1,568 matches
-
recent ecografia coronară intraluminală (IVUS) furnizează date morfologice importante asupra peretelui vasului, dar nu este încă o metodă de rutină. Costul ridicat al cateterului IVUS împiedecă utilizarea mai largă, dar cu toate acestea tehnica IVUS este indispensabilă în diagnosticarea vasculopatiei coronare la cordul transplantat. DESCRIEREA CANTITATIVĂ A ANGIOGRAFIEI CORONARE [10] În evaluarea angiografiei coronare descrierea calitativă a afectării coronariene nu numai a % de stenoză poate ameliora rezultatele. Au fost descrise 2778 coronaro-angiografii efectuate într-un an în termeni calitativi (în cuvinte
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
importante asupra peretelui vasului, dar nu este încă o metodă de rutină. Costul ridicat al cateterului IVUS împiedecă utilizarea mai largă, dar cu toate acestea tehnica IVUS este indispensabilă în diagnosticarea vasculopatiei coronare la cordul transplantat. DESCRIEREA CANTITATIVĂ A ANGIOGRAFIEI CORONARE [10] În evaluarea angiografiei coronare descrierea calitativă a afectării coronariene nu numai a % de stenoză poate ameliora rezultatele. Au fost descrise 2778 coronaro-angiografii efectuate într-un an în termeni calitativi (în cuvinte) și semicantitativ (cu numere) evidențiind 10 tipuri de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
nu este încă o metodă de rutină. Costul ridicat al cateterului IVUS împiedecă utilizarea mai largă, dar cu toate acestea tehnica IVUS este indispensabilă în diagnosticarea vasculopatiei coronare la cordul transplantat. DESCRIEREA CANTITATIVĂ A ANGIOGRAFIEI CORONARE [10] În evaluarea angiografiei coronare descrierea calitativă a afectării coronariene nu numai a % de stenoză poate ameliora rezultatele. Au fost descrise 2778 coronaro-angiografii efectuate într-un an în termeni calitativi (în cuvinte) și semicantitativ (cu numere) evidențiind 10 tipuri de afectare coronariană visibilă angiografic. Datele
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
efectuate într-un an în termeni calitativi (în cuvinte) și semicantitativ (cu numere) evidențiind 10 tipuri de afectare coronariană visibilă angiografic. Datele au fost oferite medicului care a trimis pacientului, cu un tablou clinic mai complet. În practica curentă angiografiile coronare sunt evaluate numai semicantitativ: cardiologul descrie subiectiv stenozarea lumenului arterelor coronare majore epicardice (exprimat ca % stenozare). Această descriere este înalt subiectivă și are o varibilitate interindividuală mare. În protocoale de cercetare este utilizată analiza computerizată adevărat cantitativă a coronaroangiografiei. Operatorul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cu numere) evidențiind 10 tipuri de afectare coronariană visibilă angiografic. Datele au fost oferite medicului care a trimis pacientului, cu un tablou clinic mai complet. În practica curentă angiografiile coronare sunt evaluate numai semicantitativ: cardiologul descrie subiectiv stenozarea lumenului arterelor coronare majore epicardice (exprimat ca % stenozare). Această descriere este înalt subiectivă și are o varibilitate interindividuală mare. În protocoale de cercetare este utilizată analiza computerizată adevărat cantitativă a coronaroangiografiei. Operatorul selectează segmentul coronar de măsurat și sistemul automat de detectare a
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
numai semicantitativ: cardiologul descrie subiectiv stenozarea lumenului arterelor coronare majore epicardice (exprimat ca % stenozare). Această descriere este înalt subiectivă și are o varibilitate interindividuală mare. În protocoale de cercetare este utilizată analiza computerizată adevărat cantitativă a coronaroangiografiei. Operatorul selectează segmentul coronar de măsurat și sistemul automat de detectare a conturului descrie lumenul coronarian și calculează mai mulți parametri: diametrul minim al lumenului, % de stenozare a diametrului, % de stenoză etc. Redăm mai jos după Widimski [10] schematizarea leziunilor descrise și frecvența lor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
