1,764 matches
-
de precizat.Totuși, este o boală progresivă, iar datele hemodinamice, ecocardiografice și cele din anamneză pot orienta în această apreciere: - Ușoară: - arie valvulară (av) 1,5 cm2 - gradient mediu < 25 mm Hg - viteza fluxului < 3,0 m/s - Moderată: - arie valvulară 1,0-1,5 cm2 - gradient mediu 25-40 mmHg - viteza fluxului 3-4 m/s - Severă: - arie valvulară < 1,0 cm2 - gradient mediu > 40 mmHg - viteza flux > 40 m/s [5] - Critică: - arie valvulară < 0,5 cm2 - gradient > 100 mmHg [6] DIAGNOSTIC
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
orienta în această apreciere: - Ușoară: - arie valvulară (av) 1,5 cm2 - gradient mediu < 25 mm Hg - viteza fluxului < 3,0 m/s - Moderată: - arie valvulară 1,0-1,5 cm2 - gradient mediu 25-40 mmHg - viteza fluxului 3-4 m/s - Severă: - arie valvulară < 1,0 cm2 - gradient mediu > 40 mmHg - viteza flux > 40 m/s [5] - Critică: - arie valvulară < 0,5 cm2 - gradient > 100 mmHg [6] DIAGNOSTIC Se stabilește pe baza datelor anamnezei, a examenului obiectiv (în special semnele auscultatorice), ecg, ecocardiograma, radiografia
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
viteza fluxului < 3,0 m/s - Moderată: - arie valvulară 1,0-1,5 cm2 - gradient mediu 25-40 mmHg - viteza fluxului 3-4 m/s - Severă: - arie valvulară < 1,0 cm2 - gradient mediu > 40 mmHg - viteza flux > 40 m/s [5] - Critică: - arie valvulară < 0,5 cm2 - gradient > 100 mmHg [6] DIAGNOSTIC Se stabilește pe baza datelor anamnezei, a examenului obiectiv (în special semnele auscultatorice), ecg, ecocardiograma, radiografia toracică și explorarea hemodinamică. ETAPE DE DIAGNOSTIC Etapele de diagnostic sunt următoarele: 1. Diagnostic de boală
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
presiune transvalvular (ecuație Bernoulli simplificată), iar vitezele derivate din Doppler pot estima aria orificiului valvei aortice - ecuația de continuitate [11]. Cateterismul cardiac a fost utilizat la bolnavii simptomatici pentru confirmarea diagnosticului, evaluarea severității stenozei, măsurarea gradientului de presiune, calcularea ariei valvulare, diagnosticului unei leziuni mitrale asociate sau a unei leziuni coronariene asociate. Ecocardiografia Doppler a permis măsurarea parametrilor de evaluare a severității SA, ceea ce a condus la reducerea utilizării cateterismului cardiac [10] la cazurile la care nu se suspectează leziuni coronariene
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
ischemie subendocardică), mărire AS [1,11]. ECG de efort poate fi riscantă [1]. PROGNOSTIC La bolnavii simptomatici cu SA netratați există riscul decesului subit. Cei asimptomatici cu SA severă au un risc de 1% de deces subit [1]. Fără înlocuire valvulară aortică (IVA), 50 % din bolnavii cu SA și angină decedează în 5 ani, cei cu sincope decedează în 3 ani, iar cei cu dispnee și insuficiență cardiacă decedează în 2 ani [5]. TRATAMENT Regim igieno-dietetic: fără sodiu. Activitate fizică: evitare
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
1] că tratamentul operator este cauză de deces la bolnavii asimptomatici cu stenoză aortică. Se recomandă test de efort la bolnavii cu SA severă, dar asimptomatici și indicație chirurgicală la răspuns anormal la efort. Tratatamentul curativ al SA este înlocuirea valvulară aortică (IVA). Nu există terapie medicală eficientă pentru SA înafara celei chirurgicale. Indicații posibile pentru SA asimptomatică: calcificare moderată sau severă, viteza jetului >4 m/s, progresiune vitezei jetului >0,3 m/s/an, răspuns anormal la efort (scădere marcată
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
