299 matches
-
din 2012 pentru managementul HSA anevrismale, al Societății Americane de Stroke se fac următoarele recomandări: spitalele cu experiență restrânsă trebuie să considere transferul pacienților cu HSA anevrismală în centrele cu volum mare (adică peste 35 cazuri pe an de HSA anevrismală tratate) și care au neurochirurgi vasculari cu experiență, specialiști endovasculari și un serviciu de neuroterapie intensivă multidisciplinară (recomandare de clasa 1, nivel de evidență B). ANEVRISMELE INTRACRANIENE ION POEATĂ DEFINIȚIE. CLASIFICARE Dilatațiile peretelui arterial poartă numele de anevrisme. Cele mai
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
3 anevrisme devin simptomatice, restul fiind descoperiri necroptice sau imagistice incidentale. Circa 3-5% dintre anevrisme devin simptomatice prin compresiunea formațiunilor vecine (îndeosebi nervi cranieni) și nu prin ruptură (anevrisme pseudotumorale). Cu alte cuvinte, majoritatea HAS (80%) sunt determinate de rupturi anevrismale și 95% dar nu toate anevrismele simptomatice se manifestă prin HSA. EPIDEMIOLOGIE Anevrismele intracraniene apar cu precădere după vârsta de 20-30 de ani. Circa două treimi vor rămâne asimptomatice pe tot parcursul vieții în timp ce o treime se vor rupe la
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
de vârstă sub 20 de ani, 1,3% pentru grupa 20-39 de ani, 1,8% pentru grupa 40-59 de ani și 2,3% pentru grupa 60-80 de ani. Aproximativ 1-2% din populația generală are un anevrism intracranian dar incidența HSA anevrismale în aceeași populație este redusă (aproximativ 11 la 100 000 persoane/an). Riscul de resângerare a unui anevrism rupt și îngrijit doar cu tratament conservator este între 20 și 30% pentru prima lună de la hemoragie. În studiul prospectiv Cooperative Aneurysm
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
pentru ca apoi să fie constantă la o rată de 1% până la 2% pe zi pentru următoarele 4 săptămâni. După primul an riscul se stabilizează la o rată de aproximativ 3% pe an. Hemoragia recurentă rămâne o consecință serioasă a HSA anevrismale cu o rată de deces de aproximativ 70% pentru resângerări. În ultimii ani îmbunătățirea mijloacelor de diagnostic al HSA și adresarea rapidă către centre specializate au conturat un tablou al resângerării destul de diferit față de studiile mai vechi [1]. Pentru anevrismele
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
decât modelul congenital amintit. În zonele de perete arterial supuse unui stres hemodinamic important se produce un dezechilibru între progresia degenerării tisulare și procesele de remodelare naturale. Apar defecte secundare ale peretelui vascular ce pot evolua spre formarea unui sac anevrismal. Câteva scenarii sunt posibile pentru evoluția anevrismului: creștere rapidă și rupere, stabilizare, reluarea creșterii cu restabilizare sau ruptură. Creșterea și/sau ruptura apare în momentul în care rezistența peretelui este depășită de stresul hemodinamic. Patogeneza anevrismelor cerebrale este legată de
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
a dinamicii fluidelor (CDF) combinată cu imagini angiografice 3D (angiografie RM, angiografie CT, sau angiografie 3D cu substracție digitală) pune la dispoziție parametrii hemodinamici in vivo, cum ar fi: viteza de curgere, formarea de vârtejuri persistente sau tranzitorii în sacul anevrismal, stressul mural în anevrism și zonele de stress crescut în timpul ciclului cardiac. Marile artere cerebrale, spre deosebire de cele sistemice, pulsează liber în lichidul cefalo-rahidian, nefiind înconjurate de țesuturi. b. Rezistența peretelui vascular. Structura unei artere cerebrale este compusă din următoarele straturi
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
