3,806 matches
-
moderne de imagistică medicală CT și RMN, dezvoltarea tehnicilor de tromboliză intravenoasă și intra-arterială, de trombectomie intraarterială, au condus la o scădere a mortalității și la ameliorarea prognosticului funcțional. O discuție amănunțită despre fiziopatologia, clinica, explorarea și tratamentul AVC ischemice depășește spațiul și obiectivul acestui capitol, deci îndrumăm cititorul către literatura disponibilă pe această temă [1]. Rolul tehnicilor neurochirurgicale în managementul ischemiei cerebrale rămâne punctual, dar aportul lor poate fi esențial pentru determinarea prognosticului pacientului în câteva situații bine precizate
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
angajare cerebrală, antrenând tulburări respiratorii și ale stării de conștiență, conducând la deces în 80% din cazuri [2,4]. Bilanțul radiologic inițial cuprinde un CT cerebral și un RMN cerebral. Criteriile scanografice în favoarea unui AVC silvian malign sunt: prezența modificărilor ischemice în peste 50% din teritoriul silvian, implicarea teritoriilor vasculare adiacente (artera cerebrală anterioară, artera coroidiană anterioară) și deplasarea structurilor mediane pe CT-ul precoce [5]. Prezența unui volum de peste 145 ml de teritoriu cerebral infarctizat pe secvențele de difuzie la
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
cincizeci, Scarcella a propus această tehnică în ischemiile cerebrale cu evoluție de proces înlocuitor de spațiu [7]. Principiul acestei intervenții este crearea unui spațiu de expansiune pentru creierul edemațiat ceea ce ar putea preveni angajarea cerebrală și proteja zonele de „penumbră” ischemică adiacente zonei de infarct. Studiile pe animale au demonstrat interesul acestei tehnici care, atunci când este realizată precoce, favorizează reperfuzia cerebrală și diminuează volumul final al ischemiei [8]. Până la începutul anilor 2000, numeroase cazuri sau mici serii cu rezultate încurajatoare au
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
discuție amănunțită a rezultatelor funcționale așteptate precum și a riscului vital major în cazul abstinenței chirurgicale este necesară între membrii echipei neurologice-neurochirurgicale precum și cu pacientul sau cu familia acestuia în cazul existenței unor tulburări cognitive împiedicând o comunicare adecvată. AVC-UL ISCHEMIC CEREBELOS Ischemiile cerebeloase reprezintă 1,5-4,2% din totalul AVC-urilor ischemice și se pot complica cu fenomene de compresiune a trunchiului cerebral și a ventriculului IV în 17-54% din cazuri [17]. Mecanismele agravării neurologice sunt multiple: compresiunea directă a
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
cazul abstinenței chirurgicale este necesară între membrii echipei neurologice-neurochirurgicale precum și cu pacientul sau cu familia acestuia în cazul existenței unor tulburări cognitive împiedicând o comunicare adecvată. AVC-UL ISCHEMIC CEREBELOS Ischemiile cerebeloase reprezintă 1,5-4,2% din totalul AVC-urilor ischemice și se pot complica cu fenomene de compresiune a trunchiului cerebral și a ventriculului IV în 17-54% din cazuri [17]. Mecanismele agravării neurologice sunt multiple: compresiunea directă a trunchiului cerebral, hidrocefalia obstructivă, angajarea culmenului cerebelos și/sau amigdaliană. Gravitatea tabloului
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
se pot obține excelente recuperări funcționale chiar în acest context clinic, fapt constatat atât în literatură [24,25], cât și într-o observație personală. REVASCULARIZAREA CEREBRALĂ Tehnicile de revascularizare cerebrală reprezintă, probabil, domeniul cel mai dinamic în managementul AVC-urilor ischemice din ultimii ani. Alături de tehnici deja bine standardizate ca endarterectomia carotidiană, au apărut noi domenii de aplicare a tehnicilor endovasculare precum angioplastia carotidiană și intracraniană, trombectomia mecanică endovasculară. Bypassul intra-extracranian nu și-a demonstrat eficacitatea în contextul insuficienței circulatorii