înafara celei chirurgicale. Indicații posibile pentru SA asimptomatică: calcificare moderată sau severă, viteza jetului >4 m/s, progresiune vitezei jetului >0,3 m/s/an, răspuns anormal la efort (scădere marcată a debitului / bătaie cu modificări minore în TA, arie valvulară și debit cardiac, stare funcțională afectată. Testul de efort poate pune în evidență disfuncție VS ocultă la pacienți așa-zis asimptomatici cu stenoză severă la ecocardiografie [20]. Simptomatologia clinică de funcție VS decompensată (angina, sincopă sau insuficiență cardiacă congestivă) este
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
poate pune în evidență disfuncție VS ocultă la pacienți așa-zis asimptomatici cu stenoză severă la ecocardiografie [20]. Simptomatologia clinică de funcție VS decompensată (angina, sincopă sau insuficiență cardiacă congestivă) este mai importantă decât măsurarea ecografică a gradientului sau ariei valvulare în decizia de a indica înlocuirea valvulară [20,21]. Stenoza aortică care evoluează spre disfuncție VS și FE (fracție de ejecție) scăzută a fost considerată tradițional contraindicație de operație valvulară aortică. Carabello recomandă ca pacienții cu FE scăzută care au
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
la pacienți așa-zis asimptomatici cu stenoză severă la ecocardiografie [20]. Simptomatologia clinică de funcție VS decompensată (angina, sincopă sau insuficiență cardiacă congestivă) este mai importantă decât măsurarea ecografică a gradientului sau ariei valvulare în decizia de a indica înlocuirea valvulară [20,21]. Stenoza aortică care evoluează spre disfuncție VS și FE (fracție de ejecție) scăzută a fost considerată tradițional contraindicație de operație valvulară aortică. Carabello recomandă ca pacienții cu FE scăzută care au însă un gradient mare (>40 mmHg) să
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
este mai importantă decât măsurarea ecografică a gradientului sau ariei valvulare în decizia de a indica înlocuirea valvulară [20,21]. Stenoza aortică care evoluează spre disfuncție VS și FE (fracție de ejecție) scăzută a fost considerată tradițional contraindicație de operație valvulară aortică. Carabello recomandă ca pacienții cu FE scăzută care au însă un gradient mare (>40 mmHg) să fie luați în considerare pentru operație, deoarece îmbunătățește supraviețuirea. Un VS capabil să producă un gradient peste 40 mmHg poate avea încă resurse
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
21]. Ecocardiografia de efort cu dobutamină poate selecționa pacienții - stratificare de risc - cu SA și disfuncție VS (FE scăzută) și gradient transvalvular scăzut evidențiind o rezervă contractilă care prevede un risc operator scăzut și un prognostic tardiv bun după înlocuirea valvulară. Mortalitatea operatorie rămâne mare în absența rezervei contractile [10,12]. În ceea ce privește relația între rezerva contractilă a VS și FE postoperatorie a VS, același grup de autori la un interval de câțiva ani, remarcă faptul că FE a VS a crescut
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
operatorie ridicată, aceasta nu poate prevedea absența îmbunătățirii FE a VS la pacienții care au supraviețuit IVA. Aceste date sprijină conceptual faptul că operația nu trebuie contraindicată la acest grup de bolnavi numai pe baza absenței rezervei contractile [23]. Înlocuirea valvulară aortică este recomandată la SA simptomatică, cu gradient sistolic de vârf >50 mmHg și o arie valvulară sub 0,7 cm2 [1]. Substituentul valvular de durată (proteze mecanice) prezintă inconvenientul terapiei anticoagulante cu riscuri de hemoragie și tromboză. Valvele biologice
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
Aceste date sprijină conceptual faptul că operația nu trebuie contraindicată la acest grup de bolnavi numai pe baza absenței rezervei contractile [23]. Înlocuirea valvulară aortică este recomandată la SA simptomatică, cu gradient sistolic de vârf >50 mmHg și o arie valvulară sub 0,7 cm2 [1]. Substituentul valvular de durată (proteze mecanice) prezintă inconvenientul terapiei anticoagulante cu riscuri de hemoragie și tromboză. Valvele biologice au durată de funcționare limitată (<10 ani sau 10-15-20 de ani), dar au avantaje hemodinamice, lipsa zgomotului
