2,142 matches
-
îndeplinesc cerințele acestui obiectiv. Terapia medicamentoasă și alte măsuri complexe ce vizează factorii de risc cunoscuți, completează și consolidează rezultatele procedeelor de revascularizare miocardică. Tehnicile moderne derevascularizare miocardică prin chirurgie coronariană îmbunătățesc fluxul sanguin în vasele coronare epicardice, previn dezvoltarea ischemiei miocardice și realizează dispariția simptomelor de angină pectorală. Concomitent se speră la prelungirea duratei de viață și îmbunătățirea calității acesteia [11]. Tratamentul chirurgical actual a dobândit un loc bine definit în arsenalul terapeutic medico-chirurgical al cardiopatiei coronariene. Acesta reprezintă o
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Cooperative Study, „European Coronary Surgery Study” [12,13,15]. Recomandările Asociației Americane de Cardiologie și a Colegiului American de Cardiologie din 1991, 1999, revăzute în 2004 au contribuit esențial la precizarea tratamentului chirurgical al bolii coronariene [15]. REVASCULARIZAREA CHIRURGICALĂ ELECTIVĂ Ischemia miocardică poate fi acută sau cronică. În cadrul opțiunilor terapeutice chirurgicale se poate vorbi despre metode de revascularizare electivă, spre a le deosebi de revascularizarea miocardică de urgență. INDICAȚII DE TRATAMENT CHIRURGICAL Stabilirea indicațiilor de tratament chirurgical în cardiopatia coronariană prin
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
probleme încă insuficient clarificate. Indicațiile în chirurgia coronariană se bazează pe criterii: - clinice (severitatea simptomelor), - angiografice (anatomia coronarelor) - hemodinamice (funcția ventriculară stângă). Candidatul ideal [24] este coronarian: - cu stenoze severe a mai multor artere coronare epicardice, - cu dovezi evidente că ischemia miocardică este cauza disconfortului toracic, - are simptome invalidante sau care produc tulburări neinfluențate de terapia medicală, - vârstă sub 70 de ani - absența unor boli asociate semnificative, - pacientul dorește să ducă o viață activă. Dacă este prezentă o ischemie importantă și
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
evidente că ischemia miocardică este cauza disconfortului toracic, - are simptome invalidante sau care produc tulburări neinfluențate de terapia medicală, - vârstă sub 70 de ani - absența unor boli asociate semnificative, - pacientul dorește să ducă o viață activă. Dacă este prezentă o ischemie importantă și anatomia coronarelor este favorabilă, chirurgia coronariană trebuie să producă dispariția durerii, să amelioreze calitativ viața bolnavului, prelungind semnificativ durata acesteia [18]. Funcția cardiacă poate fi îmbunătățită, dacă disfuncția este produsă de ischemie reversibilă, spre deosebire de disfuncția ventriculară produsă de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
viață activă. Dacă este prezentă o ischemie importantă și anatomia coronarelor este favorabilă, chirurgia coronariană trebuie să producă dispariția durerii, să amelioreze calitativ viața bolnavului, prelungind semnificativ durata acesteia [18]. Funcția cardiacă poate fi îmbunătățită, dacă disfuncția este produsă de ischemie reversibilă, spre deosebire de disfuncția ventriculară produsă de un miocard necontractil, cicatricial. Pentru ca BAC (by-pass aorto-coronarian) să producă dispariția simptomelor și să prelungească viața este important ca pacienții care pot beneficia de acest procedeu să fie selecționați pentru operație și să se
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
angiografie, rezultatele studiilor neinvazive de perfuzie miocaridcă și funcție [5]. Starea funcțională poate fi evaluată pornind de la aplicarea clasificării de severitate a anginei pectorale elaborată de Societatea Cardiovasculară Canadiană (reproductibilitate 73%). De notat slaba corelație între severitatea simptomelor și magnitudinea ischemiei - „ischemia silențioasă” la diabetici. Electrocardiograma poate oferi indicii asupra încărcării ischemice în condiții de repaus, dar mai ales sub testare de stres. Ecografia normală este un indicator solid de funcție ventriculară normală, dar ecografia poate să nu indice semne patognomomice
