1,678 matches
-
al., 1986]. Explicațiile acestui fenomen paradoxal sunt reprezentate de: anemia severă (rară în epoca modernă, prin utilizarea pe larg a eritropoietinei umane recombinate genetic); boala arteriolelor coronare intramiocardice și reducerea rezervei vasodilatatoare vezi mai sus [Tornig et al., 1996]; disfuncția endotelială vasomotorie [Van Guldener et al., 1997] vezi subcapitolul III.1; disautonomia cardiacă; dezechilibrul dintre oferta de oxigen și necesitățile miocardului, ca o consecință a: hipertrofiei ventriculare stângi (HVS) vezi subcapitolul V.1; fibrozei miocardice importante [Amann et al., 1994]; utilizării
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
contribuie la menținerea debitului cardiac, a tensiunii arteriale și a perfuziei organelor vitale. Efectele pe termen lung ale hiperactivității simpatice sunt însă negative, cuprinzând: hipertrofia miocardică; fibroza miocardică; scăderea numărului de receptori beta-adrenergici; un status proaritmogen; tulburarea funcției baroreceptorilor; disfuncția endotelială. Asemenea noradrenalinei, angiotensina este secretată în cantități crescute în insuficiența cardiacă, rezultând vasoconstricție sistemică și expansiunea volumului extracelular. La nivelul miocardului, angiotensina determină hipertrofie și fibroză. în timp ce vasoconstricția sistemică și retenția hidrosalină contribuie la progresia insuficienței ventriculare stângi, creșterea tonusului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
să fie cea mai specifică afectare miocardică în diabet, dar este și un semn precoce de ischemie sau expresia existenței disfuncției diastolice, independentă de afectarea coronariană(72). În această problemă se impun clarificări prin studiile viitoare. Fluxul sangvin miocardic. Disfuncția endotelială documentată atât în T1DM cât și în T2DM contribuie la alterarea adaptării fluxului coronarian la nevoile de moment. Pacienții diabetici au o rezervă coronariană redusă comparativ cu nediabeticii, chiar în condițiile absenței bolii coronariene. În plus, hiperglicemia acută poate să
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
în T2DM contribuie la alterarea adaptării fluxului coronarian la nevoile de moment. Pacienții diabetici au o rezervă coronariană redusă comparativ cu nediabeticii, chiar în condițiile absenței bolii coronariene. În plus, hiperglicemia acută poate să determine alterarea răspunsului vasodilatator de origine endotelială, așa cum s-a arătat la voluntarii sănătoși. Se poate deci presupune că hiperglicemia din diabet contribuie și ea la alterarea răspunsului adaptativ al rezervei coronariene, la apariția disfuncției diastolice și la lipsa răspunsului hiperkinetic la ischemie. Iată un motiv suficient
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
vivo are rol aterogen. Prin acțiunea sa antifibrinolitică, nivelurile crescute de PAI-1 prezente în DZ induc o rezistență la fibrinoliză. În diabet, activitatea fibrinolitică totală a plasmei este redusă, mai ales din cauza nivelurilor crescute de PAI-1, a cărui producție hepatică, endotelială și adipocitară (28, 29) este crescută de insulină, proinsulină, glucoză și VLDL. Nivelurile crescute de PAI-1 par să coreleze cu nivelurile insulinemiei plasmatice și cu insulinorezistența (2). Nivelurile plasmatice de PAI-1 prezintă o variație circadiană la subiecții normali, cu niveluri
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
DZ tip 1 și tip 2 cu vârsta peste 40 ani sau dacă asociază alți factori de risc cardiovascular - istoric familial pozitiv de BCV, prezența hipertensiunii arteriale, a dislipidemiei, fumatului sau microalbuminuriei. (Diab Care 27:S72-S73, 2004) 1.7. Disfuncția endotelială (a se vedea și capitolul 37) Angiopatia diabetică este fără îndoială rezultatul interacțiunii factorilor metabolici și hemodinamici, dar există un număr tot mai mare de dovezi că elementul cheie care constituie ținta modificărilor este, cel puțin inițial, endoteliul vascular. Acesta
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