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
carotidiană rămâne tratamentul de elecție al stenozelor carotidiene, indicațiile angioplastiei fiind restrânse la pacienții cu risc chirurgical foarte înalt, cu paralizii ale corzilor vocale și la pacienții cu restenoze. TROMBECTOMIA MECANICĂ ENDOVASCULARĂ Tromboliza intravenoasă a schimbat radical prognosticul accidentelor vasculare ischemice, dar eficacitatea sa scade dramatic cu cât ocluzia se extinde mai proximal. În plus, fereastra temporală a indicației de tromboliză este limitată la primele trei ore după instalarea simptomelor de AVC. Metode alternative de trombectomie mecanică endovasculară s-au dezvoltat
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
simptomelor în așteptarea rezultatelor a două studii randomizate destinate a clarifica indicațiile și limitele acestui tratament. BYPASSUL EXTRA-INTRACRANIAN După descrierea tehnicii la sfârșitul anilor șaizeci de către Yașargil și Donaghy, bypassul extra-intracranian a fost folosit pe scară largă în AVC-urile ischemice la o epocă în care mijloacele de neuroradiologie nu permiteau diferențierea accidentelor tromboembolice de cele hemodinamice. Tehnica a fost aproape abandonată după studiul internațional realizat in 1985 care nu a regăsit un avantaj pentru chirurgie [30]. Câteva echipe chirurgicale au
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
leziune asimptomatică este depistată la un test screening neinvaziv, cel mai frecvent echoDoppler cervical; - un suflu carotidian este descoperit la un examen fizic de rutină; - în timpul evaluării unui pacient cu amauroză fugace sau simptome de AIT sau un AVC. Accidentul ischemic tranzitoriu (AIT) se manifestă printr-un deficit neurologic cu durată de sub 24 ore (de obicei 5-20 minute). La pacienții cu AVC ischemic, deficitul neurologic durează de obicei mai mult de 24 ore. Semnele și simptomele se datorează în special afectării
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
fizic de rutină; - în timpul evaluării unui pacient cu amauroză fugace sau simptome de AIT sau un AVC. Accidentul ischemic tranzitoriu (AIT) se manifestă printr-un deficit neurologic cu durată de sub 24 ore (de obicei 5-20 minute). La pacienții cu AVC ischemic, deficitul neurologic durează de obicei mai mult de 24 ore. Semnele și simptomele se datorează în special afectării teritoriului arterei cerebrale medii sau ACI, mai rar arterei cerebrale anterioare și includ: deficit neurologic motor și senzitiv la nivelul hemicorpului controlateral
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
4], iar studiul ECST - diametrul la nivelul sinusului carotidian [5]. Printre inconvenientele care au făcut ca angiografia să nu se impună ca test screening se numără invazivitatea, costul crescut și riscurile asociate (rată de 1% de a dezvolta un AVC ischemic sau AIT în condițiile unui doctor experimentat) [6]. Pentru pacienții asimptomatici, recomandările actuale de explorare sunt [7]: - eco-Duplex ca test inițial de detectare a stenozei carotidiene semnificative la pacienții cunoscuți sau suspectați de stenoză carotidiană (clasă I, nivel C) și
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
sunt neconcludente pentru detectarea bolii obstructive extra-/intracraniene (clasa IIa, nivel C) sau dacă acestea sugerează ocluzia carotidiană completă (clasa IIb, nivel C). ATITUDINEA TERAPEUTICĂ TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Pacienții cu stenoză carotidiană aterosclerotică au risc crescut de a face un AVC ischemic, au și alte boli cardiovasculare sau sunt predispuși la acestea. Scopul tratamentului medicamentos se concentrează astfel pe tratarea și prevenirea factorilor de risc ai aterosclerozei. Poate nu avem 433 control asupra unor factori ca vârsta înaintată, sex, rasă sau prezența
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