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
nu trebuie contraindicată la acest grup de bolnavi numai pe baza absenței rezervei contractile [23]. Înlocuirea valvulară aortică este recomandată la SA simptomatică, cu gradient sistolic de vârf >50 mmHg și o arie valvulară sub 0,7 cm2 [1]. Substituentul valvular de durată (proteze mecanice) prezintă inconvenientul terapiei anticoagulante cu riscuri de hemoragie și tromboză. Valvele biologice au durată de funcționare limitată (<10 ani sau 10-15-20 de ani), dar au avantaje hemodinamice, lipsa zgomotului în funcționare și nu necesită tratament anticogulant
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
sau 10-15-20 de ani), dar au avantaje hemodinamice, lipsa zgomotului în funcționare și nu necesită tratament anticogulant îndelungat și intens, deci mai puține riscuri de hemoragie și accidente embolice. Procedeele reconstructive aortice sunt indicate la leziuni minore-moderate, asociate altor operații valvulare, dar durabilitatea acestora este limitată în leziunile aortice reumatismale. Valvotomia aortică deschisă la copii mici cu stenoză severă a produs mortalitate mare. Procedee paliative în SA constau în valvuloplastie cu balon (dilatare) la bolnavi în stadii avansate de boală, vârstnici
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
SA severă + BAC (by-pass aorto-coronarian) 3. SA severă + înlocuire de aortă ascendentă + alte operații pe valve 4. SA severă + disfuncție sistolică de VS • Clasa II a: SA moderată + BAC sau + Înlocuirea aortă ascendentă sau operații pe alte valve IVA = Înlocuire Valvulară Aortică; SA=Stenoză Aortică • Clasa II b: 1. IVA poate fi luată în considerare la pacienți asimptomatici cu SA severă sau cu răspuns anormal la efort (simptome, hipotensiune) 2. IVA poate fi luată în considerare la adulți cu AS severă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
mare probabilitate de progresiune rapidă (vârstă, calcificare sau boală coronariană sau dacă operația poate fi amânată până la apariția simptomelor. 3. IVA poate fi luată în considerare la bolnavi supuși BAC care au SA ușoară, la care există semne de calcificare valvulară severă a cărei progresiune poate fi rapidă. 4. IVA poate fi luată în considerare la bolnavi asimptomatici cu SA extrem de severă (arie < 0,6 cm2, gradient mediu >60 mmHg, viteza fluxului >5 m/s) când mortalitatea operatorie este < 1%. • Clasa
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
circulație extracorporeală (CEC) și stop cardiac sub metode de protecție miocardică, prin aortotomie, se extirpă valva aortică cu decalcificare (valvule, inel aortic, structuri adiacente). Se evaluează dimensiunile inelului aortic (introducerea fără efort a instrumentului de măsurat), care determină dimensiunea înlocuitorului valvular artificial (fig 12.15). Noua valvă se inseră de preferință cu fire de sutură izolate, armate pentru prevenirea insuficiențelor paravalvulare postoperator. Se asigură controlul funcționalității valvei în cazul supradimensionării valvei artificiale - structuri anatomice adiacente pot interfera cu funcționarea valvei. • Valve
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
artificiale - structuri anatomice adiacente pot interfera cu funcționarea valvei. • Valve artificiale: proteze mecanice (cu bilă ocluzivă, cu disc ocluziv, cu 2 semidiscuri, „bileaflet” fig. 12.15). REZULTATE Evaluarea rezultatelor este necesar să aibă la bază stratificarea de risc a bolnavilor valvulari inițiată în baza de date a STS [14] în 1999. • Mortalitate precoce: - decese precoce atribuite insuficienței cardiace acute - hemoragie, infecție, AVC (accident vascular cerebral) - Proteze: 2 % (30 / 1474) - Biologice: 4,4% (65 / 1480). (Euros)> - Operații reconstructive, Ross, Homogrefe: 0 % [17