Toate aceste funcții ale endoteliului pot să fie alterate în diabetul zaharat și au ca rezultat modificările morfologice prezentate în tabelul 1. Microalbuminuria a fost dovedită a fi un marker de afectare microvasculară, având ca substrat nu atât alterarea integrității endoteliale, cât mai ales modificări ale glicocalixului, încărcării electrice a membranei bazale glomerulare renale și a arhitecturii moleculare a microporilor care alcătuiesc „sita” de ultrafiltrare renală(8). Alterarea vasodilatației mediată de substanțele de origine endotelială reprezintă o caracteristică ce apare precoce
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
ca substrat nu atât alterarea integrității endoteliale, cât mai ales modificări ale glicocalixului, încărcării electrice a membranei bazale glomerulare renale și a arhitecturii moleculare a microporilor care alcătuiesc „sita” de ultrafiltrare renală(8). Alterarea vasodilatației mediată de substanțele de origine endotelială reprezintă o caracteristică ce apare precoce în diabetul zaharat de tip 2, demonstrabilă încă de la debutul clinic al acestuia. Aceasta a condus la ipoteza că asemenea anomalii se asociază cu celelalte elemente ale sindromului dismetabolic și preced apariția intoleranței la
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
nu există suficiente argumente pentru extrapolarea acestor ultime date la om, iar studiile pe animale sunt pentru moment neconcludente. Există un număr crescând de dovezi că endoteliul reprezintă ținta și punctul de plecare al afectării angiopatice în DZ. Dacă disfuncția endotelială care este prezentă atât la diabetici, cât și în stadiu prediabetic reprezintă un continuum, atunci orice mecanism celular care operează în absența valorilor glicemice ridicate ar putea fi agravat de hiperglicemie, iar dacă disfuncția endotelială și apariția DZ sunt legate
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
angiopatice în DZ. Dacă disfuncția endotelială care este prezentă atât la diabetici, cât și în stadiu prediabetic reprezintă un continuum, atunci orice mecanism celular care operează în absența valorilor glicemice ridicate ar putea fi agravat de hiperglicemie, iar dacă disfuncția endotelială și apariția DZ sunt legate, se poate presupune că cele două entități ar putea fi generate prin mecanisme comune (pentru mai multe detalii, a se vedea capitolul 37, dedicat disfuncției endoteliale în diabetul zaharat). 2. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA PACIENTUL CU
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
ar putea fi agravat de hiperglicemie, iar dacă disfuncția endotelială și apariția DZ sunt legate, se poate presupune că cele două entități ar putea fi generate prin mecanisme comune (pentru mai multe detalii, a se vedea capitolul 37, dedicat disfuncției endoteliale în diabetul zaharat). 2. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA PACIENTUL CU DIABET ZAHARAT Definiție. Hipertensiunea arterială (HTA) se definește prin valori tensionale. Valorile tensiunii arteriale(TA) sistolice de 130-139 mmHg și TA diastolice de 85-89 mmHg sunt considerate “de graniță” chiar și
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
T1DM s-a arătat că la fumători se înregistrează valori tensionale mai ridicate decât la nefumători, iar pentru T2DM în această privință, deși datele concrete lipsesc, este de presupus un efect similar deoarece atât fumatul cât și diabetul induc disfuncție endotelială și alterarea reologiei sangvine. Ca urmare se recomandă categoric oprirea fumatului în ambele tipuri de DZ. De altfel, abordarea nonfarmacologică se face multifactorial și simultan și se monitorizează împreună cu ceilalți parametri care fac obiectul consultațiilor și al evaluărilor periodice. Tratamentul
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
în tabelul 5 câteva caracteristici utile în prescrierea betablocantelor beta-1 selective la pacienții diabetici . Un nou agent antihipertensiv din clasa betablocanților, adresat formelor ușoare și medii de HTA este nebivololul, care are efect beta-1 blocant și de modulare a sintezei endoteliale de oxid nitric. Studiile efectuate au arătat că nebivololul, în doza de 5 mg/zi, crește eliberarea bazală și stimulată a oxidului nitric oferind protecție vasculară suplimentară în tratamentul HTA Inhibitorii alfa-adrenergici periferici blochează receptorii alfa-1 postsinaptici și determină relaxarea
