolizei. În bolile hepatice se produce o activare a sistemului fibrinolitic care poate determina hemoragii catastrofale [17,18]. Alfa-1-fetoproteina (AFP) o glicoproteină prezentă în serul fetal dispare la câteva săptămâni după naștere. În hepatita cronică virală B și în ciroza hepatică creșterea AFP reprezintă un indicator pentru dezvoltarea hepatocarcinomului [19,20]. Un nivel crescut al AFP înainte de hepatectomie poate fi predictor pentru recurența HCC după rezecție [21-24]. Sensibilitatea și specificitatea diagnosticului HCC crește semnificativ la 77% respectiv 81% dacă determinarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
corelează cu masa de țesut hepatic rezecat și reprezintă un indicator mai fidel al dezvoltării insuficienței hepatice decât bilirubina. Determinarea acizilor biliari se utilizează de asemenea ca test diagnostic în rejetul acut de grefă după transplantul hepatic. La bolnavii cu ciroză, acizii biliari serici nu se corelează sensibil cu prognosticul [3]. METABOLISMUL GLUCIDIC În necroza hepatică acută fulminantă poate apare hipoglicemia, dar în afecțiunile cronice ale ficatului aceasta este foarte rară, chiar dacă leziunile hepatocelulare sunt severe. TESTE CARE EVALUEAZĂ FUNCȚIA DE
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
endoplasmatic neted) sub acțiunea unui sistem enzimatic complex: monooxigenază, citocrom-C-reductază, citocromP 450. Sistemul P 450 poate fi stimulat de către anumite substanțe (inductori enzimatici) cum sunt: barbituricele, alcoolul, fenilbutazona, meprobamatul, anestezicele, omeprazolul, rifampicina, anticonvulsivantele. În insuficiența hepatocelulară și mai ales în ciroze, apar tulburări în metabolizarea hepatică a medicamentelor, existând chiar o corelație între timpul de înjumătățire a acestora și timpul de protombină, albumina serică, encefalopatia hepatică și ascită. Rata de sinteză a ureei. Sinteza ureei din amoniacul produs prin metabolismul aminoacizilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
în CO2 și amoniac de către ureaza din flora intestinală și apoi resintetizată din amoniacul reabsorbit și reciclat la nivelul ficatului. Prin funcția ureogenetică ficatul protejează celula nervoasă de acțiunea toxică a compușilor nitrogenați rezultați din descompunerea proteinelor în intestin. În ciroză, dezvoltarea șunturilor portosistemice determină șuntarea ficatului, trecerea compușilor nitrogenați în circulația sistemică și prin bariera hematoencefalică în creier, cu dezvoltarea encefalopatiei porto-sistemice. Rata de sinteză a ureei este semnificativ mai redusă în ciroza hepatică decât la persoanele sănătoase și se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
rezultați din descompunerea proteinelor în intestin. În ciroză, dezvoltarea șunturilor portosistemice determină șuntarea ficatului, trecerea compușilor nitrogenați în circulația sistemică și prin bariera hematoencefalică în creier, cu dezvoltarea encefalopatiei porto-sistemice. Rata de sinteză a ureei este semnificativ mai redusă în ciroza hepatică decât la persoanele sănătoase și se corelează cu scorul Child-Turcotte-Pugh [3]. EVALUAREA CANTITATIVĂ A FUNCȚIEI HEPATICE În hepatologia clinică decizia terapeutică necesită evaluarea funcției hepatice, însă adesea este dificil de apreciat răspunsul hepatic la variate noxe, de formulat o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
MELD (Model for End-Stage Liver Disease) bazate pe determinarea parametrilor biochimici convenționali, testele cantitative aduc informații esențiale pentru estimarea supraviețuirii, a complicațiilor vitale și a deciziei chirurgicale. În tabelul 18 sunt trecuți parametrii și scorurile clasificării CTP. Clasa A corespunde cirozei compensate, iar clasele B și C corespund cirozelor decompensate. Scorul MELD este un sistem de calculator care ia în calcul INR, bilirubina serică totală și nivelul creatininei serice (respectiv evaluarea funcției renale). Are inconvenientul că nu ia în calcul variabile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
