428 matches
-
ligatura coletului diverticular (diverticulul avea un pedicul de 1 cm lungime), cu un fir de ață; o bursă cu fir de ață înfunda bontul diverticului, rezolvînd situația bine și definitiv. S-a repus duodenul doi decolat; a fost peritonizat cu peritoneul decolat și lăsat în apropierea operației, pe duoden, un tub subțire de polietilenă, scos prin contraincizie parietală abdominală. Drenajul pe tub, postoperator, fiind minim, după 24 de ore tubul a fost suprimat. Evoluția în continuare s-a complicat prin apariția
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
glicemiei și a ureii sanguine, cît și o leucocitoză mare. Examenul clinic al abdomenului arătînd împăstarea dureroasă a epigastrului, am decis intervenția chirurgicală. La operație s-a constatat în cavitatea peritoneală o cantitate modestă de lichid hemoragic, însă pe tot peritoneul parietal și visceral se găseau pete de citosteoatonecroză. Explorarea pancreasului efectuată pe calea inciziei micului epiplon arăta că acesta este necrozat, necroză care cuprinsese corpul glandei, pînă în apropierea cozii. S-a practicat extirparea necrozei glandulare prin digitoclazie, ajungînd pînă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
descendente din arcada marii curburi gastrice. în funcție de situația locală, se poate trece și la secțiunea micului epiplon, în întregime, care va favoriza unele manevre, fie în degajarea duodenului unu și pancreasului cranial, fie în timpul restabilirii tranzitelor digestive. Timpul III - Incizia peritoneului parietal posterior de la nivelul marii curburi a duodenului, care se face la o distanță de circa 1 cm de marginea duodenului. Incizia peritoneului pornește de la nivelul feței posterioare a hiatusului lui Winslow, adică de pe fața anterioară a venei cave inferioare
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
manevre, fie în degajarea duodenului unu și pancreasului cranial, fie în timpul restabilirii tranzitelor digestive. Timpul III - Incizia peritoneului parietal posterior de la nivelul marii curburi a duodenului, care se face la o distanță de circa 1 cm de marginea duodenului. Incizia peritoneului pornește de la nivelul feței posterioare a hiatusului lui Winslow, adică de pe fața anterioară a venei cave inferioare de la acest nivel, și se oprește, deocamdată, la nivelul duodenului trei, în dreapta venei mezenterice superioare, dar se va continua pe marginea inferioară a
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
toate ramurile verticale vasculare din arcada vasculară a marii curburi gastrice. Breșa transligamentară gastro-colică se întinde de la dreapta, nivelul arterei mezenterice superioare și pînă la stînga, în apropierea hilului splinei. Timpul III Eliberarea feței ventrale a pancreasului stîng, prin incizia peritoneului visceral, începînd de la jumătatea corpului pancreasului și pînă în apropierea hilului splinei. Se disecă peritoneul pînă la marginile pancreasului. Disecția se va face cu atenție și cu hemostază consecutivă, utilizînd, fie foarfecele curb, fie un tampon fixat pe o pensă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
întinde de la dreapta, nivelul arterei mezenterice superioare și pînă la stînga, în apropierea hilului splinei. Timpul III Eliberarea feței ventrale a pancreasului stîng, prin incizia peritoneului visceral, începînd de la jumătatea corpului pancreasului și pînă în apropierea hilului splinei. Se disecă peritoneul pînă la marginile pancreasului. Disecția se va face cu atenție și cu hemostază consecutivă, utilizînd, fie foarfecele curb, fie un tampon fixat pe o pensă. Timpul IV După ce a fost degajat și vîrful cozii pancreasului la manevrele anterioare, acesta, vîrful
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
al glandei restante, de grosimea lui și de alte elemente anatomice locale. Astfel, Prof. Juvara practică ligaturarea bontului pancreasului, dacă acesta este subțire, ligatură care precede coaserea sau chiar ligatura bontului canalului Wirsung. După aceasta urmează peritonizarea bontului ligaturat cu peritoneul din zonă sau cu o meșă epiploică adusă în zonă și fixată. Bontul pancreatic restant se mai poate trata și de o altă manieră: sutura bontului, după hemostaza efectuată, sutură care poate fi efectuată perfect, dacă secțiunea pancreasului a fost
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
care poate fi efectuată perfect, dacă secțiunea pancreasului a fost executată cuneiform. Sutura bontului pancreasului s-a efectuat după ce, în prealabil, a fost disecat și ligaturat sau cusut cu fire de ață canalul Wirsung. De asemenea, acoperirea bontului suturat cu peritoneu sau cu epiplon. Sînt unele situații, rar întîlnite, situații care nu pot fi apreciate decît de echipa operatorie, cînd bontul pancreasului are indicația de a fi tratat prin derivarea sa în intestinul subțire, fie pe ansă exclusă Montprofit-Roux, fie pe
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
