4,935 matches
-
tehnice, chirurgia pancreasului trebuie să se facă respectînd cu o rigurozitate deosebită toate perceptele impuse în privința calității bonturilor pancreatice restante și, în primul rînd, respectarea unei bune vascularizații; cu tehnica secțiunilor glandulare, dar nu în ultimul rînd tehnica suturilor pancreatice, care trebuie să urmeze un ritual deosebit. Din chirurgia pancreasului am ales numai un capitol - pancreatectomiile, care este de fapt cel mai important, din mai multe motive: - exereza pancreasului, a segmentului drept sau a celui stîng, fie, mai rar, a
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
drept sau a celui stîng, fie, mai rar, a celui intermediar, ridică probleme, uneori dramatice, ceea ce impune o bună cunoaștere a anatomiei glandei și a organelor din jur, dar și a procedeelor celor mai eficiente de refacere a tranzitului sucului pancreatic; - amputația pancreasului drept, impunînd rezecția în bloc și a duodenului, care odată cu acesta ridică și papila, cea care face ca bila și secreția pancreatică să ajungă în tubul digestiv, impune din partea operatorului date complete din panoplia de refacere a acestor
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
a organelor din jur, dar și a procedeelor celor mai eficiente de refacere a tranzitului sucului pancreatic; - amputația pancreasului drept, impunînd rezecția în bloc și a duodenului, care odată cu acesta ridică și papila, cea care face ca bila și secreția pancreatică să ajungă în tubul digestiv, impune din partea operatorului date complete din panoplia de refacere a acestor circuite digestive, care sînt vitale; - continuînd cu această idee, am decis să descriu tehnicile pancreatectomiilor, tocmai pentru a pune la îndemîna celor care fac
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
din partea operatorului date complete din panoplia de refacere a acestor circuite digestive, care sînt vitale; - continuînd cu această idee, am decis să descriu tehnicile pancreatectomiilor, tocmai pentru a pune la îndemîna celor care fac această chirurgie întregul arsenal al suturilor pancreatice, pentru a putea să aleagă acele procedee care sînt mai sigure și mai funcționale. Dacă am reușit să aduc la cunoștința celor interesați cele afirmate, înseamnă că chirurgia pancreasului a făcut un pas înainte, cel dorit de toată lumea chirurgicală care
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
cele afirmate, înseamnă că chirurgia pancreasului a făcut un pas înainte, cel dorit de toată lumea chirurgicală care practică această laborioasă chirurgie. Voi insista deosebit de mult asupra complicațiilor chirurgiei pancreasului și în special asupra conduitei fistulelor pancreasului, fie că sînt „pure” pancreatice, fie că sînt, mai ales, fistule anastomotice, care, după cum vom vedea, ridică unele probleme de concepție terapeutică. Am insistat în mod cu totul deosebit asupra procedeelor de restabilire a tranzitului pancreatic, trecînd în revistă cît mai multe tipuri de derivații
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
special asupra conduitei fistulelor pancreasului, fie că sînt „pure” pancreatice, fie că sînt, mai ales, fistule anastomotice, care, după cum vom vedea, ridică unele probleme de concepție terapeutică. Am insistat în mod cu totul deosebit asupra procedeelor de restabilire a tranzitului pancreatic, trecînd în revistă cît mai multe tipuri de derivații pancreato-digestive. Acest lucru l-am efectuat pentru a determina operatorii să aleagă cît mai judicios nu numai modalitățile de a anastomoza bontul pancreatic, ci și segmentul de tub digestiv ales. Cu
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
