9,381 matches
-
C.T. scanner-ului și pe examinare clinică, ca urmare a necesarului de a opera sub tumoră și de a utiliza structuri neinteresate de procesul tumoral. Excizia controlată microchirurgical Mohs joacă un rol deosebit în controlul recăderilor și în evidențierea extensiilor tumorale nedepistabile clinic. Rata vindecărilor raportate de Mohs (1978), în tratamentul epitelioamelor bazocelulare, este de 96,8%, substanțial mai mare decât rezultatele obținute prin chirurgie convențională [209]. VI.2. TRATAMENTUL EPITELIOMELOR SPINOCELULARE Aceasta entitate patologică are multe aspecte clinice în comun
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
și invadează mai precoce structurile subiacente. Cauza principală a dezvoltarii epitelioamelor spinocelulare este reprezentată de expunerea la radiațiile ultraviolete în domeniul 290-320 nm. Incidența epitelioamelor spinocelulare, pe suprafețe care au fost supuse anterior unei radioterapii, nu este rară. Apariția leziunilor tumorale este precedată pe o perioadă de ani de radiodermite caracterizate de atrofie tegumentară, telangiectazii, alopecie, depigmentare și hiperkeratoză [83]. Imunosupresia constituie un element care favorizează creșterea incidenței tumorilor spinocelulare, fapt demonstrat pe o statistică de peste 3.000 de cazuri de
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
rapidă a dimensiunilor. Examinarea formațiunii trebuie să înregistreze toate caracteristicile acesteia, cu determinarea palpatorie atentă a extensiei în vecinătate și profunzime. Planificarea tratamentului trebuie să țină seama de ganglionii limfatici regionali, posibilitatea metastazării limfatice caracterizând evoluția epitelioamelor spinocelulare. Marginile exciziei tumorale sunt apreciate după extensia vizibilă macroscopic și palpatoriu, și este recomandat a fi de aproximativ 1 cm. În cazurile de tumori cu evoluție rapidă, acestea poate ajunge la 2-3 cm, cu excizie suplimentară în profunzime. Tumorile care interesează regiunea orbitară
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
de aproximativ 1 cm. În cazurile de tumori cu evoluție rapidă, acestea poate ajunge la 2-3 cm, cu excizie suplimentară în profunzime. Tumorile care interesează regiunea orbitară, piramida nazală, necesită excizia osului subiacent, dacă se suspicionează interesarea acestuia de către procesul tumoral. Computer-tomografia furnizează informații de mare acuratețe în astfel de cazuri, care pot avantaja cura chirurgicală completă a tumorii. În localizările din aceste regiuni, ca și cele din regiunea frontală, temporală sau scalp, rezecția tăbliei osoase toată grosimea trebuie inclusă obligatoriu
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
și cele din regiunea frontală, temporală sau scalp, rezecția tăbliei osoase toată grosimea trebuie inclusă obligatoriu în planul oricărei operații, limitarea rezecției osoase fiind dictată de imagistică. În absența unei interesări a grupelor ganglionare regionale, disecția acestora concomitentă cu excizia tumorală nu este necesară, dar pacientul trebuie urmărit periodic, la intervale scurte. Tratamentul chirurgical actual anticipează aceste probleme, tratând agresiv fiecare tumoră de acest gen, cu excizie amplă și transferuri microvasculare de lambouri libere sau pediculate, această atitudine fiind răsplătită prin
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
transferuri microvasculare de lambouri libere sau pediculate, această atitudine fiind răsplătită prin scăderea incidenței recidivelor în statisticile ce prezintă conduita. În timpul intervenției chirurgicale, examenul la gheață a marginilor tisulare excizate este necesar, deținând un rol important în aprecierea completei eradicari tumorale. Această metodă are utilitate limitată în cazul țesutului osos. Necesitatea radioterapiei postoperatorii, în cazul unei leziuni considerate “închise” chirurgical, este stabilită doar de histopatolog; la această conduită concură și necesitatea unor țesuturi de bună calitate în vederea unei noi excizii chrurgicale