este absentă (media nu are elastică), ceea ce predispune arterele intracraniene în mod particular la formarea de anevrisme. Injurii aduse endoteliului, degenerarea/ distrugerea laminei elastice interne și subțierea stratului de celule musculare la nivelul mediei sunt semne precoce ale anevrismelor. Peretele anevrismal este format din intimă și adventice, îngroșate prin hialinizare. În anevrismele rupte (obținute la autopsie) se găsește un conținut redus în colagen și pierderea stratului endotelial luminal. Prin contrast, anevrismele nerupte au un conținut dublu de colagen față de un perete
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
menopauză. Fumatul, consumul de alcool și hipertensiunea sunt discutate ca și factori de risc ai ASIC. Fumatul a fost demonstrat ca și factor de scădere a eficienței alfa1-antitripsinei, principalul inhibitor al enzimelor proteolitice. Câteva date statistice sugerează că incidența rupturii anevrismale este mai crescută în anotimpul de primăvară și toamnă. FORME CLINICE (PREZENTAREA ANEVRISMELOR) Ruptura anevrismală cel mai frecvent produce HSA care însă poate fi însoțită și de hemoragie în alte compartimente intracraniene: hematom intracerebral în 20-40% din cazuri (mai frecvent
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
ASIC. Fumatul a fost demonstrat ca și factor de scădere a eficienței alfa1-antitripsinei, principalul inhibitor al enzimelor proteolitice. Câteva date statistice sugerează că incidența rupturii anevrismale este mai crescută în anotimpul de primăvară și toamnă. FORME CLINICE (PREZENTAREA ANEVRISMELOR) Ruptura anevrismală cel mai frecvent produce HSA care însă poate fi însoțită și de hemoragie în alte compartimente intracraniene: hematom intracerebral în 20-40% din cazuri (mai frecvent în anevrismele de arteră cerebrală medie), hemoragie intraventriculară 13-28%, hematom subdural 2-5% [3]. Circa 65
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
la nivelul rupturii. Pentru restul de 70% dintre anevrismele rupte, repetarea rupturii apare și are loc cu atât mai frecvent cu cât ne aflăm în perioada de timp mai apropiată față de ruptura inițială. Repetarea rupturii este adeseori fatală. În afară de ruptura anevrismală, alte manifestări clinice ale anevrismelor pot fi [3]: a. efectul de masă apare după o creștere anevrismală și uneori poate preceda ruptura. Constă în compresiunea structurilor învecinate: trunchi cerebral, alte zone de parenchim cerebral, chiasma optică, nervi cranieni (mai ales
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
atât mai frecvent cu cât ne aflăm în perioada de timp mai apropiată față de ruptura inițială. Repetarea rupturii este adeseori fatală. În afară de ruptura anevrismală, alte manifestări clinice ale anevrismelor pot fi [3]: a. efectul de masă apare după o creștere anevrismală și uneori poate preceda ruptura. Constă în compresiunea structurilor învecinate: trunchi cerebral, alte zone de parenchim cerebral, chiasma optică, nervi cranieni (mai ales paralizie de nerv 3), compresiune pe glanda sau tija pituitară; b. infarcte de mici dimensiuni sau ischemii
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
explorarea angiografică a pacienților cu hemoragie subarahnoidiană sau a pacienților la care suspiciunea de anevrism apare incidental pe un CT sau RMN cerebral efectuat pentru o altă afecțiune. Tipurile de angiografii cerebrale au fost detaliate în alt capitol. Repetarea rupturii anevrismale (resângerarea) constituie în mod statistic complicația cu cel mai mare risc vital și invalidant după o primă HSA. Depistarea și tratarea precoce a anevrismului rupt constituie atitudinea fundamentală ce derivă din acest concept. Totuși decizia terapeutică optimă se obține prin
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
o primă HSA. Depistarea și tratarea precoce a anevrismului rupt constituie atitudinea fundamentală ce derivă din acest concept. Totuși decizia terapeutică optimă se obține prin găsirea echilibrului (compromisului) între măsurile terapeutice contradictorii adresate celor două afecțiuni simultane care constituie HSA anevrismală: pe de o parte HSA cu complicațiile ei, pe de altă parte anevrismul fisurat și închis spontan printr-o tromboză provizorie a rupturii cu risc major de resângerare. Unele măsuri terapeutice, favorabile uneia dintre cele două afecțiuni pot să o