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
disfuncție de valvă (proteză, biologică) • Bolnavii operați sunt 90 % în clasa NYHA I - II la 5-10 ani p.o. Masa VS postoperator se apropie de normal, dacă LVEDP (presiunea endiastolică în VS) a fost normală preoperator. Se afirmă că protezele valvulare au mai puține reintervenții decît valvele biologice, mai multe sângerări și evenimente TE, și ar avea mai mare durată de viață la 15-20 de ani postopertor ([15,16] cit. de [1]). Nu se fac referiri la calitatea vieții pacienților. Avantajele
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
16] cit. de [1]). Nu se fac referiri la calitatea vieții pacienților. Avantajele hidrodinamice ale valvelor biologice (flux central, mai puțină turbulență) influențează calitatea vieții pacientului operat. Terapia anticoagulantă cronică optimă (anatagoniști de vitamina K - Warfarină, Trombostop, Sintrom) pentru protezele valvulare a fost lung timp un subiect de discuție. Utilizarea INR (International Normalized Ratio) și introducerea autotestarii de către pacient a PT/INR ca ProTime cu analizoare miniaturizate și disponibile comercial [1] au permis uniformizarea determinării și interpretării rezultatelor. Fracționarea dozelor de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
valorile INR. INR >3 (terapie anticoagulantă de intensitate ridicată) reduce evenimentele TE (trombo-embolice) mai mult decât INR < 3 (terapie anticoagulantă de intensitate scăzută), dar cu creștere a evenimentelor hemoragice. Această reducere s-a observat la IVA și la IVM (înlocuire valvulară mitrală) cu creșterea incidenței evenimentelor hemoragice la ambele tipuri de înlocuiri ([17] cit. de [1]). INR țintă este deci cifra 3 (limite 2,5-3,5). Frecvența complicațiilor a fost cea mai scăzută la INR între 2,5-4,9 (INR țintă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
0) pentru primele 3 luni postoperator, iar dacă sunt în ritm sinusal se recomandă aspirină timp îndelungat [18] fără antagoniști de vitamina K. Urmărirea postoperatorie îndelungată este indicată pentru toți bolnavii cardiaci operați, dar în special pentru cei cu înlocuiri valvulare și substituenți valvulari. Controlul terapiei anticoagulante este crucial în prevenirea complicațiilor și asigurarea unei durate de viață corespunzătoare calitativ și ca durată. Evaluarea rezultatelor tardive, a tuturor indicatorilor de evoluție, pe baza stratificării de risc inițiale și a factorilor de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
3 luni postoperator, iar dacă sunt în ritm sinusal se recomandă aspirină timp îndelungat [18] fără antagoniști de vitamina K. Urmărirea postoperatorie îndelungată este indicată pentru toți bolnavii cardiaci operați, dar în special pentru cei cu înlocuiri valvulare și substituenți valvulari. Controlul terapiei anticoagulante este crucial în prevenirea complicațiilor și asigurarea unei durate de viață corespunzătoare calitativ și ca durată. Evaluarea rezultatelor tardive, a tuturor indicatorilor de evoluție, pe baza stratificării de risc inițiale și a factorilor de risc persistenți conduce
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
valva tricuspidă. TRATAMENT Pacienții simptomatici necesită regim hiposodat, diuretice și antagoniști de aldosteron. Congestia hepatică conducând spre ciroză sau congestia venoasă sistemică, limitarea de efort pot beneficia de proceduri intervenționale ca dilatarea cu balon sau intervenție operatorie cu procedee reconstructive valvulare sau înlocuire valvulară [1]. INSUFICIENȚA TRICUSPIDĂ (IT) Valva tricuspidă (VT) este compusă din 3 valvule - anterioară, posterioară, și septală, inserate pe inelul tricuspidian și ancorate prin cordaje la pilieri. „Principala funcție a valvei tricuspide este de a deveni incompetentă atunci când
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]