1,367 matches
-
din pacienții cu NSCLC au interesare ganglionară mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului. Primele stații ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt stațiile colectoare lobare („lobar sump” - Borrie, 1952). Apoi sunt prinși ganglionii stațiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadați, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni (în adenocarcinoamele periferice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent ipsilaterală. Există însă și diseminare controlaterală: în localizările din lobul superior drept apar în 4%, iar în lobul inferior drept în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
NSCLC au interesare ganglionară mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului. Primele stații ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt stațiile colectoare lobare („lobar sump” - Borrie, 1952). Apoi sunt prinși ganglionii stațiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadați, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni (în adenocarcinoamele periferice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent ipsilaterală. Există însă și diseminare controlaterală: în localizările din lobul superior drept apar în 4%, iar în lobul inferior drept în 5%. Localizările din
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
9,3%, iar cele din lobul inferior stâng în 28%, în conformitate cu cercetările lui Nohl-Oser (citat de [56]). În ceea ce privește mărimea tumorii, Ishida (1990) [22] a arătat că în tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au înregistrat metastaze în ganglionii mediastinali, în cele cu dimensiuni între 1 și 2 cm incidența acestora a fost de 12%, iar în cele cu dimensiuni între 2,1 și 3 cm a fost de 25%. Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
în ganglionii mediastinali, în cele cu dimensiuni între 1 și 2 cm incidența acestora a fost de 12%, iar în cele cu dimensiuni între 2,1 și 3 cm a fost de 25%. Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei subdiafragmatici în 8%. În anul 2000, Liptay a elaborat noțiunea de „ganglion santinelă”, ganglion ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identifică prin metoda radioizotopică
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei subdiafragmatici în 8%. În anul 2000, Liptay a elaborat noțiunea de „ganglion santinelă”, ganglion ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identifică prin metoda radioizotopică, ca fiind primul „pozitivat”, după injectarea substanței radioactive în tumora primară. Injectarea se face în timpul operației. Sunt necesare studii viitoare pentru a putea aprecia semnificația prognostică a metastazării „ganglionului santinelă” [8, 39, 57]. Ganglionii santinelă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
Se identifică prin metoda radioizotopică, ca fiind primul „pozitivat”, după injectarea substanței radioactive în tumora primară. Injectarea se face în timpul operației. Sunt necesare studii viitoare pentru a putea aprecia semnificația prognostică a metastazării „ganglionului santinelă” [8, 39, 57]. Ganglionii santinelă mediastinali sunt relativ constanți ca loc de metastazare a NSCLC sub 3 cm. După Naruke (2000) și Asamura (1996) citați de T. Shields, topografia mediastinală a ganglionilor santinelă este: lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori și paratraheali superiori;lobul mediu - gg
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
viitoare pentru a putea aprecia semnificația prognostică a metastazării „ganglionului santinelă” [8, 39, 57]. Ganglionii santinelă mediastinali sunt relativ constanți ca loc de metastazare a NSCLC sub 3 cm. După Naruke (2000) și Asamura (1996) citați de T. Shields, topografia mediastinală a ganglionilor santinelă este: lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori și paratraheali superiori;lobul mediu - gg. paratraheali și subca-renali; lobul inferior drept - gg. subcarenali;lob superior stâng - gg. subaortici și paraaortici;lob inferior stâng - gg. subcarenali. Yoshimasu în 2005, a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
sau pot fi rezultatul atelectaziei sau sindromului supurativ retrostenotic. Simptomele și semnele intratoracice, dar extrapulmonare, rezultă din procesul de creștere a formațiunii tumorale, fiind produse fie prin extensia directă a procesului tumoral la structurile intratoracice, fie prin metastazarea în limfoganglionii mediastinali. Ele apar la 15% din pacienți. Manifestările extratoracice nemetastatice reprezintă de fapt sindroame paraneoplazice. Ele apar în 2% din cazuri. Nici unul din aceste sindroame nu este specific și fiecare din ele poate apare în asociație cu alte leziuni maligne. Ele
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
nodul solitar periferic;b. cavitație în interiorul unei mase tumorale solide;c. opacitate segmentară, rău definită;d. infiltrație nodulară de-a lungul unui vas sanguin;e. aspect de infiltrație segmentară (pneumonită); f. opacitate tringhiulară apicală, cu extensie spre hil;g. masă mediastinală (mai rar);h. lărgirea unui hil pulmonar;i. emfizem segmentar sau lobar obstructiv;j. atelectazie segmentară. Ulterior apar manifestările radiologice clasice, când diagnosticul se pune mai ușor, dar prognosticul este mai întunecat. Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