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
condiția medicală a pacientului [4]. PRIVIRE DE ANSAMBLU ASUPRA TEHNICILOR DE EXCLUDERE DIN CIRCULAȚIE A ANEVRISMELOR Alegerea celui mai bun tratament depinde de starea clinică a pacientului, anatomia anevrismului, abilitatea neurochirurgului, dotarea serviciului. Cliparea chirurgicală a coletului sau ocluzionarea sacului anevrismal cu spirale metalice (GDC - Guglielmi Detachable Coils) introduse pe cale endovasculară, constituie în prezent metodele de elecție în tratamentul majorității anevrismelor. Standardul curent în practica chirurgicală impune disecția microchirurgicală și cliparea coletului anevrismal. Scopul chirurgiei anevrismale este închiderea anevrismului cu păstrarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
serviciului. Cliparea chirurgicală a coletului sau ocluzionarea sacului anevrismal cu spirale metalice (GDC - Guglielmi Detachable Coils) introduse pe cale endovasculară, constituie în prezent metodele de elecție în tratamentul majorității anevrismelor. Standardul curent în practica chirurgicală impune disecția microchirurgicală și cliparea coletului anevrismal. Scopul chirurgiei anevrismale este închiderea anevrismului cu păstrarea intactă a tuturor vaselor normale și reducerea la minim a leziunilor pe țesutul cerebral și nervii cranieni. Plasarea clipului prea jos pe vas duce la obturarea vasului purtător, în timp ce plasarea prea distală
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
a coletului sau ocluzionarea sacului anevrismal cu spirale metalice (GDC - Guglielmi Detachable Coils) introduse pe cale endovasculară, constituie în prezent metodele de elecție în tratamentul majorității anevrismelor. Standardul curent în practica chirurgicală impune disecția microchirurgicală și cliparea coletului anevrismal. Scopul chirurgiei anevrismale este închiderea anevrismului cu păstrarea intactă a tuturor vaselor normale și reducerea la minim a leziunilor pe țesutul cerebral și nervii cranieni. Plasarea clipului prea jos pe vas duce la obturarea vasului purtător, în timp ce plasarea prea distală lasă pe loc
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
anevrismului cu păstrarea intactă a tuturor vaselor normale și reducerea la minim a leziunilor pe țesutul cerebral și nervii cranieni. Plasarea clipului prea jos pe vas duce la obturarea vasului purtător, în timp ce plasarea prea distală lasă pe loc un rest anevrismal cu un oarecare risc de ruptură ulterioară (fig. 5.24). Utilizarea clipurilor temporare pe artera aferentă pe parcursul diferitelor etape în disecție și clipare, în special în cazul anevrismelor mari și dificile a intrat în tehnicile curente odată cu îmbunătățirea măsurilor intraoperatorii
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
Anevrismele care nu pot fi clipate (anevrisme fusiforme, unele anevrisme complexe sau gigante) trebuie abordate prin alte tehnici cum ar fi anevrismorafia, excizia cu interpolarea de grefon venos sau alte forme de reconstrucție arterială (fig. 5.25), wrapping-ul (învelirea pungii anevrismale cu un material: mușchi, rășini sintetice, teflon, clei de fibrină, pentru întărirea peretelui). În unele cazuri cu anevrisme gigante sau fusiforme, se poate folosi ligatura arterială proximală (ligatura hunteriană) pentru a reduce presiunea intra-anevrismală sau trapping-ul: întreruperea fluxului sanguin
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
5.25), wrapping-ul (învelirea pungii anevrismale cu un material: mușchi, rășini sintetice, teflon, clei de fibrină, pentru întărirea peretelui). În unele cazuri cu anevrisme gigante sau fusiforme, se poate folosi ligatura arterială proximală (ligatura hunteriană) pentru a reduce presiunea intra-anevrismală sau trapping-ul: întreruperea fluxului sanguin atât distal cât și proximal față de anevrism. În funcție de capacitatea circulației colaterale aceste procedee pot fi precedate de un by-pass extra-intracranian în cazurile în care se anticipează intoleranța la sacrificarea vasului purtător. Variantele, dificultățile și complicațiile
