3,413 matches
-
a transplantului hepatic (pentru forma perihilară de exemplu). Experiența în acest domeniu este destul de limitată, trialurile publicate fiind de faza II, cu un număr mic de pacienți înrolați. Eficacitatea locală, dacă ea într-adevăr există, este contrabalansată de dezvoltarea de metastaze sistemice care vor determina prognosticul general al pacienților, deși cauza principală de eșec terapeutic este reprezentată de recidivele locoregionale. Chimioterapicele utilizate cel mai frecvent în asociere cu radioterapia au fost 5FU sau gemcitabina. Dozele de citostatic care s-au administrat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
inițial de 25 de pacienți au fost considerați eligibili pentru radiochimioterapie neoadjuvantă. Din aceștia doar 10 au efectuat tratamentul, supraviețuirea mediană fiind de 12 luni, cu supraviețuire liberă de progresie de 7,1 luni, principala cauză de eșec fiind apariția metastazelor [13]. Un alt studiu a inclus pacienți cu comorbidități ce nu permiteau intervenția chirurgicală, fiind tratați conservativ cu radiochimioterapie exclusivă, supraviețuirea mediană fiind de 20,4 luni, perioada liberă de recădere a bolii a fost de 9,4 luni. Tratamentul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
progrese în terapia adjuvantă [34]. O altă analiză retrospectivă a rezultatelor la 320 de pacienți operați într-o perioadă de 10 ani, pentru o medie de 12,9 ganglioni excizați, a pus în evidență un procent de 45,6% de metastaze limfatice. Supraviețuirea este mai bună pentru cei care au avut doar un ganglion afectat versus mai mulți (27,6% versus 12,1% la 5 ani), aceștia din urmă având o supraviețuire comparabilă cu a celor cu metastaze viscerale. La analiza
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
45,6% de metastaze limfatice. Supraviețuirea este mai bună pentru cei care au avut doar un ganglion afectat versus mai mulți (27,6% versus 12,1% la 5 ani), aceștia din urmă având o supraviețuire comparabilă cu a celor cu metastaze viscerale. La analiza legăturii statistice între supraviețuire și procentul de ganglioni invadați, pacienții cu procentul de invazie sub 20% a ganglionilor, au o supraviețuire mai bună decât restul. Numărul optim minim de ganglioni excizați pentru o bună stadializare a cazurilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
Radiochimioterapia nu poate înlocui o chirurgie incompletă [40]. Nelson [41] a arătat că radiochimioterapia administrată la pacienții operați optimal nu ameliorează supraviețuirea globală ci doar controlul local, ceea ce denotă lipsa de eficiență a tratamentului sistemic. Aceeași cauză de eșec prin metastaze a fost regăsită și pe studiile publicate pe 86, respectiv pe 166 de pacienți operați și radiochimiotratați, dovadă indirectă a eficienței tratamentului asociat asupra controlului local [42-44]. Beneficiul cel mai mare pentru radiochimioterapia adjuvantă ar fi pentru localizările tumorale distale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
INTRODUCERE Colangiocarcinomul (CC) este radiosensibil. Extinderea tumorală se face:local: proximal și distal de-a lungul arborelui biliar, transmural în structurile vecine (ficat, duoden, ligament hepatoduodenal, pancreas);regional (30-50% dintre pacienți): ganglionii hilari, cistici, pericoledocieni și peripancreatici;la distanță (50-60%): metastaze hepatice, mai apoi pulmonare, osoase, cerebrale;peritoneal (15%). Datorită diagnosticului tardiv, similar cancerelor pancreatice sau ale veziculei biliare, prognosticul CC este rezervat, cu supraviețuire mediană (SVm) sub 12 luni și SV la 5 ani de sub 10%. Rezecabilitatea completă a CC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
caracter de masă tumorală [4]. Formațiunile tumorale pancreatice solide de etiologie malignă sunt în principal reprezentate de către adenocarcinomul ductal - peste 95% din tumorile pancreatice solide maligne [6]. Restul de 5% este atribuit tumorilor neuroendocrine, carcinomului cu celule scuoamoase, limfomului si metastazelor pancreatice [5,7]. Leziunile chistice pancreatice, pot fi de etiologie inflamatorie (pseudochiste) sau de natură tumorală [8,9]. Chistadenomul seros este o leziune benignă, care poate fi abordată conservator in majoritatea cazurilor [5]. Tumorile chistice mucinoase, leziuni cu potențial malign