Cavitația este frecventă în leziunile periferice. În adenocarcinom apar cel mai frecvent opacități tumorale periferice, cu cavitație mai rară, cu prelungiri stelate în parenhim. În carcinomul cu celule mici apar în 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare, lărgire mediastinală. Carcinomul cu celule mari determină fie opacități periferice (60%), frecvent cu diametru > 4 cm la descoperire, fie opacități hilare (mai rar). Evaluarea radiologică clasică toracică se realizează de regulă prin radiografii (postero-anterioare și de profil), precum și prin examinări radioscopice. Alte
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
examinări radioscopice. Alte investigații radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea bolnavului cu CBP. Menționăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea rezecabilității tumorilor centrale), azygografia izolată sau combinată cu angiografia pulmonară (oferind informații despre invazia venei cave superioare și invadarea ganglionilor mediastinali), pneumomediastinografia, tomografia clasică, esofagografia, bronhografia. Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările posterioare. Evaluarea prin tomografie computerizată Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină la pacienții cu CBP. Deși nu poate distinge între leziunile inflamatorii și cele
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
și pentru stabilirea indicației chirurgicale. Evidențiază cu acuratețe caracteristicile formațiunii tumorale, structura acesteia (cavitație, calcificări), relațiile ei cu parenhimul pulmonar, peretele bronșic, vasele mari, dar și extensia extrapulmonară (fig. 6.95 a, b, fig. 6.96 a, b). Evidențiază adenopatiile mediastinale. Demonstrează invazia tumorală a corpurilor vetrebrale. Detectează colecții pleurale mici ce nu sunt evidențiate de examenul radiologic. Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normali la un diametru < 1 cm, deși cei subcarinali pot ajunge la 1,5 cm (Watanabe 1991
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
abdomenului superior, chiar la pacienții asimptomatici (ficat, suprarenale, ganglioni celiaci) precum și la nivel cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte. Rezonanța magnetică Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranță la substanța de contrast. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale, ale fluxului sanguin în vasele mediastinale și tumoră. Are însă o rezoluție spațială mai slabă și nu are avantaje în determinarea invaziei ganglionare, comparativ cu CT. Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic, ca și în invazia
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
ficat, suprarenale, ganglioni celiaci) precum și la nivel cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte. Rezonanța magnetică Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranță la substanța de contrast. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale, ale fluxului sanguin în vasele mediastinale și tumoră. Are însă o rezoluție spațială mai slabă și nu are avantaje în determinarea invaziei ganglionare, comparativ cu CT. Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic, ca și în invazia aperturii toracice superioare (fig. 6.97
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
trebuie indicată de rutină ca tehnică de diagnostic și stadializare în CBP. UItrasonografia Unii autori o utilizează pe scară largă în locul CT, pentru aprecierea metastazărilor hepatice sau suprarenaliene și o consideră la fel de utilă. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali în zona paraaortică, ca și în stațiile subcarinale, paraesofagiene și ale ligamentului pulmonar (Kondo, 1990) [25]. Prin ultrasonografia transbronșică se pot identifica și puncționa în scop diagnostic ganglioni mediastinali [48]. Studiile radioizotopice Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
o consideră la fel de utilă. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali în zona paraaortică, ca și în stațiile subcarinale, paraesofagiene și ale ligamentului pulmonar (Kondo, 1990) [25]. Prin ultrasonografia transbronșică se pot identifica și puncționa în scop diagnostic ganglioni mediastinali [48]. Studiile radioizotopice Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii primare (DeLaude, 1974), ca și a metastazelor în ganglionii mediastinali. Actualmente, ea este înlocuită de CT. Scintigrafia clasică își păstrează însă valoarea în aprecierea funcționalității parenhimului pulmonar
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
ligamentului pulmonar (Kondo, 1990) [25]. Prin ultrasonografia transbronșică se pot identifica și puncționa în scop diagnostic ganglioni mediastinali [48]. Studiile radioizotopice Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii primare (DeLaude, 1974), ca și a metastazelor în ganglionii mediastinali. Actualmente, ea este înlocuită de CT. Scintigrafia clasică își păstrează însă valoarea în aprecierea funcționalității parenhimului pulmonar, mai ales când se impune o pneumonectomie (fig. 6.98, 6.99). Utilizarea anticorpilor monoclonali marcați izotopic pentru identificarea tumorii primare, a metastazelor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