totul deosebit asupra procedeelor de restabilire a tranzitului pancreatic, trecînd în revistă cît mai multe tipuri de derivații pancreato-digestive. Acest lucru l-am efectuat pentru a determina operatorii să aleagă cît mai judicios nu numai modalitățile de a anastomoza bontul pancreatic, ci și segmentul de tub digestiv ales. Cu această ocazie am dat un exemplu din practica noastră care a fost concludent. Astfel, după o duodenopancreatectomie pentru ampulom vaterian, s- a ridicat problema cu ce segment de tub digestiv restabilim tranzitul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
ci și segmentul de tub digestiv ales. Cu această ocazie am dat un exemplu din practica noastră care a fost concludent. Astfel, după o duodenopancreatectomie pentru ampulom vaterian, s- a ridicat problema cu ce segment de tub digestiv restabilim tranzitul pancreatic, pentru că, din cauza unei peritonite plastice deosebit de strînse, nu se putea alege o ansă subțire pentru derivație. Mai mult, la nivelul stomacului a fost depistat un ulcer al micii curburi gastrice, de care bolnavul știa, dar că ulcerul „se vindecase
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
gastrice, de care bolnavul știa, dar că ulcerul „se vindecase” prin conduita medicală, vindecare tradusă prin dispariția simptomelor clinice dispărînd totodată și nișa gastrică, atestată la gastrostomia exploratoare. în aceste condiții, am fost obligați să practicăm reluarea tranzitului biliar și pancreatic prin anastomoza CBP-ului cu antrul piloric, iar bontul pancreatic să-l aducem și să-l derivăm la nivelul corpului gastric. Tranzitul digestiv s-a refăcut prin anastomoza bontului antral, terminolateral, cu prima ansă jejunală. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
prin conduita medicală, vindecare tradusă prin dispariția simptomelor clinice dispărînd totodată și nișa gastrică, atestată la gastrostomia exploratoare. în aceste condiții, am fost obligați să practicăm reluarea tranzitului biliar și pancreatic prin anastomoza CBP-ului cu antrul piloric, iar bontul pancreatic să-l aducem și să-l derivăm la nivelul corpului gastric. Tranzitul digestiv s-a refăcut prin anastomoza bontului antral, terminolateral, cu prima ansă jejunală. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă. Regurgitațiile alcalineamărui au trecut repede, bolnavul fiind externat în condiții
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
hemoragia sau prin alte operații minime. Aceste intervenții chirurgicale duc la amînarea decesului, amînare care se face deosebit de dezastruos în cazul laparotomiilor exploratoare, cînd nu i s-a făcut nimic bolnavului și ameliorarea unor suferințe deosebite, generate de complicațiile cancerului pancreatic invaziv, atunci cînd s-au practicat operații paliative. în ambele situații, bolnavului nu i s-a dat nici o speranță de viață „comodă” ori mai puțin comodă. în felul acesta, operațiile lărgite de pancreatectomii segmentare sau totale indicate în cancerul glandular
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
dar, lucrul cel mai important, rezultatele cele mai aducătoare de speranțe pentru acești bolnavi sînt acelea care măresc durata vieții mult peste așteptări. Exemple sînt multe. Prof Bancu, de pildă, prezenta rezultate spectaculare după așa- numitele „viscerectomii” supramezocolice în cancerul pancreatic invadant, de supraviețuiri pînă la peste 18 - 20 de luni, ceea ce, în asemenea situații, poate fi catalogat ca un succes deosebit. Și în experiența noastră, a pancreatectomiilor lărgite, rezultatele nu au întîrziat să apară. Putem afirma că acești bolnavi au
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
superioare, numită procesul uncinat. Gîtul, segment mai îngust, este situat între prima porțiune a duodenului și vasele mezenterice superioare. Corpul pancreasului, de formă prismatic- triunghiulară, are trei fețe: anterioară, posterioară și inferioară (atenție la anastomoza prin telescopare a bontului corpului pancreatic, după pancreatectomie dreaptă, fiind pe secțiune triunghiular, anastomoza cu tubul digestiv poate ridica probleme prin noncongruență). Coada pancreasului se găsește în epiplonul pancreatico-splenic, ea, coada, putînd fi scurtă sau lungă pînă în hilul splenic, lucru important în pancreatectomiile stîngi sau