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
rezultatele studiilor neinvazive de perfuzie miocaridcă și funcție [5]. Starea funcțională poate fi evaluată pornind de la aplicarea clasificării de severitate a anginei pectorale elaborată de Societatea Cardiovasculară Canadiană (reproductibilitate 73%). De notat slaba corelație între severitatea simptomelor și magnitudinea ischemiei - „ischemia silențioasă” la diabetici. Electrocardiograma poate oferi indicii asupra încărcării ischemice în condiții de repaus, dar mai ales sub testare de stres. Ecografia normală este un indicator solid de funcție ventriculară normală, dar ecografia poate să nu indice semne patognomomice în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
dar ecografia poate să nu indice semne patognomomice în 50% din pacienții cu angină stabilă cronică. Imagistica de perfuzie cu izotopi Thaliu 201 sau Technețiu 99 m la probă de efort (sensibilitate 90%, specificitate 75%) poate identifica defecte reversile de ischemie și viabilitatea teritoriului miocardic afectat. Un defect ireversibil - lipsa fixării de izotop într-o arie miocardică - indică cicatrice neviabilă. Imagistica ecocardiografică la efort sau stres farmacologic se apropie de acuratețea studiilor de cardioologie nucleară (sensibilitate și specificitate de 85%) [5
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
tratamentul inițial indicat este BAC. Operația poate fi indicată și în caz de punte musculară severă pe ADA evidențiată angiografic sub forma de îngustare difuză sistolică asociată cu angina de efort clasică și test de efort pozitiv, incluzînd dovezi de ischemie în aria distribuției ADA la studiul cu izotopi (Thalium-201). În schimb, o leziune semnificativă mono- sau bivasculară demonstrată, este recomandabil a fi inițial tratată medical intensiv sau indicată pentru PTCA (angioplastie transluminală coronară percutană). Eficiența acestui procedeu în obținerea unor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
agravări, deteriorări. - Pacienți asimptomatici: BAC poate ameliora prognosticul. Poate fi benefic la bolnavi cu risc înalt de MI sau deces. - Pacienți cu angină stabilă: 1. leziuni de 1-2 vase fără interesarea ADA proximale, care prezintă simptome ușoare, incert legate de ischemie miocardică 2. nu au efectuat o terapie medicală adecvată: - au numai o mică arie de miocard viabil, - nu au ischemie demonstrabilă prin mijloace neinvazive, nu trebuie indicat BAC. De asemenea BAC nu trebuie indicat la pacienți cu leziuni de 50-60
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Pacienți cu angină stabilă: 1. leziuni de 1-2 vase fără interesarea ADA proximale, care prezintă simptome ușoare, incert legate de ischemie miocardică 2. nu au efectuat o terapie medicală adecvată: - au numai o mică arie de miocard viabil, - nu au ischemie demonstrabilă prin mijloace neinvazive, nu trebuie indicat BAC. De asemenea BAC nu trebuie indicat la pacienți cu leziuni de 50-60% (excepție LMS) insuficient de severe și ischemie nedemonstrată prin teste neinvazive sau pentru stenoze <50%. - Pacienți cu angină instabilă/NSTEMI
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
terapie medicală adecvată: - au numai o mică arie de miocard viabil, - nu au ischemie demonstrabilă prin mijloace neinvazive, nu trebuie indicat BAC. De asemenea BAC nu trebuie indicat la pacienți cu leziuni de 50-60% (excepție LMS) insuficient de severe și ischemie nedemonstrată prin teste neinvazive sau pentru stenoze <50%. - Pacienți cu angină instabilă/NSTEMI: angina instabilă este cel mai bine tratată inițial prin tratament medical intens cu excepția indicațiilor de BAC, - Pacienți cu IM acut: reperfuzia primară sub 72 de ore după
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