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
dacă tratamentul cu IECA este inițiat în primele 24 ore de la debutul IMA. Beneficiile IECA sunt probabil multifactoriale prin facilitarea precondiționării ischemice, ca rezultat al potențării mecanismelor dependente de bradikinină, aflate în legătură și cu eliberarea de vasodilatatori de origine endotelială cum este oxidul nitric (NO). Pe de altă parte se sugerează și un efect al IECA de reducere a insulinorezistenței și ameliorare a controlului glicemic. Ca și betablocantele, și IECA sunt de cele mai multe ori subutilizate din teama unei eventuale instabilități
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
utilizate sunt simvastatina și atorvastatina în doze uzuale de 10-20 (40) mg/zi, cunoscute ca fiind cele mai potente medicamente de scădere a colesterolului, prin blocarea HMG-CoA reductazei, s-au dovedit a avea și efecte nonlipidice, în sensul modificării funcției endoteliale, reducerii răspunsului inflamator vascular cu efect de stabilizare a plăcii de aterom vulnerabile sau chiar ulcerate, împiedicând formarea trombusului. Sechelele trombotice ale ulcerării plăcii de aterom sunt reduse de statine prin intervenția inhibitorie a agregării plachetare și menținerea balanței fluidocoagulante
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
precum și numeroase anomalii ale semnalelor tisulare, toate traduse prin alterări histopatologice caracteristice. Astfel, apar depuneri de material matricial extracelular, se activează o serie de metaloproteinaze care degradează colagenul, are loc o hipertrofie a miocitelor și se amorsează apoptoza celulară. Disfuncția endotelială asociată diferitelor structuri vasculare conduce în plus la agravarea disfuncției miocardice și la progresia tulburărilor până la constituirea tabloului clinic al IC și a modificărilor de remodelare ventriculară. Impactul diabetului asupra IC. Diabetul zaharat accelerează progresia bolii la pacienții la care
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
de risc, este responsabilă de creșterea riscului cardiovascular și de apariție a IC. Dislipidemia, cu particularitățile ei la pacienții diabetici, care au în mod special, în absența oricărui control, un profil lipidic cu aterogenitate ridicată, contribuie atât la apariția disfuncției endoteliale cât și la accentuarea statusului protrombotic al pacienților dislipidemici, având în consecință un risc coronarian crescut. Cardiomiopatia diabetică. Există astăzi un cumul de dovezi că diabetul determină apariția unui proces cardiomiopatic independent de afectarea coronariană. Această aserțiune este susținută și
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
cu adevărat predictive pentru evoluția BDR, cum este faptul că hipertrigliceridemia este asociată cu formarea într-o proporție crescută a particulelor LDL mici și dense, cu risc de oxidare mai mare, deci cu potențial mai mare de a produce leziune endotelială generalizată, la aceleași niveluri ale colesterolemiei totale. De asemenea, hipertrigliceridemia este asociată cu niveluri crescute ale acizilor grași liberi non-esterificați (AGL-NE), al căror rol potențial în producerea leziunilor endoteliale (probabil prin inhibarea eliberării de oxid nitric) a fost demonstrat
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
mare, deci cu potențial mai mare de a produce leziune endotelială generalizată, la aceleași niveluri ale colesterolemiei totale. De asemenea, hipertrigliceridemia este asociată cu niveluri crescute ale acizilor grași liberi non-esterificați (AGL-NE), al căror rol potențial în producerea leziunilor endoteliale (probabil prin inhibarea eliberării de oxid nitric) a fost demonstrat. 2.6. Modificarea patologiei renale în țările Europei centrale și de est Așa cum am subliniat încă de la începutul acestei lucrări, modelul fiziopatologic la insuficienței renale cronice se modifică progresiv în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