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
prin același abord sau în mai mulți timpi operatori, prin intervenții multiple endovasculare, microchirurgicale sau alternative. Depistarea și tratarea anevrismului în faza de anevrism asimptomatic este problematică la ora actuală: o investigație angiografică negativă nu înlătură riscul unei viitoare hemoragii anevrismale căci există riscul apariției subsecvente a unui anevrism (anevrisme de novo), pe de altă parte, în funcție de vârsta pacientului, poziția, mărimea și complexitatea anevrismului există situații în care riscul unei intervenții de excludere a anevrismului nerupt din circulație cu tehnicile actuale
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
sau al anevrismelor cu eferențe vasculare. Tehnicile de embolizare devin din ce în ce mai sigure se standardizează procedura prin utilizarea angiografiei rotaționale 3D, a navigării microcateterului în roadmap 3D, stabilirea poziției de lucru prin expunerea celui mai bun unghi de vizualizare a coletului anevrismal și introducerea primei spirale de contur sau cage care este o spirală 3D perfect mulată pe formă și endoteliul anevrismal, urmează spiralele de umplere și apoi microspiralele de închidere finishing care au rolul de a realiza ocluderea coletului (fig. 5
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
a navigării microcateterului în roadmap 3D, stabilirea poziției de lucru prin expunerea celui mai bun unghi de vizualizare a coletului anevrismal și introducerea primei spirale de contur sau cage care este o spirală 3D perfect mulată pe formă și endoteliul anevrismal, urmează spiralele de umplere și apoi microspiralele de închidere finishing care au rolul de a realiza ocluderea coletului (fig. 5.27, 5.28). Referitor la malformațiile arterio-venoase abordul endovascular își dispută supremația datorită faptului ca permite un diagnostic hemodinamic de
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
cu traiect tortuos și calibre variabile. Vasele sunt înconjurate de un țesut de glioză ce poate prezenta calcifieri, hialinoză și impregnare hemosiderinică, urmare a microhemoragiilor, chiar și în absența unei hemoragii cu răsunet clinic. Acestea pot prezenta leziuni de tip anevrismal, destul de greu de pus în evidență cu ajutorul mijloacelor diagnostice imagistice. Intraoperator anevrismele pot fi sursa sângerării la nivelul MAV [2,7]. Venele de drenaj asigură întoarcerea sângelui vehiculat la nivelul MAV în circuitul normal. Din aceste vase sângele oxigenat, ce
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
Presiunea la nivelul acestor vene este mai ridicată comparativ cu restul sistemului venos cerebral, putând genera fenomenul de furt vascular. Macroscopic ele apar modificate, „arterializate”, cu calibru mărit, uneori pulsatile, cu pereți îngroșați, traiect sinuos, de multe ori cu aspect anevrismal, putând fi de asemenea sursă de sângerare. Creșterea presiunii la nivelul venelor, dilatarea vaselor, precum și tracțiunea exercitată la nivelul structurilor de înveliș ale creierului pot 403 duce la apariția cefaleei rezistentă la tratament, de multe ori pulsatilă [2,8]. Drenajul
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
dializei; 2. apare frecvent la pacienți în cursul tratamentului dialitic; 3. prezintă un impact advers mediat de dezvoltarea insuficienței cardiace; 4. factorii de risc potențial reversibili identificați sunt hipertensiunea arterială, hipoalbuminemia și cardiomiopatia uremică. Boala arterelor coronariane dimensiunea inflamatoare și anevrismală Menționăm pe scurt cauzele non-ateromatoase ale bolii arterelor coronare epicardice. Aceste afecțiuni pot fi, în mare parte, ele însele cauze ale insuficienței renale cronice, putând persista/reapărea la pacientul dializat. Vasculita coronariană din granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss, purpura Henoch-Schoenlein și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]