instabilă/NSTEMI: angina instabilă este cel mai bine tratată inițial prin tratament medical intens cu excepția indicațiilor de BAC, - Pacienți cu IM acut: reperfuzia primară sub 72 de ore după debutul unui IM cu implicare de segment ST, fără dovezi de ischemie care continuă nu aduc beneficii de supravițuire prin BAC, - BAC nu este indicat pentru tratamentul disfuncției de VS, cu excepția unei ischemii intermitente sau a unor dovezi de miocard viabil semnificativ revascularizabil, - Pacienți după angioplastie eșuată: BAC nu este indicat, dacă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
acut: reperfuzia primară sub 72 de ore după debutul unui IM cu implicare de segment ST, fără dovezi de ischemie care continuă nu aduc beneficii de supravițuire prin BAC, - BAC nu este indicat pentru tratamentul disfuncției de VS, cu excepția unei ischemii intermitente sau a unor dovezi de miocard viabil semnificativ revascularizabil, - Pacienți după angioplastie eșuată: BAC nu este indicat, dacă nu există dovezi de ischemie sau dacă angioplastia a fost abandonată din cauza anatomiei vasului cu leziune. Absența fenomenului de reflow după
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
beneficii de supravițuire prin BAC, - BAC nu este indicat pentru tratamentul disfuncției de VS, cu excepția unei ischemii intermitente sau a unor dovezi de miocard viabil semnificativ revascularizabil, - Pacienți după angioplastie eșuată: BAC nu este indicat, dacă nu există dovezi de ischemie sau dacă angioplastia a fost abandonată din cauza anatomiei vasului cu leziune. Absența fenomenului de reflow după angioplastie nu este o indicație de BAC. În anii din urmă au apărut indicații chirurgicale după apariția stenozelor în stent aplicat după angioplastie coronariană
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mici: este o decizie subiectivă, dar așa cum s-a arătat mai sus, la majoritatea cazurilor este posibil a efectua un by-pass, dacă aceasta este important pentru economia de ansamblu a miocardului, dacă este tehnic posibil și nu consumă timp de ischemie prețios. - Vârsta pacientului: Vârsta în sine nu constituie o contraindicație pentru operație. Numeroasele studii majore și trialuri clinice care au fundamentat indicațiile tratamentului chirurgical al bolii coronariene și au comparat cu alte modalități de tratament, conțin unele limitări după cum urmează
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
incluzând profilaxia secundară [5]. Cu toate acestea, studiile amintite oferă date obiective utile în deciziile la pacientul individual. PREGĂTIREA PREOPERATORIE În etapa preoperatorie imediată, prin menținerea unui echilibru între aportul și consumul de oxigen miocardic, se pot evita episoadele de ischemie acută miocardică. O pregătire preoperatorie minuțioasă trebuie dublată de supraveghere activă. Chirurgia coronară se adresează la două categorii de bolnavi: - cu funcție contractilă normală sau subnormală (FE și presiune telediastolică VS normale, absența de zone akinetice sau anevrism VS); acești
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
combinații. MONITORIZAREA PERIOPERATORIE Imediat ce bolnavul este instalat pe masa de operație, urmărirea ECG este obținută prin instalarea derivației CM5 (electrod pozitiv plasat în poziția V5 și electrod negativ pe umărul drept) care este superioară derivațiilor standard în detectarea semnelor de ischemie. Supravegherea ritmului cardiac permite totodată aprecierea consumului de oxigen miocardic. Tensiunea arterială și presiunea venoasă centrală sunt monitorizate de rutină. Presiunea venoasă centrală reflectă starea de umplere a cavităților stângi numai atunci când cei 2 ventriculi lucrează cu aceași eficacitate. Presiunea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
telediastolică a VS. Monitorizarea presiunilor arteriale pulmonare și în special a presiunii capilare blocate, cu un cateter Swan-Ganz este obligatorie la bolnavii cu funcție VS alterată. În plus, numai supravegherea permanentă a presiunii capilare pulmonare permite decelarea unor episoade de ischemie acută miocardică, manifestate printr-o creștere brutală a presiunii capilare, în absența unor anomalii electrocardiografice specifice. TEHNICA ANESTEZICĂ Există o mare varietate de tehnici utilizate în diverse centre chirurgicale. Obiectivul principal constă în asigurarea stabilității funcției cardiovasculare. Tehnica anestezică trebuie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