conturului descrie lumenul coronarian și calculează mai mulți parametri: diametrul minim al lumenului, % de stenozare a diametrului, % de stenoză etc. Redăm mai jos după Widimski [10] schematizarea leziunilor descrise și frecvența lor. SISTEM DE GRADARE A PERFUZIEI MIOCARDICE PENTRU ARTERIOGRAFIA CORONARĂ [6,7] Corelațiile gradului stenozei cu aria miocardică perfuzată de fiecare ramură coronară și funcția ventriculară stângă sunt de importanță pentru indicația opțiunii terapeutice chirurgicale, efectuarea operației și rezultatele postoperatorii. În scopul cuantificării, gradul severității obstrucției arteriale este raportat la
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de stenozare a diametrului, % de stenoză etc. Redăm mai jos după Widimski [10] schematizarea leziunilor descrise și frecvența lor. SISTEM DE GRADARE A PERFUZIEI MIOCARDICE PENTRU ARTERIOGRAFIA CORONARĂ [6,7] Corelațiile gradului stenozei cu aria miocardică perfuzată de fiecare ramură coronară și funcția ventriculară stângă sunt de importanță pentru indicația opțiunii terapeutice chirurgicale, efectuarea operației și rezultatele postoperatorii. În scopul cuantificării, gradul severității obstrucției arteriale este raportat la valoarea miocardică a unei ramuri particulare. Scorul - gradul total pentru fiecare bolnav - este
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de importanță pentru indicația opțiunii terapeutice chirurgicale, efectuarea operației și rezultatele postoperatorii. În scopul cuantificării, gradul severității obstrucției arteriale este raportat la valoarea miocardică a unei ramuri particulare. Scorul - gradul total pentru fiecare bolnav - este înregistrat. O diagramă a arborelui coronar al fiecărui bolnav este desenată pe un șablon pretipărit ; stenozele sînt indicate prin semnul „X”, iar gradul stenozei prin numărul adiacent. Sistemul de gradare a perfuziei miocardice vizualizează inima dinspre apex, peretele liber al VS fiind aplatizat într-un semicerc
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
aorto-coronarian (BAC devenit clasic) îndeplinesc cerințele acestui obiectiv. Terapia medicamentoasă și alte măsuri complexe ce vizează factorii de risc cunoscuți, completează și consolidează rezultatele procedeelor de revascularizare miocardică. Tehnicile moderne derevascularizare miocardică prin chirurgie coronariană îmbunătățesc fluxul sanguin în vasele coronare epicardice, previn dezvoltarea ischemiei miocardice și realizează dispariția simptomelor de angină pectorală. Concomitent se speră la prelungirea duratei de viață și îmbunătățirea calității acesteia [11]. Tratamentul chirurgical actual a dobândit un loc bine definit în arsenalul terapeutic medico-chirurgical al cardiopatiei
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cardiopatia coronariană prin ateroscleroză constituie încă un subiect controversat. Asupra multor probleme există un consens justificat de o bogată experiență, dar există și probleme încă insuficient clarificate. Indicațiile în chirurgia coronariană se bazează pe criterii: - clinice (severitatea simptomelor), - angiografice (anatomia coronarelor) - hemodinamice (funcția ventriculară stângă). Candidatul ideal [24] este coronarian: - cu stenoze severe a mai multor artere coronare epicardice, - cu dovezi evidente că ischemia miocardică este cauza disconfortului toracic, - are simptome invalidante sau care produc tulburări neinfluențate de terapia medicală, - vârstă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
o bogată experiență, dar există și probleme încă insuficient clarificate. Indicațiile în chirurgia coronariană se bazează pe criterii: - clinice (severitatea simptomelor), - angiografice (anatomia coronarelor) - hemodinamice (funcția ventriculară stângă). Candidatul ideal [24] este coronarian: - cu stenoze severe a mai multor artere coronare epicardice, - cu dovezi evidente că ischemia miocardică este cauza disconfortului toracic, - are simptome invalidante sau care produc tulburări neinfluențate de terapia medicală, - vârstă sub 70 de ani - absența unor boli asociate semnificative, - pacientul dorește să ducă o viață activă. Dacă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