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
chistice sunt: tumora pseudopapilară solidă, chist adenocarcinomul cu celule acinare, limfangiomul, hemangiomul și paragangliomul [14]. În diagnosticul diferențial al neoplaziilor chistice pancreatice mai trebuie avută în vedere și degenerescența chistică a unor leziuni maligne solide: adenocarcinomul pancreatic, insulinomul, gastrinomul, glucagonomul, metastazele pancreatice, teratomul chistic și sarcomul. De asemenea, există și chiste epiteliale pancreatice adevărate, asociate cu boala von Hippel-Lindau,boala polichistică renală (autosomal dominantă) si fibroza chistică [15,16]. TEHNICI IMAGISTICE FOLOSITE CURENT Deși există o multitudine de mijloace de explorare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
agenților de contrast. Administrarea de contrast i.v. permite vizualizarea în timp real a modelului de umplere vasculară, precum și vizualizarea vaselor mici din jurul formațiunii tumorale, facilitând astfel diagnosticul diferențial. După 2 minute de la administrarea agentului de contrast, procedura permite identificarea metastazelor hepatice cu o acuratețe superioară celei convenționale [29-31]. Computer tomografia, ecoendoscopia și colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) sau prin rezonanță magnetică (MRCP) sunt metode utile de diagnostic pozitiv și diferențial al maselor pancreatice [20,31-38]. PROCEDURI ȘI TEHNICI DE EXAMINARE EXAMENUL
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
parenchimului, prezența unei leziuni circumscrise, caracterizarea texturală a acesteia, aprecierea ecourilor pancreatice în ansamblu, aspectul ductului Wirsung, prezența de chiste și structuri calcificate), semnele de afectare vasculară prin tromboze și prin invazii vasculare, semnele de interesare a altor organe solide (metastaze). Acest timp este obligatoriu având menirea de a selecta regiunea de interes;timpul cu contrast i.v. constă din caracterizarea umplerii patului circulator pancreatic, aprecierea permeabilității și stării vaselor retroperitoneale (în relație cu posibile tromboze sau invazii vasculare) și caracterizarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
fig. 248). Prezența calcefierilor și a pseudochistelor poate orienta diagnosticul spre pancreatita cronică. Lipsa adenopatiilor are o valoare limitată în diagnosticul diferențial, având în vedere acuratețea mai redusă a ecografiei pentru aceasta zonă anatomică. Blocurile ganglionare retroperitoneale din limfoame sau metastaze ganglionare por să înglobeze capul pancreatic și să facă dificilă aprecierea naturii tumorii pancreatice. Ampulomul vaterian și tumorile de coledoc distal realizează un tablou clinic și imagistic asemănător (fig. 249). Adenocarcinomul pancreatic corporeal se prezintă ca o masă hipoecogenă care
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
250). Localizarea caudală a adenocarcinomului pancreatic este mai dificil de identificat ecografic, necesitând secțiuni subcostale stângi și intercostale, transsplenice. Frecvent determină invazia hilului splinei. Stațiile ganglionare afectate de adenocarcinomul pancreatic sunt cele de la nivelul trunchiului celiac și al hilului hepatic. Metastazele hepatice au aspect ultrasonografic necaracteristic: izoecogene sau „în țintă” (structuri ecogene cu centru hipoecogen). Ecografia cu substanță de contrast crește acuratețea diagnosticului maselor tumorale pancreatice. După administrarea de contrast i.v. se constată apariția semnalului în arterele mari din tumoră
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
imagistice utilizate în diagnosticul și stadializarea cancerului pancreatic, CT fiind cel mai frecvent utilizată în majoritatea instituțiilor. RM și-a ameliorat considerabil performanțele în ultimii 20 ani devenind o metoda echivalentă, uneori superioară CT în detectarea leziunilor pancreatice și a metastazelor hepatice de mici dimensiuni [6-11]. TEHNICA EXAMINĂRII RM permite, în prezent, obținerea de imagini de înaltă calitate ale pancreasului, având avantajul de a putea asocia secvențelor convenționale, evaluarea imagistică neinvazivă a căilor biliare și pancreatice (colangiopancreatografie RM) precum și evaluarea vasculară
