989 matches
-
aortei descendente comportă riscul semnificativ de complicații neurologice medulare (paraplegie, parapareză). De aceea, trebuie luate toate măsurile pentru prevenirea acestor complicații. Se recomandă în acest scop utilizarea tehnicilor de perfuzie aortică distală (by-pass atrio-femural sau CEC cu perfuzie femurală), de hipotermie (moderată, la 300C, pentru cazul utilizării by-pass-ului atrio-femural sau atrio-aortic distal, sau profundă pentru CEC și oprire circulatorie completă în hipotermie profundă) și de drenaj al LCR [91-93]. Înlocuirea aortei descendente toracice Înlocuirea aortei descendente toracice atunci când aorta abdominală nu
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Se recomandă în acest scop utilizarea tehnicilor de perfuzie aortică distală (by-pass atrio-femural sau CEC cu perfuzie femurală), de hipotermie (moderată, la 300C, pentru cazul utilizării by-pass-ului atrio-femural sau atrio-aortic distal, sau profundă pentru CEC și oprire circulatorie completă în hipotermie profundă) și de drenaj al LCR [91-93]. Înlocuirea aortei descendente toracice Înlocuirea aortei descendente toracice atunci când aorta abdominală nu este interesată se face în mod obișnuit cu utilizarea unui by-pass atrio-aortic distal, respectiv, canularea și perfuzia arterială distală se realizează
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
raportează o serie de 26 de pacienți cu intervenții de înlocuire a aortei descendente care include și doi pacienți la care a fost înlocuită întreaga aortă într-o singură operație [95]. Șase cazuri au fost rezolvate utilizând circulația extracorporală cu hipotermie profundă și oprire circulatorie totală. În această serie a fost înregistrat numai un singur deces (3,8% mortalitate) datorat unei disecții retrograde și rupturi a aortei ascendente în a treia zi după operație. Pentru început, se urmează aceeași timpi ca
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
singur segment de aortă situat între clampul proximal și cel distal (plasat câțiva centimetri mai jos) este necirculat. După realizarea anastomozei poximale se clampează proteza și se declampează aorta în proteză pentru verificarea anastomozei. În cazul în care se utilizează hipotermia profundă și oprirea circulatorie totală anastomoza proximală este realizată după atingerea unei temperaturi esofagiene de 11-140C. Apoi, după declamparea aortei în proteză poate fi reluată perfuzia cerebrală prin canularea protezei sau eventual a crosei aortice sau arterei axilare drepte (mai
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
și oprirea circulatorie totală anastomoza proximală este realizată după atingerea unei temperaturi esofagiene de 11-140C. Apoi, după declamparea aortei în proteză poate fi reluată perfuzia cerebrală prin canularea protezei sau eventual a crosei aortice sau arterei axilare drepte (mai rar). Hipotermia profundă poate fi utilă în cazul în care abordul aortei este periculos (torace cu aderențe, anevrism extins la peretele toracic, hematom periaortic etc.). În aceste situații este necesar uneori ca pacientul să fie răcit profund înainte de deschiderea toracelui. Oprirea circulatorie
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
trebuie reimplantate cât mai multe ramuri segmentare posterioare toracice și lombare; - timpul în care acestea se găsesc în ischemie nu trebuie să depășească 30 de minute; - trebuie evitată ischemia viscerală fie prin by-pass atriofemural, fie prin by-pass atriovisceral, fie prin hipotermie profundă și oprire circulatorie; - pe măsură ce pastilele care conțin ostiile ramurilor aortice sunt implantate în proteză segmentul protetic respectiv va fi introdus în circulație prin mutarea clampurilor de pe proteză. Un exemplu pentru variante posibile de realizare a intervenților de înlocuire a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
considerată optimă în jur de 250 mmHg [1]. Peste această valoare are loc creșterea toxicității oxigenului și apariția riscului embolic gazos. Limita inferioară acceptată pentru presiunea oxigenului este de 85 mmHg [5], sub această valoare oxigenarea țesuturilor devine insuficientă. Utilizarea hipotermiei duce la scăderea necesarului de oxigen (consumul de oxigen) al organismului. Cel mai mare necesar de oxigen în timpul BCP este prezent în perioada de reîncălzire - reperfuzie. Datorită difuzibilității crescute a bioxidului de carbon, reglarea valorii acestuia se realizează prin modificarea
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
de circulație extracorporeală cu consecințe circulatorii și metabolice asupra diferitelor organe și sisteme ale organismului. Strategia „alfa stat” în care valoarea pH-ului și a CO2-ului se determină la 37 grade Celsius, fără a se face corecția cu temperatura de hipotermie a pacientului. În acest mod se lucrează intenționat cu un pH mai alcalotic față de organismul la 37 grade Celsius. Datorită hipotermiei și modificării constantei de disociere a apei, majoritatea sistemelor enzimatice lucrează optim la un pH mai alcalotic. O altă
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
