141 matches
-
hipoglicemic prin administrare secretă sau nemărturisită de insulină (1). Întrucât metodele de determinare a insulinei plasmatice utilizează un antiser care reacționează și cu anticorpii anti-insulinici, în prezența acestora valorile IRI pot fi mult mai mari decât cele reale, sugerând un hiperinsulinism care de fapt nu există. De mare ajutor pentru interpretarea corectă a valorii IRI la un pacient tratat anterior cu insulină este determinarea paralelă a peptidului C. Acesta exprimă fidel secreția endogenă de insulina, iar tehnica sa de determinare nu
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
1930, pentru ca în jurul anului 1970 să fie concepute testul de supresie a insulinosecreției endogene de către Reaven și clampul euglicemic hiperinsulinemic de către De Fronzo și colaboratorii. Importanța deosebită care i se acordă în ultimul deceniu rezultă din posibilitatea ca insulinorezistența și hiperinsulinismul să constituie un factor etiopatogenic major pentru diabetul zaharat de tip 2 și pentru bolile cardiovasculare (34). Cauzele insulinorezistenței pot fi: Defecte intrinseci ale celulei țintă: -mutații în gena receptorului de insulină -mutații în alte gene importante pentru acțiunea insulinei
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
rezultatul. Captarea glucozei în întregul organism a fost găsită la diabetici și la hipertensivi cu 1/3 mai mică față de nediabetici. Dimpotrivă, la atleți ea este cu 75% mai mare față de sedentari (42). Prin această metodă s-a demonstrat că hiperinsulinismul indus printr-o perfuzie cu insulină crește cu 90% fluxul sanguin în mușchi. 1.20. Angiografia prin rezonanță magnetică este o metodă neinvazivă de mare acuratețe, care permite aprecierea structurii arterei renale și măsoară fluxul sanguin renal. Se poate diagnostica
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
sunt eliberați paralel în circulație, prin desfacerea trigliceridelor din țesutul adipos în cursul lipolizei. Întrucât aceasta este stimulată de numeroși factori (de ex. stresul, efortul fizic sau alte stări de activare simpatică), prelevarea sângelui trebuie făcută evitând aceste situații. În hiperinsulinism (cu sau fără hipoglicemie) pot fi înregistrate fie valori scăzute (așa cum ar fi de așteptat), fie valori crescute (ca urmare a activității lipolitice exagerate induse de hormonii de contrareglare) (2, 39, 46, 58). Corpii cetonici plasmatici și urinari Dintre cei
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
de 20 de ori decât valoarea normală) în numeroase circumstanțe fiziologice (postul prelungit, de exemplu), cât și patologice (coma diabetică cetoacidotică, de exemplu). Dacă în mod obișnuit raportul între β-hidroxibutirat și acetoacetat este unitar sau ușor supraunitar, în condiții patologice (hiperinsulinism, consum de alcool, hipoxie) creșterea se face predominant pe seama β-hidroxibutiratului. Determinarea calitativă a corpilor cetonici urinari este utilă, într-o oarecare măsură, în diferențierea unei come diabetice cetoacidotice de o comă diabetică hipoglicemică. Totuși, o reacție pozitivă pentru corpi cetonici
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
urină nu exclude în totalitate o comă hipoglicemică (11). Corpii cetonici plasmatici scad postprandial, după administrarea i.v, de glucoză, fructoză și insulină; cresc în mod apreciabil (în special la copii) în majoritatea condițiilor asociate cu hipoglicemie spontană indusă de hiperinsulinism și în absența afectării hepatice. S-a afirmat că la copii, imposibilitatea creșterii β-hidroxibutiratului peste 1,1 mMol/1, atunci când glicemia scade sub 40 mg/dl, constituie un element diagnostic pentru hiperinsulinismul endogen, indiferent de valoarea insulinemiei plasmatice (11). Alanina
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
majoritatea condițiilor asociate cu hipoglicemie spontană indusă de hiperinsulinism și în absența afectării hepatice. S-a afirmat că la copii, imposibilitatea creșterii β-hidroxibutiratului peste 1,1 mMol/1, atunci când glicemia scade sub 40 mg/dl, constituie un element diagnostic pentru hiperinsulinismul endogen, indiferent de valoarea insulinemiei plasmatice (11). Alanina plasmatică Alanina este principalul aminoacid gluconeogenetic (fig.7). În cea mai mare parte el rezultă din proteoliza musculară. Poate însă apărea și prin transaminarea piruvat-ului. Concentrația medie a alaninei plasmatice à jeun