este cauza disconfortului toracic, - are simptome invalidante sau care produc tulburări neinfluențate de terapia medicală, - vârstă sub 70 de ani - absența unor boli asociate semnificative, - pacientul dorește să ducă o viață activă. Dacă este prezentă o ischemie importantă și anatomia coronarelor este favorabilă, chirurgia coronariană trebuie să producă dispariția durerii, să amelioreze calitativ viața bolnavului, prelungind semnificativ durata acesteia [18]. Funcția cardiacă poate fi îmbunătățită, dacă disfuncția este produsă de ischemie reversibilă, spre deosebire de disfuncția ventriculară produsă de un miocard necontractil, cicatricial
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ce urmează se pot contura răspunsuri la întrebările de mai sus. Strategia terapeutică optimă care să atingă obiectivele majore ale tratamentului chirurgical - îndepărtarea simptomelor și longevitate de calitate - se bazează pe: - starea clinică a pacientului incluzând starea funcțională, - anatomia vaselor coronare evidențiată de angiografie, rezultatele studiilor neinvazive de perfuzie miocaridcă și funcție [5]. Starea funcțională poate fi evaluată pornind de la aplicarea clasificării de severitate a anginei pectorale elaborată de Societatea Cardiovasculară Canadiană (reproductibilitate 73%). De notat slaba corelație între severitatea simptomelor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
stabilă Persistența unui angor stabil invalidant, incompatibil cu o viață normală și nemodificat de un tratament medical complex (beta-blocanți, inhibitori de ACE, nitrați retard), bine condus și bine urmărit, constituie o indicație chirurgicală, oricare ar fi numărul și severitatea leziunilor coronare [3]. Existența unei alterări a funcției VS preoperator nu trebuie să constituie un obstacol pentru intervenție. Cu prețul unei mortalități perioperatorii mai crescute, se poate obține ameliorarea funcțională și prelungirea vieții. Kirklin și Barratt-Boyes (2003) considerau că BAC (by-pass aortocoronarian
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
a recomanda unui bolnav cu angină stabilă cronică un tratament conservator, efectuează testul de efort. Dacă acesta este pozitiv, coronarografia poate fi indicată, dar o eventuală decizie chirurgicală poate fi luată numai după studiul atent al sediului și severității leziunii coronare. Un test de efort pozitiv cu depresie ST≥2 mm, asociat la unii bolnavi cu hipotensiune (10 mmHg sub TA sistolică), indică aproape totdeauna o leziune severă de trunchi coronar stâng sau leziune trivasculară; în aceste situații coronarografia trebuie efectuată
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
luată numai după studiul atent al sediului și severității leziunii coronare. Un test de efort pozitiv cu depresie ST≥2 mm, asociat la unii bolnavi cu hipotensiune (10 mmHg sub TA sistolică), indică aproape totdeauna o leziune severă de trunchi coronar stâng sau leziune trivasculară; în aceste situații coronarografia trebuie efectuată prompt. Prezența unor leziuni severe ale trunchiului comun stîng (>75%) sau a celor 3 ramuri ale sale cu leziune a arterei descendente anterioare (ADA) proximale, trebuie să conducă la o
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
neîntârziată, oricare ar fi severitatea anginei și funcția VS. Operația influențează indiscutabil supraviețuirea îndelungată a acestui grup de bolnavi. BAC este indicat, de asemenea, dacă este prezentă o leziune extensivă trivasculară cu stenoză proximală importantă de ADA sau de trunchi coronar stâng cu peste 50% stenoză. Dacă leziunea trivasculară, fără stenoză ADA proximală, este prezentă și funcția VS este bună (FE≥0,50), se recomandă terapie medicală inițială cu reevaluare periodică. Când, în situația de mai sus, funcția VS apare afectată
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
test de efort pozitiv, incluzînd dovezi de ischemie în aria distribuției ADA la studiul cu izotopi (Thalium-201). În schimb, o leziune semnificativă mono- sau bivasculară demonstrată, este recomandabil a fi inițial tratată medical intensiv sau indicată pentru PTCA (angioplastie transluminală coronară percutană). Eficiența acestui procedeu în obținerea unor îmbunătățiri precoce sau intermediare (1-2 ani) a fost demonstrată la mulți bolnavi (50%) și este unanim acceptată. O excepție constituie leziunea bivasculară cu stenoză ADA severă proximală, care are indicație de operație. Dacă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