pH-ului și a CO2-ului se determină la 37 grade Celsius, fără a se face corecția cu temperatura de hipotermie a pacientului. În acest mod se lucrează intenționat cu un pH mai alcalotic față de organismul la 37 grade Celsius. Datorită hipotermiei și modificării constantei de disociere a apei, majoritatea sistemelor enzimatice lucrează optim la un pH mai alcalotic. O altă strategie este reprezentată de „pH stat” în care se corecteză CO2-ul și pH cu temperatura, în acest fel lucrându-se în
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
de umplere datorită valorilor mari ale glicemiei și toxicității acesteia asupra SNC [5]. Utilizarea de albumină în soluția de umplere corectează osmolaritatea astfel încât aceasta să aibă osmolaritatea sângelui, metodă obligatorie la copii și opțională la adult. În condițiile BCP cu hipotermie modificarea permeabilității vasculare poate duce la acumularea extravasculară a soluțiilor coloidale și menținerea unui edem tisular accentuat postoperator [4]. Utilizarea de soluții nehematice în soluția de umplere a aparatului CPA determină hemodiluția pacientului. S-a constatat că dacă la temperatura
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
coloidale și menținerea unui edem tisular accentuat postoperator [4]. Utilizarea de soluții nehematice în soluția de umplere a aparatului CPA determină hemodiluția pacientului. S-a constatat că dacă la temperatura de 37°C hematocritul optim este cuprins între 40-50%, în hipotermie moderată și severă datorită modificării constantei de disociere a apei un astfel de hematocrit produce deficiențe de perfuzie datorită vâscozității crescute. Un hematocrit de 20% este optim în condițiile hipotermiei moderate sau severe și se realizează prin simpla utilizare a
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
de 37°C hematocritul optim este cuprins între 40-50%, în hipotermie moderată și severă datorită modificării constantei de disociere a apei un astfel de hematocrit produce deficiențe de perfuzie datorită vâscozității crescute. Un hematocrit de 20% este optim în condițiile hipotermiei moderate sau severe și se realizează prin simpla utilizare a soluției de priming [2]. În cazul în care greutatea pacientului este de dimensiuni reduse, utilizarea de sânge în priming devine necesară pentru a evita o hemodiluție cu un hematocrit sub
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
inimii este suplinită de aparatul cord-plămân, respectiv de pompa arterială a acestuia. În aceste condiții debitul sanguin total sistemic este sub controlul perfuzionistului. Valorile acestuia sunt de 2,5 l/min/m2 suprafață corporală la adulți operați în normotermie și hipotermie până la 28°C. La adulți cu suprafața corporală de peste 2 m2, este necesar a se evita un flux prea mare prin oxigenator, care ar atrage după sine creșterea hemolizei. În hipotermie moderată la 25°C, debitul sangvin este de 1
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
m2 suprafață corporală la adulți operați în normotermie și hipotermie până la 28°C. La adulți cu suprafața corporală de peste 2 m2, este necesar a se evita un flux prea mare prin oxigenator, care ar atrage după sine creșterea hemolizei. În hipotermie moderată la 25°C, debitul sangvin este de 1,6 l/mim m2, iar în hipotermie profundă la 18-20°C de 1 l/min m2, pentru o perioadă de 30-45 minute, la această temperatură fiind sigur și un debit de
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
suprafața corporală de peste 2 m2, este necesar a se evita un flux prea mare prin oxigenator, care ar atrage după sine creșterea hemolizei. În hipotermie moderată la 25°C, debitul sangvin este de 1,6 l/mim m2, iar în hipotermie profundă la 18-20°C de 1 l/min m2, pentru o perioadă de 30-45 minute, la această temperatură fiind sigur și un debit de 0,5 l/min m2 [3]. La sugari și copii mici, debitele sistemice variază în funcție de greutatea
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
ducând chiar la edem pulmonar. Valori ridicate ale PVC pot destinde cordul inactiv, oprit în cardioplegie. TEMPERATURA De la introducerea schimbătorului de temperatură în circuitul BCP temperatura perfuzatului și ulterior a pacientului se află sub controlul perfuzionistului. S-a constatat că hipotermia moderează efectele BCP în special atunci când durata acestuia se prelungește. Răcirea pacientului - hipotermia - este ușoară între 37 și 28°C, medie între 28 și 25°C și profundă sub 25°C [4]. În funcție de tipul și durata operației se poate opta
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
oprit în cardioplegie. TEMPERATURA De la introducerea schimbătorului de temperatură în circuitul BCP temperatura perfuzatului și ulterior a pacientului se află sub controlul perfuzionistului. S-a constatat că hipotermia moderează efectele BCP în special atunci când durata acestuia se prelungește. Răcirea pacientului - hipotermia - este ușoară între 37 și 28°C, medie între 28 și 25°C și profundă sub 25°C [4]. În funcție de tipul și durata operației se poate opta pentru un anumit tip de hipotermie. Temperatura corpului nu trebuie să scadă sub
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