estimarea destul de grosieră a măsurării nitratului urinar. Blocarea experimentală a sintezei NO a scăzut semnificativ presiunea și filtrarea glomerulară. Studii recente au arătat că modificările funcției renale din BDR incipientă ar putea fi explicate printr-o expresie crescută a izoformei endoteliale a NO-sintetazei (NOS) la nivelul arteriolei aferente [241], spre deosebire de rapoarte mai vechi care acordau un rol important celorlalte două izoforme: NOS inductibilă și NOS neuronală. În plus, s-a demonstrat că în diabetul experimental recent, asociat cu hiperfiltrare glomerulară, există
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
presiunii glomerulare este urmată de expansiunea elastică (creșterea volumului cu aproximativ 30%) a polului vascular al glomerulului; acest proces mecanic este însoțit de aplicarea unor forțe de stress (întindere, “forfecare”) asupra celorlalte componente ale glomerulului [118], în special a celulelor endoteliale și mezangiale. Aceste structuri vor reacționa la stress prin mecanisme care au fost demonstrate experimental [161, 232]; astfel, la nivelul endoteliului se declanșează secreția unor citokine cu rol proinflamator (VEGF, interleukina 1). Celulele mezangiale, pe de altă parte, sunt expuse
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
Fe. Mecanismele fiziologice de protecție antioxidativă sunt și ele enzimatice (superoxid-dismutaza, catalaza), antagoniști ai ionilor metalici (transferina, lactoferina), respectiv alte molecule biologic active: glutationina, vitamina E (tocoferolul), vitamina C (ascorbatul) etc. Un studiu experimental recent, efectuat pe culturi de celule endoteliale [159] a arătat că inhibarea specifică a producerii ROS interferează cu majoritatea mecanismelor patogenetice declanșate de hiperglicemie: procesul de glicozilare, activarea PKC și a mesagerilor intracelulari (NF-kB). Cu toate acestea, rolul statusului oxidativ în BDR rămâne o problemă controversată; astfel
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
HTA sunt redate în Tab. III-6; la baza acestora stau procese moleculare complexe, prin care insulina modulează tonusul și reactivitatea vasculară. Insulinorezistența periferică asociază, pe lângă scăderea captării și utilizării tisulare a glucozei, scăderea vasodilatației insulino-induse și a eliberării de NO endotelial, cu creșterea consecutivă a tonusului arteriolar și scăderea recrutării tisulare de capilare, aceste ipoteze fiind în prezent parțial demonstrate experimental [8]. a. Relația biunivocă dintre insulinorezistență și disfuncția endotelială Această relație este importantă, deoarece aduce argumente fiziopatologice în sprijinul celor
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
tisulare a glucozei, scăderea vasodilatației insulino-induse și a eliberării de NO endotelial, cu creșterea consecutivă a tonusului arteriolar și scăderea recrutării tisulare de capilare, aceste ipoteze fiind în prezent parțial demonstrate experimental [8]. a. Relația biunivocă dintre insulinorezistență și disfuncția endotelială Această relație este importantă, deoarece aduce argumente fiziopatologice în sprijinul celor epidemiologice care au arătat o asociere semnificativă între insulinorezistență și creșterea riscului cardio-vascular, independent de valorile TA [220]. Rezultatele obținute prin măsurarea fluxului arterial la picior (LBF-leg blood flow
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
aparent paradoxal, gradul de alterare a răspunsului vasodilatator endotelio-dependent nu este semnificativ diferit la pacienții obezi și cu T2DM, comparativ cu cei obezi non-diabetici, ceea ce înseamnă că insulinorezistența asociată obezității are efect maximal de reducere a eliberării de NO (disfuncție endotelială). Spre deosebire de pacienții de sex masculin, la femeile obeze, deși este prezentă o scădere a vasodilatației endotelio-dependente comparativ cu cele normoponderale, această deteriorare nu este maximală decât la pacientele la care T2DM se adaugă obezității, ceea ce semnifică faptul că femeile în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]