3,300 matches
-
de peste 1 cm sau nodulii care cresc în dimensiuni la evaluările periodice [2]. Nodulii hepatici suspecți la examinarea ecografica necesită investigații imagistice suplimentare prin computer tomografie (CT) multifazică sau rezonanță magnetică (RM). Studiile recente au arătat că la pacienții cu ciroza hepatică, cu noduli de 1-2 cm, sensibilitatea în diagnosticul hepatocarcinomului este similară în cazul utilizării unei singure examinări imagistice cu substanță de contrast, comparativ cu utilizarea a doua tehnici imagistice [27]. Prin urmare, criteriile revizuite ale AASLD au stabilit că
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Popița, Irinel Oancea () [Corola-publishinghouse/Science/92133_a_92628]
-
utilizarea a doua tehnici imagistice [27]. Prin urmare, criteriile revizuite ale AASLD au stabilit că diagnosticul carcinomului hepatocelular > 1 cm, poate fi făcut pe baza aspectului caracteristic la o singură investigație imagistică cu substanță de contrast [2]. La pacienții cu ciroza hepatică, colangiocarcinomul intrahepatic poate prezenta la ecografia cu substanță de contrast un aspect perfuzional similar cu al hepatocarcinomului. Din acest motiv, ecografia cu substanță de contrast nu este utilizată că singura investigație imagistică în diagnosticul carcinomului hepatocelular [28]. Metodele imagistice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Popița, Irinel Oancea () [Corola-publishinghouse/Science/92133_a_92628]
-
cu substanță de contrast un aspect perfuzional similar cu al hepatocarcinomului. Din acest motiv, ecografia cu substanță de contrast nu este utilizată că singura investigație imagistică în diagnosticul carcinomului hepatocelular [28]. Metodele imagistice utilizate în diagnosticul hepatocarcinomului la pacienții cu ciroza hepatică sunt computer tomografia multi-slice și rezonanță magnetică (utilizând câmpuri magnetice de cel putin 1,5 Ț), cu achiziții native, în timp arterial, în faza venoasa și tardivă. Sensibilitatea rezonantei magnetice (81%) în diagnosticul CHC, este superioară computer tomografiei (68
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Popița, Irinel Oancea () [Corola-publishinghouse/Science/92133_a_92628]
-
5 Ț), cu achiziții native, în timp arterial, în faza venoasa și tardivă. Sensibilitatea rezonantei magnetice (81%) în diagnosticul CHC, este superioară computer tomografiei (68%), conform studiului publicat în 2006 de Colli și colab. [29]. ASPECTE IMAGISTICE ALE NODULILOR DIN CIROZA HEPATICĂ Nodulul de regenerare Este un nodul hepatocelular, conținând unul sau mai multe tracturi portale, localizat într-un ficat cirotic [31]. Nodulii de regenerare sunt înconjurați de septuri fibroase și se mai numesc noduli cirotici, fiind întâlniți în toate cazurile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Popița, Irinel Oancea () [Corola-publishinghouse/Science/92133_a_92628]
-
Nodulul de regenerare Este un nodul hepatocelular, conținând unul sau mai multe tracturi portale, localizat într-un ficat cirotic [31]. Nodulii de regenerare sunt înconjurați de septuri fibroase și se mai numesc noduli cirotici, fiind întâlniți în toate cazurile de ciroza hepatică [31,32]. Vascularizația nodulului de regenerare este asigurată în principal de vena porta și în mică măsură de arteră hepatică [33]. Această explică de ce nodulii de regenerare nu captează substanță de contrast în faza arterială la RM [32,34
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Popița, Irinel Oancea () [Corola-publishinghouse/Science/92133_a_92628]
-
de nodul care se încarcă cu contrast în timp arterial (încărcare omogena în cazul nodulilor mici și heterogena în CHC mari) și care prezintă „washout” în faza venoasa portală [35] (fig. 65). Criteriile radiologice de malignitate în cazul nodulilor din ciroza sunt reprezentate de dimensiunile mai mari de 2 cm, aspectul în hipersemnal T2, captarea substanței de contrast în faza arterială cu „wash-out” în timp portal sau parenchimatos, prezența unei capsule tumorale captante tardiv și creșterea dimensionala într-un interval scurt