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
să scadă cu creșterea celularității (caracteristică tumorilor maligne) sau densității celulare, și vorbim de restricția difuziei [15,16]. Pe de altă parte, densitatea celulară poate fi un indicativ al agresivității tumorale, rezultatul unor studii clinice demonstrând deja creșterea riscului de metastaze cu hipercelularitatea [16]. Studii recente au demonstrat capacitatea secvenței de difuzie de a diferenția carcinomul pancreatic de tumorile neuroendocrine și pancreatita cronică pseudotumorală [17]. Alte studii au demonstrat o suprapunere a valorilor ADC ale adenocarcinomului și pancreatitei cronice pseudotumorale [18
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
chimioterapie și/sau radioterapie). Stadializarea cancerului pancreatic se bazează pe sistemul TNM (capitolul „Morfopatologie”), unde T reflectă dimensiunile leziunii și extensia extrapancreatică a acesteia, cu sau fără contact cu structurile vasculare adiacente, iar N și M se referă la prezența metastazelor limfoganglionare locoregionale respectiv a metastazelor la distanță. Trebuie menționat că doar limfoganglionii localizați în lungul limfaticelor de drenaj sunt incluși în câmpul operator și deci rezecați împreuna cu tumora primară, orice metastază limfoganglionară la distanță de drenajul limfatic local fiind
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
cancerului pancreatic se bazează pe sistemul TNM (capitolul „Morfopatologie”), unde T reflectă dimensiunile leziunii și extensia extrapancreatică a acesteia, cu sau fără contact cu structurile vasculare adiacente, iar N și M se referă la prezența metastazelor limfoganglionare locoregionale respectiv a metastazelor la distanță. Trebuie menționat că doar limfoganglionii localizați în lungul limfaticelor de drenaj sunt incluși în câmpul operator și deci rezecați împreuna cu tumora primară, orice metastază limfoganglionară la distanță de drenajul limfatic local fiind clasificată M1 [20]. În ultimii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
iar N și M se referă la prezența metastazelor limfoganglionare locoregionale respectiv a metastazelor la distanță. Trebuie menționat că doar limfoganglionii localizați în lungul limfaticelor de drenaj sunt incluși în câmpul operator și deci rezecați împreuna cu tumora primară, orice metastază limfoganglionară la distanță de drenajul limfatic local fiind clasificată M1 [20]. În ultimii 20 ani și acest sistem de stadializare a suferit modificări. TUMORA PRIMARĂ (T) Evaluarea morfologică a tumorii primare cuprinde mai multe aspecte (tabelul 124). La fel ca
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
sunt vena splenică si confluentul splenomezenteric. Sunt considerați ca având potențial de rezecabilitate, pacienții cu vena portă și vena mezenterică superioară permeabile și existența unui plan de securitate (adipos) între tumoră și trunchiul celiac, respectiv artera mezenterică superioară, în absența metastazelor la distanță [26]. Pacienți cu înglobarea arterei mezenterice superioare, aortei, trunchiului celiac sau venei cave inferioare sunt considerați nerezecabili [26]. Această clasificare a fost acceptată în SUA de către AJCC și NCCN, în baza consensului Asociației Americane Hepato-Pancreatico-Biliare [20, 27, 28
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
bolii, din afectare limfoganglionară locală (N1) în boală metastatică (M1). Criteriile de malignitate general acceptate sunt: axul scurt > 1 cm, forma rotundă, contur neregulat, structura neomogenă, necroza centrală [4,95]. Criteriul dimensional este limitat însă, pentru că, pe de-o parte, metastaze microscopice pot fi prezente și în limfoganglionii de dimensiuni normale, pe de altă parte, exista limfoganglioni de mari dimensiuni cu caracter inflamator [22, 30-32]. Celelalte criterii, cum sunt pierderea formei ovalare sau a centrului adipos, agregarea mai multor limfoganglioni, par