funcțională, spre deosebire de CT care este o explorare morfologică. Pentru a se obține o mai bună corelare morfo-funcțională, cele două metode au fost cuplate - rezultând PET-CT. PET-CT poate fi folosit în evaluarea nodulului pulmonar solitar, în stabilirea bolii metastatice a ganglionilor mediastinali și în depistarea metastazelor oculte. Standardul de încorporare al glucozei (SUV - standard uptake value) a unei leziuni tumorale este de 2,5. Un SUV mai mare de 2,5 sau mai mare decât al țesutului mediastinal înconjurător reprezintă o probă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
bolii metastatice a ganglionilor mediastinali și în depistarea metastazelor oculte. Standardul de încorporare al glucozei (SUV - standard uptake value) a unei leziuni tumorale este de 2,5. Un SUV mai mare de 2,5 sau mai mare decât al țesutului mediastinal înconjurător reprezintă o probă PET pozitivă. Pentru nodulul pulmonar malign, PET-ul are o mare sensibilitate de 96,8% cu o specificitate de 77,8%. În caz de nodul benign sensibilitatea este aproximativ egală - 96%, cu o specificitate mai mare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
și în carcinoid, datorită glicolizei mai scăzute a acestor tumori. Un procent de 20 îl reprezintă rezultatele PET - fals pozitive, fiind reprezentat de leziunile inflamatorii - pneumonie, granulomatoză, sarcoidoză. Cu ajutorul PET-ului, a crescut rata de diagnostic al metastazelor în ganglionii mediastinali și a depistării metastazelor oculte în alte organe. Depistarea metastazelor cerebrale prin PET, nu este operantă datorită glicolizei intense de la nivelul SNC. Tc99 depreotide-SPECT reprezintă o metodă nouă de explorare funcțională, ce se bazează pe incorporarea crescută a aminoacizilor în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
histologică. Astfel, carcinomul epidermoid și cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. Tumorile periferice, în special adenocarcinoamele, scapă frecvent diagnosticului. Bronhoscopia permite și efectuarea aspirației transbronșice pe ac subțire, când se constată rigiditatea sau fixitatea bronșică prin adenopatii mediastinale. Sensibilitatea acestei metode depășește 80% după cei mai mulți autori. Bronhoscopia se dovedește extrem de importantă și în urmărirea postoperatorie a bolnavilor. Puncția percutanată transtoracică Își dovedește utilitatea mai ales la pacienții cu tumori nerezecabile, sau care refuză intervenția chirurgicală și/sau bronhoscopia
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
videoasistate, inspecția toracoscopică a spațiului pleural și excizia leziunilor mici periferice solitare au început să fie practicate pe scară largă. Se recomandă chiar rezecții atipice sau reglate pulmonare videoasistate [26, 27, 29]. Este extrem de utilă și în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali. Biopsia ganglionară supraclaviculară Orice masă ganglionară cervicală palpabilă la un bolnav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiată. Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicată azi, totuși Ginsberg o recomandă în sindromul Pancoast-Tobias și în adenocarcinoame mari
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
la un bolnav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiată. Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicată azi, totuși Ginsberg o recomandă în sindromul Pancoast-Tobias și în adenocarcinoame mari situate în lobii superiori [15]. Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali Explorarea preoperatorie a mediastinului poate fi efectuată prin mediastinoscopia cervicală standard (descrisă de Carlens în 1959), mediastinoscopia cervicală extinsă (Ginsberg, 1987), mediastinotomia anterioară (McNeill și Chamberlain, 1966) sau o combinație dintre aceste tehnici, în funcție de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
al mediastinoscopiei standard. Poate fi utilizată în locul mediastinotomiei anterioare stângi la pacienți cu mase ganglionare în fereastra aorto-pulmonară. Există autori ce susțin necesitatea unei mediastinoscopii de rutină (Pearson, 1982) [45], dar și autori ce consideră că pacienții cu mase ganglionare mediastinale sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie, deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2,7% din aceste cazuri [30]. Totuși boala metastatică „ocultă” este prezentă la 7% din pacienții cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. În cazul mediastinoscopiei practicate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
ce consideră că pacienții cu mase ganglionare mediastinale sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie, deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2,7% din aceste cazuri [30]. Totuși boala metastatică „ocultă” este prezentă la 7% din pacienții cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. În cazul mediastinoscopiei practicate doar la pacienții cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt pozitive în 60-85%. Există descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari și ai celor mediastinali. S-au întocmit hărți limfatice. Cele mai cunoscute
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]