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Popița, Irinel Oancea () [Corola-publishinghouse/Science/92133_a_92628]
-
CHC [55]. Tromboza malignă a venei porte se produce prin invazie tumorala directă [56], incidența raportată a acesteia variind între 5% și 44% [57-60]. Trombul malign este în contiguitate sau în contact direct cu tumoră parenchimatoasa. Spre deosebire de tromboza hematica din ciroza, în care vena are un calibru aproape normal, tromboza malignă a venei porte în CHC se asociază cu o creștere a calibrului venei. Prezenta neovascularizației este de asemenea specifică pentru tromboza malignă [61]. Pe achizițiile RM trombul hematic apare în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Popița, Irinel Oancea () [Corola-publishinghouse/Science/92133_a_92628]
-
dar care nu sunt hepatocarcinoame. Distorsiunile structurale din ficatul cirotic produc tulburări de vascularizație, cu dezvoltarea șunturilor arterio-portale, care apar că tulburări de perfuzie parenchimatoasa în faza arterială [71] (fig. 69). Într-un studiu care a inclus 208 pacienți cu ciroza sau hepatită cronică, care au efectuat cel putin 2 examinări RM cu contrast dinamic, seriate la un interval de cel putin 12 luni pe parcusul evoluției bolii, s-a arătat că, din 158 de leziuni hipervascularizate arterial cu dimensiuni sub
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Popița, Irinel Oancea () [Corola-publishinghouse/Science/92133_a_92628]
-
prezenta de șunturi arteriovenoase, care apar la examenul RM cu contrast dinamic că zone triunghiulare hipercaptante arterial la periferia zonelor de necroza [82,85,86]. Transplantul hepatic reprezintă cel mai bun tratament pe termen lung al pacienților cu CHC pe ciroza hepatică, permițând o creștere semnificativă a supraviețuirii la pacienții cu boala limitată [87]. În momentul de față, de transplant hepatic pot beneficia pacienții cu CHC, care întrunesc criteriile Milano (tumoră unică ≤ 5 cm; două sau trei tumori, dar niciuna > 3
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Popița, Irinel Oancea () [Corola-publishinghouse/Science/92133_a_92628]
-
pot să apară la nivelul grefei, poate fi boală persistentă local, diseminare peritoneala sau boala metastatica difuza [89], cunoașterea acestor localizări permițând un diagnostic RM corect. În concluzie, examenul RM reprezintă metodă imagistică de elecție pentru caracterizarea nodulilor hepatici din ciroza și pentru detectarea și stadializarea hepatocarcinomului. Caracterizarea unei formațiuni tumorale în ficatul cirotic pe baza comportamentului vascular nu mai este suficientă la ora actuală, datorită prezenței unui număr mare de pseudoleziuni hipervascularizate arterial care nu sunt hepatocarcinoame, dar și existenței
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Cristian Popița, Irinel Oancea () [Corola-publishinghouse/Science/92133_a_92628]
-
departajare sunt adesea insuficiente, fiind necesare proceduri morfologice de diagnostic, utilizarea altor metode de diagnostic sau reevaluarea pacientului la anumite intervale de timp. În această categorie intră formațiuni dezvoltate în contextul unor restructurări ale parenchimului hepatic, așa cum se întâmplă în ciroză, în tezaurizări de tipul steatozei sau în cazul unor afecțiuni inflamatorii acute sau cronice (tabelul 28). NODULI DE RESTRUCTURARE HEPATICĂ Ficatul cirotic este caracterizat prin formarea de noduli cu dimensiuni si grade de evoluție diferite, astfel încât pot coexista noduli de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92136_a_92631]
-
ca între 59-94% dintre nodulii hepatici nou diagnosticați la pacienții cirotici prezintă histologie malignă [17, 18] și până la 50% din leziunile ecogene, cu aspect ecografic de hemangiom, se dovedesc a fi în final carcinom hepatocelular [19]. Nodulii hepatici dezvoltați pe ciroză sunt de trei categorii: de regenerare, displazici (considerați a fi stări premaligne) și tumorali (CHC) [20]. Nodulii de regenerare (NR) Sunt formațiuni bine delimitate, cu aspect izo sau hipoecogen, cu dimensiuni sub 1 cm. Sunt foarte numeroși, au o distribuție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Simona Ioanițescu () [Corola-publishinghouse/Science/92136_a_92631]