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
un alt defect (de tipul insulinorezistenței periferice) caracteristic formei de T2DM. Faptul că acești pacienți au tendința la câștig ponderal important sugerează existența unui defect metabolic adipocitar, operant în prezența insulinei administrate exogen, așa cum ar fi operat și în prezența hiperinsulinismului endogen existent în T2DM. Un argument în plus pentru existența acesteor forme mixte de diabet rezultă din constatarea că în familiile pacienților cu T1DM există frecvent cazuri de T2DM și invers. 6. Fenotipurile patogenetice ale diabetului zaharat Fenotipurile patogenetice exprimă
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
muscular și în hepatocite (59). Aceasta va induce o discretă creștere glicemică datorită utilizării scăzute a glucozei în mușchi, ne-inhibării complete a gluconeogenezei și glicogenolizei în ficat. Creșterea glicemică, chiar discretă, induce o stimulare ?-celulară cu realizarea unui discret hiperinsulinism. Hiperinsulinismul asociat cu creșterea glicemică va devia glucoza disponibilă către singurul țesut insulinodependent sensibil la insulină, care este adipocitul. Aici s-ar încheia prima spirală diabetogenă, care operează în jumătate din populație (populația adultă supraponderală). Pe a doua spirală diabetogenă
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
și în hepatocite (59). Aceasta va induce o discretă creștere glicemică datorită utilizării scăzute a glucozei în mușchi, ne-inhibării complete a gluconeogenezei și glicogenolizei în ficat. Creșterea glicemică, chiar discretă, induce o stimulare ?-celulară cu realizarea unui discret hiperinsulinism. Hiperinsulinismul asociat cu creșterea glicemică va devia glucoza disponibilă către singurul țesut insulinodependent sensibil la insulină, care este adipocitul. Aici s-ar încheia prima spirală diabetogenă, care operează în jumătate din populație (populația adultă supraponderală). Pe a doua spirală diabetogenă se
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92233_a_92728]
-
pe cale orală (28). O situație similară se întâlnește și în cazul administrării exogene de steroizi (21). 2.2. Hormonul de creștere Acromegalia se poate asocia cu hiperinsulinemie, intoleranță la glucoză și scăderea eficacității insulinei exogene sau endogene. Cel mai adesea hiperinsulinismul compensator este capabil să împiedice apariția unor deteriorări marcate ale toleranței la glucoză, iar dacă aceste modificări metabolice apar, sunt moderate ca intensitate, doar un procent de până la 20% din pacienții cu acromegalie dezvoltând hiperglicemie a jeun (32). 2.3
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja, Ovidiu Brădescu () [Corola-publishinghouse/Science/92243_a_92738]
-
prin scăderea expresiei receptorilor scavenger și a producției de TNF α. Studiile de epidemiologie afirmă că un nivel plasmatic scăzut al adipo- nectinei se corelează cu istoricul familial pozitiv pentru boala coronariană, cu dislipidemia aterogenă, cu statusul de insulino rezistență/hiperinsulinism la pacienții cu DZ tip 2 sau cu obezitatea, fiind implicată în patogeneza bolii cardiovasculare la aceste categorii (3). Unele studii au relevat că la pacienții vârstnici și la cei cu risc cardiovascular înalt (boală coronariană, boală cronică de rinichi
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei, Florin Mitu, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91924_a_92419]
-
o enzimă care limitează rata biosintezei acizilor grași cu lanț lung, iar SREBP 2 reglează biosinteza de colesterol. Aceste căi metabolice explică parțial de ce insulino rezistența și sindromul premetabolic sunt strâns asociate steatozei. În plus, statusul de insulino rezistență și hiperinsulinismul, frecvente la vârstnici, au ca rezultat creșterea nivelului seric și al influxului hepatic de acizi grași liberi, depășirea mecanismelor de stocare periferică a lipidelor, cu redirecționarea lor spre locații nefiziologice (ficat, mușchi) și promovarea lipogenezei de novo. În acest mod