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
în cazul țesutului osos. Necesitatea radioterapiei postoperatorii, în cazul unei leziuni considerate “închise” chirurgical, este stabilită doar de histopatolog; la această conduită concură și necesitatea unor țesuturi de bună calitate în vederea unei noi excizii chrurgicale. Atunci când histopatologul semnalează prezența celulelor tumorale la nivelul marginilor piesei excizate, o a două cură chirurgicală va fi practicată, dacă aceasta este posibilă. Posibilitatea dezvoltării unei tumori din celulele restante este de peste 50%, cu o rată a mortalității de 25%. În cazul în care cura chirurgicală
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
se mai poate practica sau pacientul refuză o nouă intervenție, radioterapia constituie modalitatea de tratament. Cazurile cu interesare a unui ram al nervului trigemen, de către extensia locală a unui epiteliom spinocelular, în care examenul secțiunilor la gheață demonstrează prezența celulelor tumorale la nivelul structurilor perineurale, beneficiază de radioterapie postexcizională, ca regulă de tratament a acestei situații dificile. VI.3. TRATAMENTUL MELANOMULUI MALIGN Este o tumoră malignă, cu originea la nivelul celulelor capabile să producă melanină, fiind frecvent întâlnită la nivelul pielii
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
dar investigații suplimentare pentru evidențierea unor leziuni metastatice, nu sunt necesare în lipsa unei simptomatologii evidente, deoarece în asemenea cazuri rata rezultatelor corecte este scăzută, iar rezultatele fals pozitive frecvente. La finalul evaluarii pacientului, se poate aprecia stadiul clinic de evoluție tumorală. După clasificarea stadială a lui McNeer și Das Gupta (1964), Asociatia Americană de Luptă împotriva Cancerului (AJCC) a elaborat un sistem mult mai cuprinzător, care constituie baza clasificării melanoamelor în prezent. El combină elemente referitoare la tumoră, ganglionii limfatici și
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
în alte regiuni sau chiar greu evidențiabilă la nivelul feței. Alegerea fasciei, ca limită de profunzime pentru excizie, este doar din punct de vedere tehnic chirurgical, deoarece s-a demonstrat că îndepărtarea sa nu influentează prognosticul. Excizia lărgită a leziunii tumorale primare trebuie să îndepărteze nu doar tumora în întregime, ci și patul lifatic, care se presupune deja infiltrat cu celule tumorale. În cazul melanoamelor în stadiul I, situate la nivelul capului și gâtului, rata eșecurilor raportate a fost de 15
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
punct de vedere tehnic chirurgical, deoarece s-a demonstrat că îndepărtarea sa nu influentează prognosticul. Excizia lărgită a leziunii tumorale primare trebuie să îndepărteze nu doar tumora în întregime, ci și patul lifatic, care se presupune deja infiltrat cu celule tumorale. În cazul melanoamelor în stadiul I, situate la nivelul capului și gâtului, rata eșecurilor raportate a fost de 15%. Pentru stadiul II, aceste valori urcau către 45%, pentru leziunile situate la nivelul capului și gâtului. Exciziile lărgite, atât în diametru
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
situate la nivelul capului și gâtului, rata eșecurilor raportate a fost de 15%. Pentru stadiul II, aceste valori urcau către 45%, pentru leziunile situate la nivelul capului și gâtului. Exciziile lărgite, atât în diametru, cât și în profunzime, ale formațiunilor tumorale, se însoțesc de o scădere a ratei recidivelor. Ca urmare a studiilor efectuate de Mehnert și Heard (1965), Clark și colab. (1969), Breslow (1970), înțelegerea biologiei melanoamelor și factorilor de prognostic a condus la redefinirea marginilor de siguranță optime, în
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