determinarea parametrilor biochimici convenționali, testele cantitative aduc informații esențiale pentru estimarea supraviețuirii, a complicațiilor vitale și a deciziei chirurgicale. În tabelul 18 sunt trecuți parametrii și scorurile clasificării CTP. Clasa A corespunde cirozei compensate, iar clasele B și C corespund cirozelor decompensate. Scorul MELD este un sistem de calculator care ia în calcul INR, bilirubina serică totală și nivelul creatininei serice (respectiv evaluarea funcției renale). Are inconvenientul că nu ia în calcul variabile clinice importante cum sunt ascita și encefalopatia hepatică
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
Testul se corelează semnificativ cu albuminemia, cu eliminarea galactozei și clearance-ul sistemic al verdelui de indocianină și mai puțin cu timpul de protrombină. S-a stabilit o corelație între testul respirator la aminopirină și parametrii histologici, respectiv modificările necroinflamatorii din ciroze și necroza în punte (bridging) din hepatita cronică [28,34]. Testul respirator la aminopirină are o semnificație prognostică în intoxicația acută cu paracetamol [35]. Testul s-a utilizat și pentru a determina prognosticul pe termen scurt și mortalitatea la bolnavii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
în privința necesității transplantului hepatic sau al predictibilității vindecării [37,38]. În bolile hepatice cronice testul evaluează cu acuratețe lezarea ficatului în concordanță cu modificările histologice din bolile hepatice cronice, fiind semnificativ redus în formele active de hepatită cronică și în ciroze. Testul diferențiază de asemenea cirozele din clasa Child A de pacienții necirotici cu sensibilitate de 95% și specificitate de 97% [37]. MBT detectează cu acuratețe și fibroza hepatică la pacienții cu hepatită cronică virală C sau ficat gras nealcoolic, chiar dacă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
al predictibilității vindecării [37,38]. În bolile hepatice cronice testul evaluează cu acuratețe lezarea ficatului în concordanță cu modificările histologice din bolile hepatice cronice, fiind semnificativ redus în formele active de hepatită cronică și în ciroze. Testul diferențiază de asemenea cirozele din clasa Child A de pacienții necirotici cu sensibilitate de 95% și specificitate de 97% [37]. MBT detectează cu acuratețe și fibroza hepatică la pacienții cu hepatită cronică virală C sau ficat gras nealcoolic, chiar dacă au transaminaze normale și poate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
hepatică [39]. MBT evaluează cu acuratețe rezerva hepatică înainte de hepatectomie sau de chirurgia generală la pacienții cu hepatopatii cronice. Există o corelație lineară pe modele animale a MBT cu masa funcțională hepatică, atât în insuficiența hepatică acută cât și în ciroza hepatică [40]. În transplantul hepatic, scorul MELD are dezavantajul lipsei de evaluare a unor parametri importanți cum ar fi encefalopatia hepatică, ascita și rezerva metabolică hepatică. Testele respiratorii pot servi ca mijloace precise de urmărire a pacienților aflați pe listele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
între 20 și 45 min, din 5 în 5 min, a concentrației galactozei în paralel cu măsurarea excreției galactozei din urina colectată pe 4 ore [42]. GEC îmbunătățește acuratețea datelor bazate pe manifestările clinice și testele standard de laborator în ciroza hepatică, aducând informații esențiale în predicția supraviețuirii pe termen scurt sau lung [43]. În insuficiența hepatică fulminantă produsă de acetaminofen, GEC este strâns asociată cu dezvoltarea encefalopatiei hepatice și a decesului. Corelată cu alte teste cantitative și cu scorul Child-Pugh
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
bolile hepatice și clearance-ul sistemic nu mai este limitat exclusiv de fluxul sanguin după o singură injectare [48]. Comparativ cu măsurarea gradientului presiunii venoase hepatice (HVPG), determinarea retenției ICG la 15 minute (ICGr15), poate evalua hipertensiunea portală la pacienții cu ciroză compensată. Chiar dacă nu înlocuiește endoscopia în depistarea varicelor esofagiene, retenția ICG-r15 poate identifica pacienții cu hipertensiune portală semnificativă sau severă. Coroborat cu INR, un ICG-r15 sub 10% poate exclude prezența varicelor esofagiene la pacienții cu ciroză compensată [49]. În analizele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
