3,415 matches
-
la copii asimptomatici, dacă sunt întrunite criteriile de indicație chirurgicală. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Se efectuează în by-pass cardiopulmonar total și clampaj aortic, în normotermie. Abordul se poate efectua prin sternotomie mediană, toracotomie anterolaterală dreaptă sau prin tehnici minim invazive [8]. Corecția defectului septal se efectuează prin atriotomie dreaptă și constă în sutura defectului sau închiderea cu petec din pericard heterolog sau autolog sau diverse materiale sintetice protetice (Dacron, PTFE) [9]. DSA tip ostium secundum se pretează de obicei la închidere prin sutură
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
schimb în DSA tip ostium primum și DSA tip sinus venosus este necesară aproape întotdeauna utilizarea unui petic de reconstrucție a septului prim și respectiv de dirijare a venelor pulmonare superioare stângi în atriul stâng, petic care realizează și închiderea defectului septal [10]. Mortalitatea operatorie este redusă (< 1%) în centrele specializate [11]. Complicațiile postoperatorii sunt rare și constau în tulburări de ritm, fiind în general corelate cu vârsta înaintată a pacientului, dimensiunea shunt-ului și gradul HTP [12]. Pentru anumite tipuri de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
de ocluzionare a comunicării interatriale. Efectuarea acestei proceduri este condiționată de dimensiunea defectului atrial (<2,5 cm), calitatea marginilor acestuia (fibroase, bine delimitate) și localizarea, procedeul putând fi utilizat pentru închiderea DSA tip ostium secundum [13]. DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR DEFINIȚIE Defectul septal ventricular (DSV) reprezintă o comunicare unică sau multiplă de dimensiuni variabile între ventriculul stâng și ventriculul drept la nivelul septului interventricular [1]. Frecvent este asociată cu alte anomalii, în special cu DSA, stenoză pulmonară și coarctație de aortă. Este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
afecțiunii și răsunetul ei hemodinamic depinde de mărimea defectului și de rezistențele vasculare pulmonare și sistemice. În defectele mari (> 1 cm2/ m2 suprafața corporală sau egal cu cel puțin 1/2 din dimensiunea valvei aortice) nu există rezistență la flux (defect septal ventricular nerestrictiv), presiunile în ambii ventriculi și vase mari sunt aproximativ egale, iar mărimea „shunt”-ului este determinat de rezistențele pulmonare și periferice. În primele ore de viață rezistențele sunt aproape egale așa încât există un „shunt” mic stânga-dreapta sau
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
volum și presiune a circulației pulmonare. Dacă fluxul pulmonar este de 3 ori mai mare decât cel sistemic, VS nu se mai poate acomoda încărcării de volum și apar semnele și simptomele de insuficiență cardiacă congestivă. În evoluție, în cazurile defectelor septale ventriculare nerestrictive, se instalează hipertensiunea pulmonară ireductibilă (Sindromul Eisenmenger - PVOD sau boala vasculară pulmonară obstructivă), caracterizată prin rezistențe pulmonare mari, cu valori sistemice, instalată mult mai rapid decât în cazul DSA, uneori în prima decada de viață [5]. Aceasta
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
de viață [5]. Aceasta se manifestă prin accentuarea simptomatologiei și apariția cianozei, inițial la efort și ulterior în repaus ca o consecință a inversării direcției „shunt”-ului la nivelul DSV. Aceasta marchează și momentul depășirii indicației de corecție chirurgicală a defectului septal ventricular, care devine practic o supapă de evacuare a ventricului drept. Închiderea DSV în această situație duce rapid la insuficiență ventriculară dreaptă și deces. MANIFESTĂRI CLINICE Defectele mici, restrictive(< 5 mm, opun rezistență la flux și protejează în oarecare
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