0.76 mm, marginile de 1 cm reprezintă minimul de siguranță a radicalității în extirparea tumorii. Leziunile cu diametrul sub 1 mm, lărgirea marginilor excizate peste 2 cm nu mai influențează supraviețuirea, la cinci ani de la extirparea chirurgicală a formațiunii tumorale (Zeitels și colab, 1988). Melanoamele cu dimensiuni mai mari de 1 mm trebuie excizate cu o margine de siguranță de 3 cm, dacă aceasta este posibil. În cazul leziunilor extinse, excizia lărgită nu modifică incidența recidivelor locale, prognosticul fiind determinat
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
și a pleoapelor, ca și menținerea inervației faciale. VII.1. CHIRURGIA TUMORILOR LA NIVELUL PLEOAPELOR Tumorile pleoapelor debutează, de regulă, la nivelul pielii. Rareori, tumorile pleoapelor debutează la nivelul conjunctivei, dar conjunctiva și structurile profunde pot fi interesate prin extensia tumorală. Cunoașterea diferitelor particularități anatomofiziologice ale pleoapelor trebuie, în mod constant, să ghideze chirurgia reparatorie a acestora. Pleoapa superioară și inferioară sunt în contact cu fața anterioară a ochiului, straturile protectoare musculo-membranoase palpebrale se conținuă prin periferia lor cu tegumentele feței
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
de 100%. Localizarea precisă a tumorii reziduale poate fi identificată și reexcizată până ce toate marginile exciziei sunt complete. În acest fel, tumora poate fi excizată în mai multe etape, într-o singură zi. Prin tehnica Mohs, se elimină incertitudinile exciziei tumorale, permițându-i chirurgului să urmărească la microscop extensii subclinice ale tumorii, ceea ce duce la o excizie mai sigură, dar și la prezervarea unui țesut normal peritumoral, care se include în limita de siguranță în tehnica calsică [205]. Este bine stabilit
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
segment de țesut pentru evaluarea histologică a marginilor. Anatomia patologică, prin metoda clasică, oferă o analiză a unor secțiuni de 4 până la 6 și să dă o estimare brută (aproximativ 0,1%) a marginilor reale ale tumorii. Evidențierea unor reminescențe tumorale la nivelul marginilor piesei de excizie depinde în acest fel de experiența anatomopatologului. Secțiunile congelate pot fi de calitate proastă și, arhitectural, sunt relativ dificil de interpretat. Secțiunile congelate de bună calitate necesită, de obicei, 30 minute până la 3 ore
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
a tehnicilor standard descrise anterior, secțiunea periferică și tehnica Mohs sunt, din punct de vedere tehnic, mai dificile, mai mari consumatoare de timp și necesită o mai mare experiență. Aceste tehnici sunt necesare pentru a obține control total al marginilor tumorale, în special, pentru tumorile cu risc crescut. Comparată cu secțiunile periferice, metoda Mohs este mai puțin costisitoare și necesită, în general, o cantitate mai mică de țesut normal care să fie excizat. Calitatea țesutului, care se prezervă prin tehnica Mohs
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
a pielii suprajacente. Tumori agresive (morpheaform, sclerozante, fibrozante, desmoplastice, keratotice), care simulează un BCC sau se aseamănă clinic un țesut cicatricial, cu limite clinice de extensie slab definite, au o evolutie recurentă, gravă și dificil de precizat. De obicei, recurențele tumorale prezintă rate înalte de creștere, după tratamente clasice. Recurențele postradioterapie constituie un grup de tumori cu recidive cu rată înaltă de multiplicare. Extensia perineurală, extensie tăcută, completează tabloul tumorilor recurente, necesitând o abordare extensivă, cu rezecție marginală, cu limite de
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
pe piele la locul tumorii și lăsată pe loc timp de 24 de ore. Tumora a fost apoi excizată, cu margini sub un unghi de 45ș, țesutul fixat a fost identificat și marcat. Examenul microscopic a evidențiat localizările de țesut tumoral rezidual. Procesul a fost apoi repetat, până când un plan de țesut liber de tumoră a fost atins. Defectul de țesut a fost tratat prin procedee secundare, la 3-4 zile după chemochirurgie. Folosirea pastei chimice a avut și o serie de