portală la pacienții cu ciroză compensată. Chiar dacă nu înlocuiește endoscopia în depistarea varicelor esofagiene, retenția ICG-r15 poate identifica pacienții cu hipertensiune portală semnificativă sau severă. Coroborat cu INR, un ICG-r15 sub 10% poate exclude prezența varicelor esofagiene la pacienții cu ciroză compensată [49]. În analizele multivariate, ICG combinat cu alte teste cantitative funcționale hepatice (testul respirator la aminopirină, capacitatea de eliminare a galactozei și clearance-ul sorbitolului) se corelează cu scorul Child-Turcotte-Pugh și etiologia virală sau alcoolică a cirozelor hepatice [50]. Câteva
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
la pacienții cu ciroză compensată [49]. În analizele multivariate, ICG combinat cu alte teste cantitative funcționale hepatice (testul respirator la aminopirină, capacitatea de eliminare a galactozei și clearance-ul sorbitolului) se corelează cu scorul Child-Turcotte-Pugh și etiologia virală sau alcoolică a cirozelor hepatice [50]. Câteva studii evidențiază utilitatea testului ICG pentru funcționarea precoce a grefei de ficat și evoluția ulterioară la bolnavii cu transplant hepatic [51]. Clearance-ul D-sorbitolului Sorbitolul este un glucid netoxic și inert, cu o rată foarte înaltă de extracție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
sanguin total [57]. În ficatul normal, clearance-ul nonrenal al sorbitolului măsoară neinvaziv foarte apropiat fluxul plasmatic hepatic, iar la cirotici aproximează fluxul prin sinusoidele capilarizate și intacte (fluxul hepatic funcțional) reflectând nivelul sângelui în contact funcțional cu hepatocitele [58]. În ciroza hepatică, deși nu sunt superioare scorului Child-Pugh în aprecierea severității clinice sau a prognosticului pe termen mediu și lung, testele funcționale (capacitatea de eliminare a galactozei și clearance-ul sorbitolului) sunt necesare pentru determinarea masei funcționale hepatice reziduale și a fluxului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
permite evaluarea rezervei funcționale hepatice [60]. De asemenea, combinarea clearance-ului hepatic al D-sorbitolului cu ecografia duplex Doppler color măsoară la fel de eficient fluxul hepatic funcțional și total la ciroticii cu hipertensiune portală [61]. VALOAREA DETERMINĂRII GRADIENTULUI PORTAL Majoritatea complicațiilor clinice ale cirozei sunt consecințe directe ale creșterii presiunii venoase portale (PVP). Gradul hipertensiunii portale se corelează cu severitatea bolii hepatice atât funcțional cât și histologic. Măsurarea directă a presiunii venoase portale este o metodă invazivă și nu poate fi efectuată de rutină
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
determinare a gradului presiunii portale, de stabilire a eficienței tratamentului și de predicție a apariției complicațiilor. Un HVPG peste 10 mmHg definește hipertensiunea portală semnificativă și se asociază cu dezvoltarea varicelor și a decompensării [63]. Măsurarea HVPG la pacienții cu ciroză compensată și hipertensiune portală poate fi un predictor independent al decompensării clinice (respectiv apariția ascitei, a hemoragiei variceale sau a encefalopatiei hepatice). Valori ale HVPG sub 10 mmHg reprezintă un predictor de 90% de menținere a stadiului clinic compensat la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
Măsurarea HVPG înaintea hepatectomiei la pacienții cirotici poate fi utilă pentru evaluarea funcției hepatice și a evoluției postoperatorii. HVPG crescut peste 12 mmHg se corelează cu disfuncția hepatică postoperatorie și cu mortalitatea după rezecția hepatică la pacienții cu hepatocarcinom și ciroză, în timp ce criteriile indirecte de hipertensiune portală (varicele esofagiene, splenomegalia și trombocitopenia) nu se corelează cu acestea [67]. INTERPRETAREA TESTELOR BIOCHIMICE HEPATICE Ficatul prezintă o diversitate de funcții biochimice sintetice și excretorii, astfel că nici un test biochimic izolat nu poate evalua
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]