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
fi rezecat capul pancreasului separat de duoden, sau invers, compromițînd vascularizația celor două organe. Artera mezenterică superioară dă două ramuri: artera pancreaticoduodenală stîngă, ce dă ramurile omoloage cu cele din hepatică și care se anastomozează dînd arcadele pancreatico-duodenale și artera pancreatică inferioară, ce merge de-a lungul marginii distale a pancreasului, pînă la nivelul cozii sale, dînd ramuri verticale ascendente în „dinți de pieptene”. Venele pancreasului sînt tributare sistemului port, fiind omoloage sistemului arterial. Venele pancreatice se varsă fie direct în
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
dînd arcadele pancreatico-duodenale și artera pancreatică inferioară, ce merge de-a lungul marginii distale a pancreasului, pînă la nivelul cozii sale, dînd ramuri verticale ascendente în „dinți de pieptene”. Venele pancreasului sînt tributare sistemului port, fiind omoloage sistemului arterial. Venele pancreatice se varsă fie direct în portă, fie prin intermediul venelor splenice și mezenterice superioare, unde se varsă inițial . Capitolul II FIZIOLOGIA PANCREASULUI Pancreasul este o glandă care prezintă o dublă activitate secretorie, dată de două glande substituente: glanda exocrină și glanda
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
și glanda endocrină. Glanda endocrină dezvoltă secreția endocrină - insulina, ce este un lichid incolor, transparent sau ușor opalescent, cu reacție alcalină, avînd un pH situat în jurul cifrei 8, iar densitatea este asemănătoare cu cea a plasmei. Glanda exocrină secretă sucul pancreatic ce conține numeroși fermenți, cu importanță deosebită în digestia proteinelor, lipidelor și glucidelor. Astfel, fermenții proteolitici sînt reprezentați numai prin tripsină, chimiotripsină, poli și dipeptidaze. Fermenții lipolitici sînt reprezentați numai prin fermentul lipază, care dublează grăsimile neutre în glicerină și
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Fermenții glicolitici sunt: amilaza, maltaza, zaharaza și lactaza. Ce trebuie reținut în privința secreției externe a glandei pancreasului este faptul că funcția exocrină a glandei, precum și „dinamica” căilor sale excretoare fac parte din complexul sistemului hepato-pancreato-duodenal. Motilitatea căilor biliare și pancreatice este sincronizată cu cea a duodenului. în cazuri patologice poate fi tulburată corelația normală dintre cantitatea, calitatea și momentul de apariție a secrețiilor digestive din duoden. Aici este bine de amintit, apropo de cele afirmate, cît de importantă este operația
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
în circuit a duodenului exclus prin operații care, scoțînd duodenul din circuitul digestiv, prin acele anastomoze gastro-jejunale, produc tulburări deosebite. Aprecierea pancreasului exocrin se realizează prin examenul de laborator al materiilor fecale, al urinii, al sîngelui, dar și al secreției pancreatice recoltate din sucul duodenal. Cîteva date referitoare la cele spuse mai sus sînt necesare. Astfel, examenul coprologic apreciază următoarele: deficiența de utilizare a lipidelor, care se manifestă prin steatoree - aceasta macroscopic, iar microscopic - prin prezența picăturilor de grăsime și cristale
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
aceasta macroscopic, iar microscopic - prin prezența picăturilor de grăsime și cristale de acizi grași în scaun. Coeficientul de absorbție a lipidelor, care exprimă raportul dintre grăsimile ingerate și cele digerate, ce normal este de 95 la sută. în cazul insuficienței pancreatice, acest raport este de numai 65 - 75 la sută. Deficiența de utilizare a proteinelor se manifestă prin creatoree, iar microscopic - în materiile fecale apar fibre musculare nedigerate. Utilizarea proteinelor se apreciază prin dozarea azotului fecal, care este de 5 la