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
care poate acoperi defecte importante ale pleoapei inferioare și ale aripei nazale în același timp (fig. 30). Lamboul temporal, având ca ax vascular artera temporală superficială sau ramul temporal al acesteia, a fost descris pentru acoperirea defectelor faciale, după excizii tumorale extensive care interesează și pleoapa inferioară până la nivelul carunculei. Vascularizația este asigurată de ramurile arterei temporale, ram din artera carotidă externă și care, deasupra arcului zigomatic, se divide în două ramuri: ramul frontal și un ram posterior, pentru regiunea parietală
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
vascularizație accentuată, mobilitate crescută), expunerea la factori de mediu (frig, soare, substanțe iritante din atmosfera - condiții de muncă), contactul voluntar cu diverse substanțe (creme, farduri, pudre). La acestea se adaugă traumatismele repetate, care cresc frecvența microleziunilor tegumentare ale feței. Patologia tumorală în stadiile incipiente nu prezintă dificultate pentru un chirurg experimentat, deoarece pleoapele au o structură elastică, excizia unei formațiuni cu diametrul sub 0.5 cm putând beneficia de o sutură directă a defectului. În mod normal, o pierdere de substanță
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
mică de o treime din lungimea pleoapei poate fi compensată prin adaptarea ulterioară a țesuturilor. Totuși, în aceste cazuri, plastiile locale cu triunghiuri încrucișate sau lambouri de rotație, sau avansare, se impun pentru o vindecare fără sechele cicatriciale importante. Formațiunile tumorale cu diametre, ce impun o excizie mai mare de 1-1.5 cm, obligă operatorul să ia în calcul folosirea unei metode de acoperire de tipul plastiei cu piele liberă, lambouri de rotație ample sau lambouri pediculate. Mai rar, pot intra
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
de interes, pentru reconstrucțiile acestei regiuni, lambouri pediculate lungi și lambouri liber transferate. În studiul nostru, acestea au fost folosite limitat, doar în cazurile în care marimea exciziei impunea o suprafață mare de acoperit. Din punctul de vedere al exciziei tumorale, condițiile locale nu permit excizii largi ale tumorii, cu asigurarea unor limite de siguranță suficiente, conform principiilor oncologice clasice. Drept urmare, considerăm că utilizarea, în cazul tumorilor din această regiune, a unei metode care să asigure o excizie limitată a țesuturilor
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
cu asigurarea unor limite de siguranță suficiente, conform principiilor oncologice clasice. Drept urmare, considerăm că utilizarea, în cazul tumorilor din această regiune, a unei metode care să asigure o excizie limitată a țesuturilor, cu o pierdere de substanță minimă în afara leziunii tumorale, se impune de la sine. Am utilizat în acest scop tehnica exciziei micrografice Mohs (excizie microscopică controlată a cancerului). Reconstrucția postexcizională reprezintă o încercare pentru chirurg, deoarece în afară de dimensiunea tumorii, va trebui să se țină seama și de particularitățile locale: tegumente
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]
-
de piele. Aprecierea profunzimii exciziei este vizuală în funcție de aspectul țesuturilor excizate și caracterele acestora. De obicei, această apreciere este subiectivă și relativă, în ceea ce privește siguranța, având drept urmare o excizie mai largă și profundă, din dorința de a diminua riscul remanenței celulelor tumorale locale. Acesta tendință este urmată de necesitatea de a utiliza pentru acoperirea defectului restant a unor lambouri de vecinătate, deoarece grefa de piele nu găsește pat trofic pentru integrare. În cazul în care, totuși, grefa de piele a fost folosită
Tumorile de unghi intern al ochiului Clinică şi tratament by Lucian Nelu POPA () [Corola-publishinghouse/Science/101001_a_102293]