anestezică le poate oferi chirurgiei coronariene în asigurarea stabilității cardiovasculare. Tehnicile de anestezie și monitorizare pot diferi substanțial în funcție de tehnica chirurgicală de revascularizare a miocardului utilizată. Evitarea variațiilor de tensiune arterială - hipotesiune sau hipertensiune, a tulburărilor de ritm, precum și a ischemiei miocardice, pe lângă o atentă monitorizare hemodinamică constituie obiective importante ale anesteziologului în chirurgia coronară. Manipularea farmacologică și de volum circulant sunt pârghii de acțiune valoroase la dispoziția sa. PROTECȚIA MIOCARDICĂ ÎN CHIRURGIA CORONARIANĂ Rezultatele operatorii în chirurgia coronară s-au
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
stopului ischemic. Tehnica și tactica chirurgiei coronare joacă un rol major în protecția miocardică intra-operatorie. Perioada de reperfuzie după declamparea aortei este de mare importanță, iar protecția miocardică în această perioadă este tot atât de importantă ca și în timpul perioadei de ischemie cardioplegică sub clampaj aortic. În timpul reperfuziei după ischemie au fost observate un număr de fenomene nocive: necroza unor miocite, edemațiere celulară, fenomen „no-reflow”, infarct hemoragic miocardic, producerea de radicali liberi de oxigen, deprimarea postischemică a funcției ventriculare și aritmii de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
un rol major în protecția miocardică intra-operatorie. Perioada de reperfuzie după declamparea aortei este de mare importanță, iar protecția miocardică în această perioadă este tot atât de importantă ca și în timpul perioadei de ischemie cardioplegică sub clampaj aortic. În timpul reperfuziei după ischemie au fost observate un număr de fenomene nocive: necroza unor miocite, edemațiere celulară, fenomen „no-reflow”, infarct hemoragic miocardic, producerea de radicali liberi de oxigen, deprimarea postischemică a funcției ventriculare și aritmii de reperfuzie. Absența necesității utilizării medicației inotrop pozitive după
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
din arsenalul terapeutic al IMA. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA) Criterii de diagnostic a infarctului miocardic acut (reproducere după actualizarea 2007 a ESC/ACC/AHA [26] Termenul de IMA trebuie utilizat atunci când există dovezi de necroză miocardică în context clinic de ischemie miocardică. În aceste condiții, oricare din criteriile de mai jos justifică diagnosticul de infarct miocardic : - Detectarea creșterii sau scăderii de biomarkeri cardiac (de preferință troponină cardiac, I sau T, cu specificitate tisulară miocardică aproape absolută, cu o sensibilitate clinic înaltă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de preferință troponină cardiac, I sau T, cu specificitate tisulară miocardică aproape absolută, cu o sensibilitate clinic înaltă - poate detecta chiar zone microscopice de necroză miocardică [27]), cu cel puțin o valoare peste limita superioară de referință, cu dovezi de ischemie miocardică și cel puțin unul din factorii de mai jos : - Simptome de ischemie, - Modificări ecg. indicatoare de o nouă ischemie (noi modificări ST-T sau nou bloc de ramură stângă BRS), - Dezvoltarea de unde Q patologice pe ecg., - Dovezi imagistice de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cu o sensibilitate clinic înaltă - poate detecta chiar zone microscopice de necroză miocardică [27]), cu cel puțin o valoare peste limita superioară de referință, cu dovezi de ischemie miocardică și cel puțin unul din factorii de mai jos : - Simptome de ischemie, - Modificări ecg. indicatoare de o nouă ischemie (noi modificări ST-T sau nou bloc de ramură stângă BRS), - Dezvoltarea de unde Q patologice pe ecg., - Dovezi imagistice de noi pierderi de miocard viabil sau noi anomalii de cinetică parietală ventriculară, - Deces
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]