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
valoare predictivă scăzută pentru infiltrarea tumorală. Pornind de la aceste constatări, se recomandă, în prezent, ca suspiciunea imagistică de infiltrare tumorală a limfoganglionilor peripancreatici să nu reprezinte un criteriu de nerezecabilitate, permițând in schimb orientarea rezecției ganglionare în timpul intervenției [30, 31]. METASTAZELE LA DISTANȚĂ (M) Detectarea metastazelor la distanță este esențială pentru stadializare, prezența lor contraindicând intervenția. Cele mai frecvente localizări sunt ficatul, peritoneul si plămânii. Metastazele osoase devin evidente doar în fazele avansate ale bolii, iar metastazele musculare si subcutanate sunt
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
tumorală. Pornind de la aceste constatări, se recomandă, în prezent, ca suspiciunea imagistică de infiltrare tumorală a limfoganglionilor peripancreatici să nu reprezinte un criteriu de nerezecabilitate, permițând in schimb orientarea rezecției ganglionare în timpul intervenției [30, 31]. METASTAZELE LA DISTANȚĂ (M) Detectarea metastazelor la distanță este esențială pentru stadializare, prezența lor contraindicând intervenția. Cele mai frecvente localizări sunt ficatul, peritoneul si plămânii. Metastazele osoase devin evidente doar în fazele avansate ale bolii, iar metastazele musculare si subcutanate sunt rare [33]. Din punct de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
reprezinte un criteriu de nerezecabilitate, permițând in schimb orientarea rezecției ganglionare în timpul intervenției [30, 31]. METASTAZELE LA DISTANȚĂ (M) Detectarea metastazelor la distanță este esențială pentru stadializare, prezența lor contraindicând intervenția. Cele mai frecvente localizări sunt ficatul, peritoneul si plămânii. Metastazele osoase devin evidente doar în fazele avansate ale bolii, iar metastazele musculare si subcutanate sunt rare [33]. Din punct de vedere semiologic, metastazele hepatice se prezintă ca leziuni focale cu proprietăți tisulare diferite de ale parenchimului hepatic normal și aspect
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
în timpul intervenției [30, 31]. METASTAZELE LA DISTANȚĂ (M) Detectarea metastazelor la distanță este esențială pentru stadializare, prezența lor contraindicând intervenția. Cele mai frecvente localizări sunt ficatul, peritoneul si plămânii. Metastazele osoase devin evidente doar în fazele avansate ale bolii, iar metastazele musculare si subcutanate sunt rare [33]. Din punct de vedere semiologic, metastazele hepatice se prezintă ca leziuni focale cu proprietăți tisulare diferite de ale parenchimului hepatic normal și aspect similar leziunii primare (fig. 276). Danet și colaboratorii săi au descris
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
este esențială pentru stadializare, prezența lor contraindicând intervenția. Cele mai frecvente localizări sunt ficatul, peritoneul si plămânii. Metastazele osoase devin evidente doar în fazele avansate ale bolii, iar metastazele musculare si subcutanate sunt rare [33]. Din punct de vedere semiologic, metastazele hepatice se prezintă ca leziuni focale cu proprietăți tisulare diferite de ale parenchimului hepatic normal și aspect similar leziunii primare (fig. 276). Danet și colaboratorii săi au descris metastazele hepatice ca fiind hipointense T1 și izo-moderat hiperintense T2, cu un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
musculare si subcutanate sunt rare [33]. Din punct de vedere semiologic, metastazele hepatice se prezintă ca leziuni focale cu proprietăți tisulare diferite de ale parenchimului hepatic normal și aspect similar leziunii primare (fig. 276). Danet și colaboratorii săi au descris metastazele hepatice ca fiind hipointense T1 și izo-moderat hiperintense T2, cu un spectru vascular variabil, cel mai frecvent hipovasculare, cu captarea periferică a substanței de contrast, dar pot fi și hipervasculare cu captarea nodulară a substanței de contrast, chiar dacă tumora este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]