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei, Florin Mitu, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91924_a_92419]
-
stocați ca trigliceride în miocite sau adipocite. Acțiunea lipoprotein lipazei este de asemenea stimulată de insulină. Cu cât cantitatea de alimente ingerate este mai mare, cu atât rata captării periferice a glucozei în țesuturile insulino-dependente este mai mare, aspect datorat hiperinsulinismului și hiperglicemiei tipice postprandiale. În țesuturile gluco-dependente și insulino-independente (de exemplu, creierul, elementele figurate) glucoza este captată și utilizată pentru nevoile energetice proprii cu o rată constantă. 2.1.2. Captarea hepatică de glucoză este condiționată în primul rând de
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92237_a_92732]
-
nu și la subiecții sănătoși; - perfuzia intravenoasă ce realizează concentrații serice de 10-50 µg/L ale GH-ului a determinat pe termen scurt hiperinsulinemie fără hiperglicemie sau modificări semnificative ale lipidelor plasmatice iar prelungirea perfuziei a antrenat hiperglicemie a jeun, hiperinsulinism și creșterea concentrației acizilor grași liberi (14); - clampul hiperglicemic cu perfuzie continuă de GH timp de 14 ore sugerează că situs-ul insulinorezistenței este ficatul (17). Indiferent de protocolul propus studiile au evidențiat că expunerea continuă sau dozele farmacologice de GH
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
o mare asemănare structurală (omologie) între receptorii prolactinei, GH-ului și a numeroase citokine (22). Hiperprolactinemiile pot asocia o moderată alterare a toleranței la glucoză. Într-un studiu efectuat pe 26 de pacienți cu prolactinom toleranța inadecvată la glucoză și hiperinsulinismul au fost semnificativ crescute comparativ cu lotul martor, și s-au ameliorat în urma tratamentului cu bromocriptină. Mecanismul prin care prolactina poate induce insulinorezistență și hiperinsulinism nu este cunoscut (12). II. AFECȚIUNILE TIROIDIENE Hormonii tiroidieni stimulează toate etapele metabolismului hidraților de
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
Într-un studiu efectuat pe 26 de pacienți cu prolactinom toleranța inadecvată la glucoză și hiperinsulinismul au fost semnificativ crescute comparativ cu lotul martor, și s-au ameliorat în urma tratamentului cu bromocriptină. Mecanismul prin care prolactina poate induce insulinorezistență și hiperinsulinism nu este cunoscut (12). II. AFECȚIUNILE TIROIDIENE Hormonii tiroidieni stimulează toate etapele metabolismului hidraților de carbon și lipidelor. Acțiunea lor poate fi directă sau secundară modulării efectelor altor hormoni (insulină, epinefrină, GH, glucocorticoizi, glucagon). La nivelul metabolismului glucidic, hormonii tiroidieni
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
sursă de energie în acest proces; - glucocorticoizii activează fosfataza hepatică și inactivează glicogen fosforilaza și inhibă transportul și utilizarea periferică a glucozei; - în doze mari, glucocorticoizii determină redistribuția faciotronculară a țesutului adipos. În sindromul Cushing, alterarea toleranței la glucoză și hiperinsulinismul sunt frecvent întâlnite dar un diabet zaharat franc apare doar la 10-15% din pacienți, asociat cu predispoziția genetică (22). Menționăm câteva aspecte ale utilizării corticoterapiei la pacienții diabetici: - corticoterapia, indiferent de calea de administrare, antrenează creșterea valorilor glicemiei la pacienții
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
modificarea raportului LH/FSH. Metabolic există alterări ale metabolismului lipidic, respectiv scăderea HDL - colesterolului și a apolipoproteinei A1 și un nivel crescut al LDL - colesterolului, VLDL - colesterolului și a trigliceridelor și alterări ale metabolismului glucidic, respectiv rezistență la insulină și hiperinsulinism. Mecanismul celular al rezistenței la insulină la pacientele cu SOPV a fost investigat la nivelul adipocitelor, fibroblaștilor, mușchilor scheletici. La nivelul adipocitelor studiile au evidențiat: - prezența receptorilor insulinici în număr și afinitate normală; - reducerea marcată a GLUT 4 în adipocite