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
cu lipiodol. Examenul sîngelui arată care este funcția amilolitică a serului sanguin, prin proba Wohlgemuth, care normal trebuie să fie de 8 - 32 Unități Wholgemuth (U.W.). Dozarea în sînge a acizilor aminați, care rezultă în urma acțiunii proteolitice a sucului pancreatic asupra unei cantități de gelatină ingerată, este apreciată prin proba West. Examinarea sucului duodenal obținut prin procedeele cunoscute poate arăta, în distrucțiile pancreatice prin necroză (pancreatite) sau cancer, că nivelul conținutului în fermenți a sucului pancreatic este foarte scăzut. Pancreasul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Unități Wholgemuth (U.W.). Dozarea în sînge a acizilor aminați, care rezultă în urma acțiunii proteolitice a sucului pancreatic asupra unei cantități de gelatină ingerată, este apreciată prin proba West. Examinarea sucului duodenal obținut prin procedeele cunoscute poate arăta, în distrucțiile pancreatice prin necroză (pancreatite) sau cancer, că nivelul conținutului în fermenți a sucului pancreatic este foarte scăzut. Pancreasul endocrin este reprezentat prin insulele lui Langerhans și secretă un hormon numit insulina. Este cunoscut faptul că insulele lui Langerhans, pe lîngă insulină
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
acțiunii proteolitice a sucului pancreatic asupra unei cantități de gelatină ingerată, este apreciată prin proba West. Examinarea sucului duodenal obținut prin procedeele cunoscute poate arăta, în distrucțiile pancreatice prin necroză (pancreatite) sau cancer, că nivelul conținutului în fermenți a sucului pancreatic este foarte scăzut. Pancreasul endocrin este reprezentat prin insulele lui Langerhans și secretă un hormon numit insulina. Este cunoscut faptul că insulele lui Langerhans, pe lîngă insulină, mai secretă și alți hormoni, dintre care amintim: kalicreina, care are acțiune hipotensoare
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
care are acțiune hipotensoare, vagotonina, care este hipoglicemiantă, glucagonul, care este un hormon antagonist insulinei; se știe că scăderea glucagonului duce la hiperinsulinism funcțional. Tulburările funcționale ale pancreasului endocrin pot duce la hipo sa hiperinsulinism. Hipoinsulinismul se manifestă prin diabet pancreatic zaharat. Hiperinsulinismul produce sindromul hipoglicemiei care, atunci cînd se manifestă sever, duce la comă hipoglicemică. Pentru chirurgi, amintirea fiziologiei pancreasului are o importanță deosebită, deoarece, după cum vom vedea, exerezele pancreasului pot genera afecțiuni incurabile, cum ar fi diabetul, în primul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
hipoglicemiei care, atunci cînd se manifestă sever, duce la comă hipoglicemică. Pentru chirurgi, amintirea fiziologiei pancreasului are o importanță deosebită, deoarece, după cum vom vedea, exerezele pancreasului pot genera afecțiuni incurabile, cum ar fi diabetul, în primul rînd, dar și insuficiențele pancreatice, care cer compensare. Capitolul III EXPLORAREA CLINICĂ ȘI DE LABORATOR A PANCREASULUI Examenul clinic al pancreasului impune elemente de anamneză care trebuie să analizeze două mari simptome: - durerea, care este profundă, cu iradiere în hipocondrul stîng și în regiunea lombară
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
compensare. Capitolul III EXPLORAREA CLINICĂ ȘI DE LABORATOR A PANCREASULUI Examenul clinic al pancreasului impune elemente de anamneză care trebuie să analizeze două mari simptome: - durerea, care este profundă, cu iradiere în hipocondrul stîng și în regiunea lombară stîngă; durerea pancreatică apare în a doua jumătate a nopții și nu cedează la repaus și nici la medicația obișnuită, și - scăderea în greutate. Explorarea clinică, prin cîteva zone examinate, poate arăta cauza suferinței. Astfel, punctul pancreatic al lui Desjardins este situat la
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]