afectarea lipoproteinelor plasmatice, accelerarea formării plăcii de aterom prin hiperinsulinemie. Deși controlul DZ nu s-a demonstrat a fi asociat cu reducerea riscului de AVC, totuși duce la reducerea complicațiilor microvasculare (retinopatie, nefropatie, neuropatie) [10]. Fumatul crește riscul de AVC ischemic cu 25- 50%, acest risc scade substanțial la 5 ani la cei care au renunțat la fuma [11]. În studii epidemiologice mari, fumatul se asociază cu boala extracraniană carotidiană și cu severitatea stenozei carotidiene [12]. Recomandările sunt ca pacienții fumători
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
studii epidemiologice mari, fumatul se asociază cu boala extracraniană carotidiană și cu severitatea stenozei carotidiene [12]. Recomandările sunt ca pacienții fumători cu boală carotidiană extracraniană să renunțe la fumat pentru a reduce riscul de progresie a aterosclerozei și de AVC ischemic (clasă I, nivel de evidență B) [7]. Relația dintre nivelul colesterolului și riscul de AVC ischemic nu este așa de evidentă ca cea dintre colesterol și riscul de IMA, iar informațiile obținute din studii populaționale sunt inconstante. Totuși studiile epidemiologice
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
Recomandările sunt ca pacienții fumători cu boală carotidiană extracraniană să renunțe la fumat pentru a reduce riscul de progresie a aterosclerozei și de AVC ischemic (clasă I, nivel de evidență B) [7]. Relația dintre nivelul colesterolului și riscul de AVC ischemic nu este așa de evidentă ca cea dintre colesterol și riscul de IMA, iar informațiile obținute din studii populaționale sunt inconstante. Totuși studiile epidemiologice au demonstrat asocierea dintre nivelul colesterolului și ateroscleroza carotidiană [12]. Recomandările actuale susțin tratamentul cu statine
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
nivelul colesterolului și ateroscleroza carotidiană [12]. Recomandările actuale susțin tratamentul cu statine la toți pacienții cu ateroscleroză carotidiană pentru reducerea LDLcolesterol sub 100 mg/dl (clasă I) și sub 70 mg/dl la cei care deja au suferit un AVC ischemic (clasa IIa, nivel de evidență B) [7]. Tratamentul antiplachetar reduce riscul de AVC ischemic comparativ cu placebo la pacienții cu AIT sau AVC anterior [13], dar niciun studiu nu a putut demonstra cu precizie eficacitatea în prevenirea AVC ischemic la
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
pacienții cu ateroscleroză carotidiană pentru reducerea LDLcolesterol sub 100 mg/dl (clasă I) și sub 70 mg/dl la cei care deja au suferit un AVC ischemic (clasa IIa, nivel de evidență B) [7]. Tratamentul antiplachetar reduce riscul de AVC ischemic comparativ cu placebo la pacienții cu AIT sau AVC anterior [13], dar niciun studiu nu a putut demonstra cu precizie eficacitatea în prevenirea AVC ischemic la pacienții cu stenoză carotidiană asimptomatică. În prezent, American Heart Association Guidelines recomandă [7]: - aspirină
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
AVC ischemic (clasa IIa, nivel de evidență B) [7]. Tratamentul antiplachetar reduce riscul de AVC ischemic comparativ cu placebo la pacienții cu AIT sau AVC anterior [13], dar niciun studiu nu a putut demonstra cu precizie eficacitatea în prevenirea AVC ischemic la pacienții cu stenoză carotidiană asimptomatică. În prezent, American Heart Association Guidelines recomandă [7]: - aspirină (75-325 mg/zi), clopidogrel (75 mg/zi) sau combinație aspirină-dipiridamol (25 mg + 200 mg × 2/zi) la pacienții cu boală carotidiană extracraniană cu AIT sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
pacienții cu stenoză carotidiană asimptomatică. În prezent, American Heart Association Guidelines recomandă [7]: - aspirină (75-325 mg/zi), clopidogrel (75 mg/zi) sau combinație aspirină-dipiridamol (25 mg + 200 mg × 2/zi) la pacienții cu boală carotidiană extracraniană cu AIT sau AVC ischemic anterior (clasă I, nivel de evidență B); - se preferă antiplachetarele tratamentului cu anticoagulante orale la pacienții cu ateroscleroză carotidiană cu (clasă I, nivel de evidență B) sau fără simptome de tip ischemic (clasă I, nivel de evidență C); - pacienților cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