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
concomitentă a reziduurilor serinei citocromului P450c17 antrenează creșterea activității enzimei și secundar creșterea sintezei de hormoni androgeni. Prezența citocromului P450c17 la nivelul ovarelor și glandelor suprarenale ar explica astfel creșterea sintezei androstendionului, testosteronului, dihidroepiandrosteronului (DHA) și DHA sulfat. Consecințele insulinorezistenței Hiperinsulinismul reprezintă răspunsul compensator al celulelor β pancreatice la rezistența la insulină. Declinul secreției pancreatice antrenează alterarea toleranței la glucoză și ulterior apariția diabetului zaharat tip II. 20 - 40% din pacientele obeze cu SOPV prezintă alterarea toleranței la glucoză. Studiile pe
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
SOPV prezintă alterarea toleranței la glucoză. Studiile pe termen lung au evidențiat creșterea incidenței diabetului zaharat tip II la pacientele cu SOPV (7). Deoarece sarcina este asociată cu insulinorezistența, este posibilă creșterea incidenței diabetului gestațional la femeile cu SOPV (13). Hiperinsulinismul crește riscul cardiovascular prin acțiune aterogenică directă și indirect prin alterarea profilului lipoproteic. Insulinorezistența pare să fie un factor de risc cu implicații mai puternice decât excesul de hormoni androgeni în alterarea homeostaziei lipidice la aceste paciente (21). Profilul lipidic
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
care este cel mai intens corelată cu protecția cardiovasculară. Alterarea activității fibrinolitice și creșterea PAI - 1(inhibitorul activatorului de plasminogen - 1) contribuie la creșterea incidenței afecțiunilor trombotice la pacientele cu SOPV (2). Studiile au evidențiat o strânsă corelație între gradul hiperinsulinismului și hiperandrogenismul ce caracterizează SOPV: - la concentrații crescute insulina se leagă de receptorul IGF - I, ce are o structură asemănătoare receptorului insulinic și care transmite semnalul prin inițierea autofosforilării reziduurilor tirozinice. IGF - I acționează prin creșterea răspunsului tecal la acțiunea
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
structură asemănătoare receptorului insulinic și care transmite semnalul prin inițierea autofosforilării reziduurilor tirozinice. IGF - I acționează prin creșterea răspunsului tecal la acțiunea LH - ului; activarea receptorului IGF - I antrenează ca urmare creșterea sintezei de hormoni androgeni în celulele tecale (3); - hiperinsulinismul antrenează inhibarea sintezei hepatice a globulinei transportoare de hormoni sexuali (SHBG) ceea ce are ca rezultat creșterea fracției libere a hormonilor androgeni și estrogeni și scade producția hepatică a proteinei 1 de legare a IGF (IGFBP - 1) ce determină creșterea nivelului
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
hipofizară de LH, antrenând secundar creșterea sintezei de hormoni androgeni (23). Considerații terapeutice Dieta hipocalorică Prezența obezității la 50% din pacientele cu SOPV are consecințe negative asupra tuturor modalităților terapeutice. Scăderea în greutate la pacientele obeze antrenează reducerea insulinorezistenței și hiperinsulinismului. Ameliorarea parametrilor metabolici survine după 4 - 12 săptămâni de restricție calorică. În paralel cu scăderea în greutate studiile au evidențiat reducerea valorilor serice ale insulinei, IGF - I și testosteronului liber și creșterea valorilor SHBG și IGFBP - 1. Scăderea în greutate
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]
-
Scăderea în greutate la pacientele obeze cu SOPV antrenează reducerea hiperandrogenismului și apariția ovulației la 30% din paciente (23). Terapia medicamentoasă Biguanidele (Metforminul). Administrarea de metformin (500 mg x 3/zi) la pacientele cu SOPV a fost urmată de: - reducerea hiperinsulinismului, a valorilor bazale și după stimulare ale LH - ului, a testosteronului liber și PAI - 1 la pacientele obeze (15); - apariția ovulației la un număr semnificativ de paciente; astfel într - un grup de paciente obeze tratate cu metformin și 50 mg
Tratat de diabet Paulescu by Rucsandra Dănciulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92223_a_92718]