schiroasă, cu icter. După 8 zile de la puncție însă, au apărut fenomene de abdomen acut, care au impus operația de urgență. Laparotomia a evidențiat, spre nedumerirea noastră, toate leziunile unei pancreatite acute necrotice și anume: - pete de spermanțetă pe peritoneul parietal și visceral; - lichid peritoneal de peritonită enzimatică. Explorarea pancreasului a arătat pancreatită acută necrotică, cefalică. Operația a constat din: - incizia capsulei pancreatice de la nivelul capului și evacuarea unui hematom voluminos; - excizia a două zone necrotice, prin digitoclazie; colecistostomie Deirleau
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
anterioară a pancreasului, chiar și după rezecția inserței mezocolonului transvers și îndepărtarea sa. Timpul IV - Alegerea zonei de pancreatectomie de pe fața anterioară a pancreasului, prin delimitarea ei cu fire de reper trecute prin capsulă (numai prin capsula pancreasului și peritoneul visceral al glandei). Dacă biopsia se va recolta de pe fața posterioară a pancreasului, se va proceda, mai întîi, la evidențierea acestei fețe, prin decolarea duodenopancreatică, după tehnica cunoscută a lui Kocher. Timpul V - Incizia mai întîi a capsulei pancreasului, apoi
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
pe unde se va trece meșa epiploică în cavitatea dindărătul stomacului. Timpul IV - fără a fi torsionată, meșa epiploică va acoperi întreaga suprafață a soluției de continuitate pancreatică, după care va fi fixată cu fire de ață trecute numai prin peritoneul vesceral și capsula pancreasului din zonă. Fixarea meșei epiploice la breșa mezocolonică, cu fire separate de catgut. închiderea breșei ligamentului gastro-colic sau cea mezocolică. Reluăm operația primară: Timpul IX - Drenajul cavității dindărătul stomacului cu un tub de polietilenă, scos, mai
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
care ne va permite extirparea glandei în condiții ceva mai bune. Timpul III - Secțiunea stomacului la nivelul antrului piloric; se izolează și se îndepărtează. Timpul IV - Secțiunea duodenului la nivelul unghiului duodeno-jejunal; se izolează și se îndepărtează. Timpul V - Secțiunea peritoneului parietal posterior paraduodenal doi, începînd de la nivelul pediculului hepatic, pînă la nivelul porțiunii a treia aduodenului. Timpul VI - începerea decolării duodeno-pancreatice, care va pune în evidență, mai întîi, coledocul care va fi ligaturat și secționat în segmentul său juxtapancreatic
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
pachetul mezenteric superior. Timpul VIII - Disecția duodeno-pancreasului pe fața sa dorsală, trecînd de complexul carefurului venos porto- splenic-mezenteric superior; trecem apoi de vena cavă inferioară și de aortă, ajungînd cu degajarea la jumătatea pancreasului. Timpul IX - Degajarea splinei de la nivelul peritoneului parietal extern, începînd decolarea împreună cu coada pancreasului, care se va face mai ușor, ajungînd cu decolarea, care include și pachetul vascular splenic, pînă la nivelul unde vena mezenterică inferioară abordează vena splenică; se ligaturează la acest nivel vena mezenterică inferioară
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Tehnică: Operația constă din rezecția totală a pancreasului inelar care înconjoară duodenul doi de jur împrejur; descoperirea și ligaturarea canalului pancreatic excretor propriu; închiderea corectă a bonturilor pancreatice restante, Timpul I - Laparotomie mediană xifo-ombilicală, sau transrectală dreaptă. Timpul II - Incizia peritoneului parietal posterior la 2-3 mm de marginea laterală a D2. Timpul III - Decolarea duodenopancreatică suficient de largă, trecînd de limita inserței pancreasului inelar la pancreasul primitiv posterior. Timpul IV - Disecția pancreasului inelar de la nivelul D2, disecție care merge, anterior, pînă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
pancreasului lipsește și este înlocuit cu un țesut lax. Cornul anterior al pancreasului posterior poate fi găsit, fie numai pînă la nivelul marginii D2, fie chiar pînă la linia mediană a D2. Tehnică: Timpul I - Laparotomia mediană. Timpul II - Incizia peritoneului parietal posterior la 2 - 3 mm de marginea laterală a D2. Timpul III - Decolarea duodenopancreatică cît mai mult spre linia mediană posterioară. Timpul IV - Se va inciza fascia care acoperă D2 și extremitatea anterioară a pancreasului inelar posterior și începerea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
posibilă și existența pancreasului inelar dezvoltat incomplet, atît anterior cît și posterior. Iată operația care se practică. Tehnică: Timpii I și II - Se referă la punerea în evidență a anomaliei pancreasului și izolarea sa, după laparotomia mediană. Timpul III - Secțiunea peritoneului latero-duodenal doi, la o distanță de 2 - 3 mm de marginea laterală. Timpul IV - Decolarea duodeno- pancreatică pe o distanță cît mai mare, adică pînă la locul de unire a celor două pancreasuri. Timpul V - Rezecția în „ic” a pancreasului
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
D.2), latero-laterală, sub pancreasul inelar (A.G.D. l.-l.) Tehnică: Timpii I și II - ca mai sus. Timpul III - Mobilizarea duodenului doi supra, dar mai mult substenotic, începînd de la nivelul genunchiului inferior, manevră care se va face prin incizia peritoneului paraduodenal și efectuarea unei decolări duodenale atît cît este necesar pentru mobilizarea duodenului proximal. Timpul IV Mobilizarea, cît mai mult posibilă, a marii curburi gastrice (antrale), la nevoie chiar cu degajarea epiplonului gastro (antro)-colic din zonă, fără însă a