-
fiind endemicitatea infecției cu virus hepatitic B (VHB). În țările Vestice incidența CHC este în creștere, situându-se în paralel cu creșterea infecției cu virusul hepatitic C (VHC) [1]. În țările vestice, aproximativ 90% din pacienții cu CHC prezintă asociată ciroza hepatică, la peste o treime din acești pacienți CHC fiind motivul primei prezentări la medic [2]. CHC simptomatic prezintă un prognostic foarte nefavorabil, cu o supraviețuire mediană de până la 8 luni. Rezecția chirurgicală oferă cele mai crescute rate de supraviețuire
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
general al pacientului. Evaluarea funcției hepatice reziduale la pacienții cu boală hepatică cronică este esențială, dat fiind că după o rezecție hepatică majoră la pacientul cirotic poate apărea insufi- ciența hepatică în perioada imediat postoperatorie [4]. Pacienții cu CHC fără ciroză hepatică sunt candidați foarte potriviți pentru rezecția hepatică, dar marea majoritate a pacienților cu CHC prezintă ciroză hepatică. Rezecția hepatică este indicată ca terapie de primă intenție și la o parte dintre acești pacienți, dar regenerarea hepatică deficitară, textura modificată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
că după o rezecție hepatică majoră la pacientul cirotic poate apărea insufi- ciența hepatică în perioada imediat postoperatorie [4]. Pacienții cu CHC fără ciroză hepatică sunt candidați foarte potriviți pentru rezecția hepatică, dar marea majoritate a pacienților cu CHC prezintă ciroză hepatică. Rezecția hepatică este indicată ca terapie de primă intenție și la o parte dintre acești pacienți, dar regenerarea hepatică deficitară, textura modificată a parenchimului hepatic, hipertensiunea portală, și circulația colaterală cresc gradul de dificultate al intervenției chirurgicale. Analiza a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
o parte dintre acești pacienți, dar regenerarea hepatică deficitară, textura modificată a parenchimului hepatic, hipertensiunea portală, și circulația colaterală cresc gradul de dificultate al intervenției chirurgicale. Analiza a 747 hepatectomii a evidențiat o mortalitate de 8,7% pentru pacienții cu ciroză, și de doar 1% pentru pacienții cu parenchim normal [5]. Dacă statusul funcțional hepatic contraindică rezecția, este indicat ca tratament de primă linie transplantul hepatic. Dată fiind incidența în creștere a CHC, precum și insuficiența donorilor, selecția pacienților pentru transplant hepatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
cu supraviețuire la 5 ani de peste 25%. O contraindicație pentru rezecție o reprezintă prezența metastazelor și prezența unui tromb tumoral în vena portă sau vena cavă inferioară. pentru a permite rezecția [14]. Ca regulă generală, pacienții ce prezintă complicații ale cirozei, cum sunt sângerarea, ascita, sau hipertensiunea portală marcată nu au o rezervă funcțională hepatică insuficientă. EVALUAREA REZERVEI FUNCȚIONALE HEPATICE Mortalitatea postoperatorie la pacienții cu CHC este dependentă de severitatea bolii hepatice subiacente, fiind dublă la pacienții cirotici (5 versus 10
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
sau hipertensiunea portală marcată nu au o rezervă funcțională hepatică insuficientă. EVALUAREA REZERVEI FUNCȚIONALE HEPATICE Mortalitatea postoperatorie la pacienții cu CHC este dependentă de severitatea bolii hepatice subiacente, fiind dublă la pacienții cirotici (5 versus 10%) [13]. Dintre pacienții cu ciroză hepatică, doar 5-15% ce prezintă CHC vor avea o rezervă funcțională hepatică suficientă, care să permită o hepatectomie parțială. În majoritatea centrelor Vestice, se utilizează pentru evaluarea funcției hepatice clasificarea Child-Turcotte-Pugh. Această clasificare, propusă inițial pentru a decide intervenția chirurgicală
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