severitate a bolii vasculare pulmonare (stadializare Edwards). La angiografie se pot observa localizarea exactă a DSV, a defectelor multiple precum și anomaliile asociate, prezența obstrucției pe tractul de ejecție VD, aspectul ramurilor periferice ale arterei pulmonare. TRATAMENT Tratamentul de bază al defectului septal ventricular este cel chirurgical corectiv [8]. Defectele cu raport Qp/Qs > 2:1 prezintă indicație fermă de corecție chirurgicală. În stabilirea conduitei terapeutice trebuie ținut cont de posibilitatea închiderii spontane a defectelor mici, precum și de faptul că până la 20
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
Intervenția se efectuează prin sternotomie mediană, încanulare venoasă bicavală, accesul la DSV realizându-se prin atriotomie dreaptă, transtricuspidian. Pentru unele tipuri de DSV (exemplu, subpulmonar) poate fi necesară efectuarea unei ventriculotomii drepte minime, iar în rare situații, cum este cazul defectelor septale musculare multiple, sau cu localizare apicală, ventriculotomie stangă. Pentru închiderea defectului se utilizează petece din material biologic (pericard autolog fixat intraoperator în glutaraldehidă, pericard heterolog) sau sintetic (Dacron, PTFE etc.). În rare situații, se poate efectua sutura directă a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
cu Coarctație de aortă - de elecție corecția ambelor leziuni concomitent în circulație extracorporeală. Ca opțiune la nou-născuții și sugarii mici, în centre cu experiență redusă se poate efecua corecția coarctației de aortă (fără by-pass cardiopulmonar) și banding de arteră pulmonară, defectul septal ventricular putând fi corectat după vârsta de 1 an, circulația pulmonară fiind protejată. DSV asociat cu stenoză pulmonară valvulară sau infundibulară - paradoxal reprezintă în majoritatea cazurilor o situație fiziopatologica favorabilă, circulația pulmonară beneficiind de un „banding natural”, evident cu excepția
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
pulmonare obstructive (PVOD sau Sindromul Eisenmenger) caracterizată prin valori ridicate ale rezistențelor vasculare, nereactive la administrarea de O2 sau NO, cu un raport PVR/SVR > 0,5. Închiderea DSV în această situație determină insuficiență ventriculară dreaptă rapid instalată și deces, defectul septal ventricular reprezentând în aceste cazuri supapa de evacuare a ventriculului drept. CANALUL ARTERIAL PERSISTENT DEFINIȚIE Canalul arterial persistent (CAP) reprezintă persistența în perioada postnatală a ductului arterial (Botallo), un conduct vascular prezent în mod fiziologic în timpul vieții intrauterine pentru
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
în teritoriul cerebral, mezenteric, renal, scăderea funcției plachetare pentru 7-9 zile. La aproximativ 20% din prematurii la care s-a obținut închiderea canalului cu Indometacin se constată repermeabilizarea lui confirmată de examenul Doppler. CANALUL ATRIO-VENTRICULAR COMUN DEFINIȚIE Canalul atrio-ventricular comun (defect septal atrioventricular CAVC) reprezintă un grup larg și variat de anomalii cardiace, cu fiziopatologii variabile, de la simplul defect septal atrial la cea de ventricul unic și care se datorează fuziunii incomplete a cuspelor endocardice din viața intrauterină [1]. Se caracterizează
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
la nivelul în care există continuitatea între valva mitrală și cea tricuspidă, caz în care anumiți autori îl consideră CAV tranzițional. CAV complet cuprinde un defect larg în septum primum, asociat sau nu cu DSA tip ostium secundum atrial posterior, defect septal ventricular tip inlet, precum și o valvă atrioventriculară comună. În general, valva AV comună are 5 valvule: 2 valvule în AD, 1 valvulă în VS (valvula posterioară sau murală) și 2 valvule deasupra septului ventricular, „bridging leaflets” superioară și inferioară
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