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
a marii curburi gastrice (antrale), la nevoie chiar cu degajarea epiplonului gastro (antro)-colic din zonă, fără însă a devasculariza zona eliberată din stomac. Timpul V „Mobilizarea” duodenului doi, în special a segmentului său distal, prin eliberarea sa, după incizia peritoneului visceral de pe marginea medială a sa. Atenție la decolarea segmentului duodenal distal, de pe pancreas (capul său), pentru a nu produce leziuni care pot provoca mari complicații (dezunirea anastomozei), fistule pancreatice „pure” sau fistule pancreatice anastomotice (duodeno-gastro-pancreatice), citate în literatură! Timpul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
să fie de cel puțin un lat de deget (20 mm). Timpul I și Timpul II sînt similare celor din celelalte procedee tehnice. Timpul III Mobilizarea ambelor segmente ale D II - cel suprastenotic, eliberat cît mai mult posibil de la nivelul peritoneului parietal posterior, dar și de la nivelul peritoneului visceral, cu precauțiunile expuse mai sus; de asemenea, și segmentul D II substenotic. Timpul IV Efectuarea a două incizii orizontale, una pe fața anterioară a D II, suprastenotic, iar a doua pe fața
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de deget (20 mm). Timpul I și Timpul II sînt similare celor din celelalte procedee tehnice. Timpul III Mobilizarea ambelor segmente ale D II - cel suprastenotic, eliberat cît mai mult posibil de la nivelul peritoneului parietal posterior, dar și de la nivelul peritoneului visceral, cu precauțiunile expuse mai sus; de asemenea, și segmentul D II substenotic. Timpul IV Efectuarea a două incizii orizontale, una pe fața anterioară a D II, suprastenotic, iar a doua pe fața anterioară a D II, substenotic. Condiții: - lungimea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
două viscere. Timpul V - Coasem apoi și peretele anterior al gurii de anastomoză de aceeași manieră, firele de sutură fiind trecute prin capsula proprie a pancreasului, care pe această față a glandei are avantajul de a fi dublată și de peritoneul visceral, și prin peretele gastric, de aceeași manieră, adică firul total. Timpul VI - După terminarea suturii gurii de anastomoză, creăm o meșă epiploică pediculată, care este adusă în zonă, trecută prin breșa epiplonului gastro-colic și fixată, atît la bontul pancreasului
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de extirpare a pancreasului; - efectuarea completă și corectă a hemostazei, în care fiecare vas sîngerînd să fie ligaturat cu fire rezorbabile, trecute cu acul; - disecția, pe o distanță de cîțiva milimetri, a capsulei pancreatice posterioare și a celei anterioare, împreună cu peritoneul visceral; - punerea în evidență, clară, a capetelor canalului Wirsung, care trebuie să aibă planul de secțiune regulat; la nevoie, capetele canalului pancreatic pot fi resecționate, pentru ca secțiunea lor să fie corectă. Timpul II - Sutura planului posterior al glandei, care se
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
întîi a celor posterioare, strîngere care se face lent, pînă se afrontează cele două capete; - se strîng apoi și cele două fire anterioare, cu aceleași precauții, pînă cînd nu se mai vede lumenul canalului pancreatic. Timpul IV - Coaserea capsulei, împreună cu peritoneul visceral anterior, cu fire separate de ață, care să îndeplinească aceleași reguli ca la peretele posterior. Această sutură trebuie realizată în așa fel, încît după terminarea sa să nu se mai vadă țesut pancreatic de pe suprafețele de secțiune. Timpul V
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
sau mai multe soluții de continuitate din zonă: bilio- digestivă, bilio-pancreatică, bilio- pancreatodigestivă etc. Vom descrie, în continuare, clinica peritonitelor postoperatorii, cît și conduita lor. Peritonitele „banale” Etiologie Așa cum aminteam, sursa acestor peritonite nu este alta decît poluarea septică a peritoneului de la nivelul organelor digestive deschise și neprotejate, mai rar, dar nu concepem această situație, sterilizarea defectuoasă a instrumentarului etc., fără a aminti și de alte cauze (?); dar și de soluțiile de continuitate digestive „nediagnosticate”. Clinic, peritonitele postoperatorii cu această cauză
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de peritonită au o evoluție bună. Conduita acestor forme de peritonită este standard și anume: depistarea cauzei soluției de continuitate și rezolvarea acestor cauze definitiv, adică în primul timp operator, care în unele situații este anevoios. De exemplu, în poluarea peritoneului cu bilă provenită din patul veziculei biliare, care este dată, cel mai frecvent, de nedepistarea peroperatorie a unui vas biliar care se varsă direct în vezicula biliară, face ca ligaturarea acestui vas să nu poată fi efectuată din două motive
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]