indocianină variază larg la pacienții aflați în clasa Child A. La pacienții aflați în clasa B se pot efectua rezecții limitate, pentru leziuni superficiale, iar la pacienții aflați în clasa C este contraindicat orice tip de rezecție [16]. Pacienții cu ciroză hepatică clasa Child A pot suporta o rezecție hepatică de până la 50%, dar pentru pacienții aflați în clasa Child B, o rezecție de peste 25% se asociază cu complicații majore. În Statele Unite se folosește ca alternativă la clasificarea Child-Turcotte-Pugh scorul MELD
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
chirurgicale la pacienții cu CHC, un algoritm decizional bazat pe trei variabile: prezența sau absența ascitei, valoarea totală a bilirubinei serice și valoarea retenției verdelui de indocianină la 15 minute (ICGR-15) (fig. 110). Rezecția hepatică este contraindicată la pacienții cu ciroză hepatică decompensată, element evidențiat de valori crescute ale bilirubinei sau de ascita necontrolată terapeutic. La pacienții fără ascită și cu valori normale ale bilirubinei, valoarea retenției verdelui de indocianină deteremină amploarea rezecției hepatice. Daca retenția verdelui de indocianină la 15
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
volumul hepatic restant postoperarator este insuficient, poate fi realizată embolizarea preoperatorie a venei porte, pentru a induce atrofia parenchimului ce va fi rezecat și hipertrofia compensatorie a parenchimului restant postoperator. Această hipertrofie se produce la pacienții cu hepatopatie cronică sau ciroză formă ușoară în aproximativ 3-6 săptămâni. Pentru a preveni creșterea tumorii, poate fi indicată chemoembolizarea transarterială percutanată a CHC. Embolizarea preoperatorie a venei porte nu trebuie efectuată la pacienții cu ciroză moderată sau severă, deoarece hipertrofia compensatorie nu se produce
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
hipertrofie se produce la pacienții cu hepatopatie cronică sau ciroză formă ușoară în aproximativ 3-6 săptămâni. Pentru a preveni creșterea tumorii, poate fi indicată chemoembolizarea transarterială percutanată a CHC. Embolizarea preoperatorie a venei porte nu trebuie efectuată la pacienții cu ciroză moderată sau severă, deoarece hipertrofia compensatorie nu se produce, iar procedura pune în pericol pacientul. Beneficiile embolizării preoperatorii ale venei porte la pacienții cu CHC au fost evaluate de o meta-analiză a 37 de studii și 1088 pacienți, dintre care
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
de 50% și 3 - mai mult de 50% din durata de veghe petrecută în pat, 4 - imobilizat la pat [23, 24]. Chevret și colab. utilizează pentru evaluarea statusului general al pacienților scorul Karnofsky [25]. Rezecția chirurgicală a CHC în prezența cirozei hepatice este contraindicată la pacienții cu comorbidități severe cum este insuficiența cardiacă congestivă și insuficiența renală cronică [16]. SISTEME DE STADIALIZARE Sistemul de stadializare TNM propus de Asociația Americană pentru Stadializarea Cancerului, revizuit în 2010, utilizat singular, nu ține cont
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
pacienților ce vor fi rezecați sau transplantați și algoritmul Barcelona-Clinic Liver Cancer pentru pacienții cu CHC avansat, ce nu au indicație chirurgicală [35]. REZECȚIA HEPATICĂ Rezecția hepatică este indicată ca tratament de primă intenție în tumorile unice la pacienții fără ciroză, sau la pacienții cu ciroză hepatică bine compensată [36, 37]. Acest status al pacienților, de ciroză bine compensată, este indicat de valorile normale ale bilirubinei și de absența hipertensiunii portale relevante clinic, și nu de clasa Child Pugh [38]. Acești
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]
-
sau transplantați și algoritmul Barcelona-Clinic Liver Cancer pentru pacienții cu CHC avansat, ce nu au indicație chirurgicală [35]. REZECȚIA HEPATICĂ Rezecția hepatică este indicată ca tratament de primă intenție în tumorile unice la pacienții fără ciroză, sau la pacienții cu ciroză hepatică bine compensată [36, 37]. Acest status al pacienților, de ciroză bine compensată, este indicat de valorile normale ale bilirubinei și de absența hipertensiunii portale relevante clinic, și nu de clasa Child Pugh [38]. Acești pacienți prezintă o rată scăzută
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92142_a_92637]