cu boală carotidiană extracraniană cu AIT sau AVC ischemic anterior (clasă I, nivel de evidență B); - se preferă antiplachetarele tratamentului cu anticoagulante orale la pacienții cu ateroscleroză carotidiană cu (clasă I, nivel de evidență B) sau fără simptome de tip ischemic (clasă I, nivel de evidență C); - pacienților cu ateroscleroză carotidiană și fibrilație atrială sau proteze valvulare se recomandă tratament cu warfarină până la un INR = 2,5, pentru a preveni accidentele tromboembolice (clasă IIa, nivel de evidență C). ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANĂ Tratamentul
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
warfarină până la un INR = 2,5, pentru a preveni accidentele tromboembolice (clasă IIa, nivel de evidență C). ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANĂ Tratamentul chirurgical al stenozei carotidiene (endarterectomia carotidiană) a trecut testul timpului și a rămas un mijloc important de prevenire a AVC ischemic. Sub anestezie locală sau generală, pacientul se plasează în decubit dorsal, cu gâtul în ușoară extensie și întors 30° spre partea opusă. Incizia urmărește marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian și se oprește la 1 cm de mandibulă pentru a prezerva
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
decât în condiții excepționale (clasă III, nivel A). INSUFICIENȚA CIRCULATORIE HEMODINAMICĂ MIHAELA COȘMAN, ALIN IORDACHE DEFINIȚIE Insuficiența hemodinamică este o entitate patologică rar recunoscută și diagnosticată atât clinic cât și paraclinic. Ea se referă la aspectul clinic de accident vasculare ischemic tranzitoriu care nu este cauzat de emboli distali din circulația extracerebrală sau de hialinoza vaselor cerebrale. În acest caz ischemia este cauzată de o obstrucție vasculară la distanță de parenchimul cerebral, care nu determină scăderea fluxului sanguin decât în condiții
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
caz ischemia este cauzată de o obstrucție vasculară la distanță de parenchimul cerebral, care nu determină scăderea fluxului sanguin decât în condiții de stres [1]. MANIFESTAREA CLINICĂ În insuficiența circulatorie hemodinamică (ICH) manifestarea clinică este asemănătoare cu cea din accidentul ischemic tranzitoriu. Anamneza în aceste cazuri joacă un rol foarte important. Astfel, prezența unor episoade de suspendare a stării de conștiență, a claudicației retiniene asociată sau nu cu scăderea progresivă a acuității vizuale la nivelul unui glob ocular, degradarea cognitivă și
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
important. Astfel, prezența unor episoade de suspendare a stării de conștiență, a claudicației retiniene asociată sau nu cu scăderea progresivă a acuității vizuale la nivelul unui glob ocular, degradarea cognitivă și evidențierea clară a unui factor declanșator al „accidentului vascular ischemic tranzitor” (exerciții fizice, mese copioase, trecerea de la clino la ortostatism, efortul fizic intens, tusea) pot sugera existența unei ischemii cerebrale hemodinamice. Alți factori care pot declanșa aceste accidente vasculare în dinamică sunt elementele care conduc la hipotensiuni arteriale episodice (inclusiv
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]
-
administrarea de hipotensoare) sau sindroame anemice. DIAGNOSTICUL PARACLINIC Diagnosticul paraclinic al fenomenelor de insuficiență hemodinamică poate fi de asemenea dificil. Nu există o investigație standard care să poată pune singură diagnosticul. Un semn indirect al acestui tip de accident vascular ischemic îl reprezintă prezența la examinarea CT (computer tomografie) a accidentelor vasculare ischemice la nivelul zonelor de joncțiune a unor teritorii vasculare (infarcte joncționale). Pacienții cu ICH pot prezenta la angio-CT, angio-RMN sau mai ales la angiografie circulație colaterală atât la
Tratat de chirurgie vol. IV. Neurochirurgie by Dana-Mihaela Turliuc, Andrei Cucu, Alexandru Chirirac, Sergiu Gaivas, Ion Poeată, Nicolae Dobrin () [Corola-publishinghouse/Science/92122_a_92617]