atunci când durata acestuia se prelungește. Răcirea pacientului - hipotermia - este ușoară între 37 și 28°C, medie între 28 și 25°C și profundă sub 25°C [4]. În funcție de tipul și durata operației se poate opta pentru un anumit tip de hipotermie. Temperatura corpului nu trebuie să scadă sub 10-15°C, aceasta producând alterări ireversibile cerebrale [1]. De asemenea, temperatura în schimbătorul de temperatură nu trebuie să depășească 42°C, datorită degradării sângelui la această temperatură. Gradientul de temperatură între pacient și
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
administare a cardioplegiei) se inițiază BCP inițial parțial, sângele deviat din sistemul venos fiind oxigenat și reintrodus în aortă de către pompa arterială sub controlul perfuzionistului. BCP se combină de obicei, datorită considerentelor teoretice de mai sus, cu diferite grade de hipotermie în funcție de tipul și durata intervenției chirurgicale. Instalarea BCP total se efectuează prin ocluzionarea fluxului venos spre AD pe lângă canulele celor două vene cave. Drenarea cavităților stângi, oprirea cordului prin clamparea (ocluzionarea) aortei ascendente și instalarea măsurilor de protecție miocardică pe timpul
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
de cardiotomie permit definitivarea intervenției chirurgicale prin osteosinteză sternală și închiderea plăgii chirurgicale în planuri anatomice. Debitul la care se efectuează CEC, pulsatil sau nepulsatil, dimensiunile și tipul circuitului CEC (miniaturizat, impregnat cu heparină), nivelul termic al perfuziei (normotermie sau hipotermiei), monitorizarea cu senzori de diferite tipuri în circuit rămân subiecte de dezbatere și perfecționare în viitor.
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92068_a_92563]
-
amplifică răspunsul inflamator. Acest răspuns are două elemente principale: activarea sindromului inflamator și eliberarea hormonilor de stres - epinefrină, norepinefrină, cortizol și hormoni adrenocorticotropi. Activatorii nespecifici ai răspunsului la stres sunt: traumatismul chirurgical, pierderile mari de sânge respectiv transfuziile masive și hipotermia. By-pass-ul cardio-pulmonar activează direct răspunsul inflamator prin următoarele mecanisme: - activarea directă a sistemului „contact” prin expunerea sângelui la suprafața nefiziologică a circuitului extracorporeal, - leziunile de ischemie/ reperfuzie ca rezultat al clampării aortice. Restaurarea perfuziei coronare după declamparea aortei este asociată
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
reacției de apărare a organismului după circulația extracorporeală este influențată de factori ca: suprafața circuitului extracorporeal, durata contactului dintre sânge și suprafața extravasculară, funcția organelor în perioada preoperatorie, necesarul de transfuzii, leziunile de ischemie/ reperfuzie ale organelor, septicemia, gradul de hipotermie, perioada de stop circulator, profilul genetic, administrarea de corticosteroizi și alți agenți farmacologici [4]. Sunt activate diferite celule și o serie de mediatori cu efecte sinergice (fig. 7.1) amplificând procesul inflamator, caracterizat prin creșterea permeabilității vasculare și formarea de
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
că tulburările în producția energetică și a homeostaziei de Ca2+ de la nivelul mitocondriei joacă un rol important în apoptoza și necroza celulei miocardice [13]. Trombocitele sunt activate în timpul by-pass-ului cardiopulmonar de trombină, adrenalină, vasopresină, tromboxan A2, serotonină, dar și heparina, hipotermia, trauma chirurgicală, respectiv interacțiunea sângelui cu suprafața circuitului extra-coporeal pot induce activarea plachetară. Trombocitele își pierd abilitatea lor de agregare, acesta fiind principala cauză a coagulopatiei și diatezei hemoragice post-by-pass cardiopulmonar. Trombocitele contribuie la răspunsul inflamator prin sinteza și eliberarea
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
în timpul by-pass-ului cardiopulmonar este independent de temperatura corporeală. În contrast Bone și colaboratorii în 1997 [19] au demonstrat că există o activare mai pronunțată a sistemului complement la pacienții cu normotermie față de pacienții la care intervenția s-a efectuat în hipotermie. Un alt studiu clinic randomizat, efectuat la 1700 pacienți [20] nu a găsit diferențe semnificative privind morbiditatea (infarct miocardic acut, probleme neurologice) și mortalitatea post-operatorie între pacienții operați în hipo- sau normotermie. Temperatura poate afecta în mod diferențiat diferitele organe
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
a găsit diferențe semnificative privind morbiditatea (infarct miocardic acut, probleme neurologice) și mortalitatea post-operatorie între pacienții operați în hipo- sau normotermie. Temperatura poate afecta în mod diferențiat diferitele organe și sisteme: cardioplegia caldă îmbunătățește metabolismul și funcția miocardică, în schimb hipotermia asigură o mai bună neuroprotecție [21,22]. Ultrafiltrarea modificată (MUF) s-a dovedit eficientă la copii în înlăturarea intravasculară a apei și a unor substanțe pro-inflamatorii, dar nu și-a dovedit eficiența la adulți. S-au dezvoltat adsorbanți speciali, ce
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]