care se pot obține prin angioplastie, trebuie cîntărite în comparație cu cele posibil de obținut prin BAC. Alte formulări de indicații sunt : - Angină pectorală refractară sau instabilă - Angină cu obstrucție de trunchi comun stâng („left main” - LM) sau obstrucție de 3 artere coronare importante cu funcție VS deprimată - Obstrucție proximală de arteră descendentă anterioară. Indicații în prezența insuficienței cardiace Rezultatele obținute la bolnavii operați în speranța ameliorării funcției cardiace sunt puțin încurajatoare. Mortalitatea perioperatorie este crescută, iar rezultatele tardive mediocre. Unii bolnavi prezintă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ales dacă ADA face parte din vasele lezate; - în stenozele foarte severe ale segmentului proximal preseptal și prediagonal al ADA care irigă un teritoriu cu motilitate păstrată, în special în absența unei circulații colaterale bine dezvoltate provenind de la alte trunchiuri coronare. Indicații de reoperație Reapariția anginei păstrează aceleași criterii clinice și angiografice ca și angina de efort. Evidențierea obstrucției grefonului necesită aplicarea acelorași criterii angiografice privind indicațiile de operație. Existența unui debit ridicat în grefon la prima intervenție demonstrează un pat
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
care limitează supraviețuirea sub 2 ani, 7. Obezitate extremă și fumători. Existența unei funcții miocardice sever afectate (insuficiență cardiacă stânga ireductibilă, hipokinezie difuză, FE egală sau sub 20%) constituie pentru majoritatea cardiologilor și chirurgilor o contraindicație operatorie. Evidențierea unei rețele coronare distale puțin dezvoltate și/sau existența unor leziuni difuze, mai ales dacă teritoriul miocardic corespondent este hipokinetic, trebuie să excludă intervenția chirurgicală, datorită riscului trombozei precoce a grefonului. Deciziile în favoarea sau împotriva tratamentului chirurgical trebuie să fie efectuate pentru fiecare
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
este o parte importantă a acestor considerații. Totuși, boala coronariană este rareori sau niciodată atât de extinsă sau difuză ca să nu permită BAC, atunci când tehnica folosită permite multiple anastomoze pe vase foarte distale [6,7]. Interpretarea angiografică a unei leziuni coronare difuze ca negrefabile sau a unei leziuni severe distale ne-by-pass-abilă s-au dovedit a fi uneori neîntemeiate. Disfuncția VS mărește indicația operației dacă nu este severă. Vârsta înaintată este o contraindicație relativă pentru BAC. Operația este indicată și pentru bolnavi
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
în deciziile la pacientul individual. PREGĂTIREA PREOPERATORIE În etapa preoperatorie imediată, prin menținerea unui echilibru între aportul și consumul de oxigen miocardic, se pot evita episoadele de ischemie acută miocardică. O pregătire preoperatorie minuțioasă trebuie dublată de supraveghere activă. Chirurgia coronară se adresează la două categorii de bolnavi: - cu funcție contractilă normală sau subnormală (FE și presiune telediastolică VS normale, absența de zone akinetice sau anevrism VS); acești bolnavi au tendința de a reacționa hiperdinamic la orice stimuli. Trebuie evitată orice
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
monitorizare pot diferi substanțial în funcție de tehnica chirurgicală de revascularizare a miocardului utilizată. Evitarea variațiilor de tensiune arterială - hipotesiune sau hipertensiune, a tulburărilor de ritm, precum și a ischemiei miocardice, pe lângă o atentă monitorizare hemodinamică constituie obiective importante ale anesteziologului în chirurgia coronară. Manipularea farmacologică și de volum circulant sunt pârghii de acțiune valoroase la dispoziția sa. PROTECȚIA MIOCARDICĂ ÎN CHIRURGIA CORONARIANĂ Rezultatele operatorii în chirurgia coronară s-au ameliorat în mare măsură datorită mai bunei înțelegeri a tehnicilor de protecției miocardică în timpul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]