cazuri. Clasificarea ca și tip A este determinată de anatomia valvulei comune, superioară, care este divizată în 2 porțiuni la nivelul „crestei ventriculare”, ambele atașate median de septul muscular. Diviziunea valvulei comune inferioare este absentă aproape întotdeauna. Componenta ventriculară a defectului septal este variabilă ca dimensiune, fiind relativ mică la nivelul valvulei inferioare și mai mare la nivelul valvulei superioare. Septul membranos este dezvoltat, iar comunicarea interventriculară nu se extinde până la cuspele aortice. - CAVC Rastelli tip B: această formă relativ rară
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
circulație extracorporeală, cu clampaj aortic în hipotermie moderată. Intervenția se efectuează prin sternotomie mediană, cu încanulare arterială la nivelul aortei ascendente și încanulare venoasă bicavă. După clamparea aortei și oprirea cordului prin administrarea soluției cardioplegice în rădacina aortei, se examineaza defectul septal atrioventricular prin efectuarea unei atriotomii drepte. În cazul CAV parțial se identifică cleftul valvei mitrale care se suturează prin aplicarea unor fire izolate monofilament 6/0 sau 7/0 [7]. Se examinează septul interventricular pentru a ne asigura de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
examinează septul interventricular pentru a ne asigura de absența componentei ventriculare a defectului, după care se trece la croirea unui petec de pericard (autolog sau heterolog) sau Dacron, de forma unui hemidisc în funcție de mărimea defectului. Petecul este utilizat pentru închiderea defectului septal atrial ostium primum, baza petecului fiind aplicată pe planul valvular atrioventricular la nivelul limitei între valva mitrală și cea tricuspidă, iar marginea liberă, semicirculară se suturează la marginea liberă a defectului cu fir monofilament 5/0. La nivelul sinusului
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
cea tricuspidă a valvei atrio-ventriculare comune [8]. Se identifică astfel componentele valvelor atrioventriculare în funcție de apartenența cordajelor marginilor libere valvulare la ventriculul drept sau stâng; în funcție de tipul defectului se poate secționa una sau ambele valvule septale pentru vizualizarea mai facilă a defectului septal ventricular. Se suturează „cleft”-ul mitral și se închid apoi defectele septale utilizându-se tehnica unui singur petec sau tehnica cu două petece (unul pentru DSV și unul pentru DSA). În opinia noastră, tehnica cu două petece este mai
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
îngustare sau chiar să fie de calibru normal și aspectul intraluminal al stenozei intimale. De asemenea, leziunea stenozantă poate să fie scurtă, diafragmatică sau tubulară, de lungime variabilă. ANOMALII ASOCIATE Frecvent, CoAo se asociază cu valvă aortică bicuspidă și cu defectul septal ventricular, aceste cazuri fiind întâlnite în practică în proporție egală cu cazurile de coarctație de aortă izolată. Se mai asociază, de asemenea frecvent cu alte malformații simple ca hipoplazie de arc aortic, defect septal atrial și canal arterial persistent
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
cu valvă aortică bicuspidă și cu defectul septal ventricular, aceste cazuri fiind întâlnite în practică în proporție egală cu cazurile de coarctație de aortă izolată. Se mai asociază, de asemenea frecvent cu alte malformații simple ca hipoplazie de arc aortic, defect septal atrial și canal arterial persistent [1]. Dintre malformațiile cardiace congenitale complexe, coarctația de aortă poate să fie prezentă ca leziune asociată mai frecvent în canalul atrioventricular comun, ventricul drept cu cale dublă de ieșire, unele forme de ventricul unic
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
sunt artera circumflexă cu originea în artera coronară dreaptă și ostiu coronarian unic, cazuri care adaugă un plus de dificultate corecției chirurgicale [2]. ANOMALII ASOCIATE Aproximativ 75% dintre nou născuții cu TMV nu prezintă alte malformații cardiace asociate decât un defect septal interatrial sau un foramen ovale persistent, care este indispensabil pentru supraviețuire, deoarece este singura posibilitate de amestec a sângelui venos cu cel arterial deci de ameliorare a oxigenării. Cea mai frecventă anomalie asociată este defectul septal ventricular, care apare
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
cardiace asociate decât un defect septal interatrial sau un foramen ovale persistent, care este indispensabil pentru supraviețuire, deoarece este singura posibilitate de amestec a sângelui venos cu cel arterial deci de ameliorare a oxigenării. Cea mai frecventă anomalie asociată este defectul septal ventricular, care apare în 20% din cazuri și care poate avea aceleași localizări ca și în mod normal. Aproximativ 5% din cazuri prezintă stenoză pulmonară (stenoza tractului de ejecție al VS / LVOTO). Alte malformații care pot acompania TMV sunt
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
un defect asociat insuficient ca dimensiuni și flux sau debit, fapt care determină precoce hipoxie și acidoză metabolică, decompensare cardiacă, decesul survenind rapid în astfel de cazuri. Această situație este întâlnită la formele de transpoziții cu sept interventricular intact, cu defect septal atrial restrictiv, în condițiile în care canalul arterial persistent se închide în mod fiziologic după naștere. În acest caz, menținerea deschisă a canalului arterial persistent prin metode farmacologice cu prostaglandine (PGE1) și crearea unei comunicări largi la nivel atrial
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
în scopul ameliorării „mixing”-ului între circulația sistemică și cea pulmonară, prin creearea unei comunicări largi la nivelul septului interatrial. Aceasta se obține prin introducerea pe cale venoasă (vena ombilicală, vena femurală) a unui cateter prevăzut cu un balonaș special, prin defectul septal atrial restrictiv sau FOP în atriul stâng și retragerea repetată cu balonașul umflat, realizându-se astfel comunicarea largă interatrială. Beneficiile procedurii se observă imediat prin creșterea promptă a saturațiilor arteriale și ameliorarea condiției hemodinamice a nou-născutului. Procedura se efectuează
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
După clampajul aortei și administrarea cardioplegiei, se instituie vent în VS se secționează aorta cât mai proximal pentru o bună vizualizare a valvei semilunare și ostiilor arterelor coronare și artera pulmonară cât mai distal, la originea bifurcației pulmonare. Se închide defectul septal ventricular dacă există, se decupează sub forma unor rondele originea arterelor coronare care se reimplantează la nivelul neoaortei. Se efectuează apoi manevra Lecompte prin care arterele pulmonare și bifurcația lor sunt translocate anterior de aorta ascendentă care va trece
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
rareori implantare de cardiostimulator permanent. Corecție intraventriculară (Rastelli și Lecompte): imediate - deoarece se efectuează la pacienți care prezintă cel mai complex spectru de TMV, postoperator pot să apară complicații severe, ca sindromul de debit cardiac scăzut prin insuficiență ventriculară stângă, defect septal ventricular rezidual la nivelul tunelului intraventricular, bloc atrio-ventricular [11]. Tardive - tulburări de conducere, restenozare la nivelul tunelului subaortic, defect septal ventricular rezidual și obstrucția tractului de ejecție al VD (7-10%) la 5 ani, pentru care se efectuează majoritatea reintervențiilor
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
complex spectru de TMV, postoperator pot să apară complicații severe, ca sindromul de debit cardiac scăzut prin insuficiență ventriculară stângă, defect septal ventricular rezidual la nivelul tunelului intraventricular, bloc atrio-ventricular [11]. Tardive - tulburări de conducere, restenozare la nivelul tunelului subaortic, defect septal ventricular rezidual și obstrucția tractului de ejecție al VD (7-10%) la 5 ani, pentru care se efectuează majoritatea reintervențiilor[14], cu prevalență pentru procedeul Rastelli (unde se utilizează conduct valvulat pentru reconstrucția RVOT) față de procedeul Lecompte [15]. URMĂRIREA POSTOPERATORIE
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]