4,011 matches
-
de dorit să fie efectuată fără discernământ la toți pacienții, mai ales că în studiile publicate nu s-a materializat în avantaj de supraviețuire [37]. Margini de rezecție - rezecția R0 O chirurgie curativă se poate face doar dacă marginile de rezecție sunt neinvadate tumoral (rezecție R0), acest fapt fiind factor de prognostic pozitiv legat de supraviețuire [38]. Se sugerează că o intervenție chirurgicală ce asigură o margine de rezecție negativă de cel puțin 1 cm asigură un control al bolii care
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
efectuată fără discernământ la toți pacienții, mai ales că în studiile publicate nu s-a materializat în avantaj de supraviețuire [37]. Margini de rezecție - rezecția R0 O chirurgie curativă se poate face doar dacă marginile de rezecție sunt neinvadate tumoral (rezecție R0), acest fapt fiind factor de prognostic pozitiv legat de supraviețuire [38]. Se sugerează că o intervenție chirurgicală ce asigură o margine de rezecție negativă de cel puțin 1 cm asigură un control al bolii care nu este ameliorat de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
rezecția R0 O chirurgie curativă se poate face doar dacă marginile de rezecție sunt neinvadate tumoral (rezecție R0), acest fapt fiind factor de prognostic pozitiv legat de supraviețuire [38]. Se sugerează că o intervenție chirurgicală ce asigură o margine de rezecție negativă de cel puțin 1 cm asigură un control al bolii care nu este ameliorat de tratamentul adjuvant [11]. Marginea de rezecție negativă ca factor de prognostic pentru supraviețuire a fost confirmat și de un studiu pe 127 de pacienți
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
de prognostic pozitiv legat de supraviețuire [38]. Se sugerează că o intervenție chirurgicală ce asigură o margine de rezecție negativă de cel puțin 1 cm asigură un control al bolii care nu este ameliorat de tratamentul adjuvant [11]. Marginea de rezecție negativă ca factor de prognostic pentru supraviețuire a fost confirmat și de un studiu pe 127 de pacienți, care a evidențiat în urma analizei statistice multivariate, legătura semnificativă statistic cu supraviețuirea globală [39]. Marginile de rezecție invadate tumoral reprezintă o indicație
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
tratamentul adjuvant [11]. Marginea de rezecție negativă ca factor de prognostic pentru supraviețuire a fost confirmat și de un studiu pe 127 de pacienți, care a evidențiat în urma analizei statistice multivariate, legătura semnificativă statistic cu supraviețuirea globală [39]. Marginile de rezecție invadate tumoral reprezintă o indicație în favoarea tratamentului adjuvant, chiar dacă tratamentul adjuvant actual - chimioterapie sau radiochimioterapie nu poate suplini o chirurgie incompletă. RADIOCHIMIOTERAPIA ADJUVANTĂ Metaanaliza trialurilor clinice deja publicate nu evidențiază un avantaj net pentru radiochimioterapia adjuvantă, pentru acest lucru fiind
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
Vârsta la diagnostic este de asemenea o problemă, peste 50% dintre ei sunt peste 70 de ani. La pacienții operați, recidiva locoregională este de obicei regula în primul an postoperator. Progresele radioterapiei sunt promițătoare mai ales pentru acei pacienți cu rezecții R1. Nu același lucru se poate spune despre chimioterapie unde rezultatele nu sunt deloc convingătoare în administrare postoperatorie [15]. Studiile desfășurate care au avut ca și obiectiv principal demonstrarea eficienței chimioterapiei adjuvante asupra ameliorării rezultatelor chirurgiei în colangiocarcinom, au administrat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
10-20 %, 30-40 %, respectiv 26, 19 și 22 luni, față de SVm de 8-9 luni pentru cele nerezecabile [1,2]. Aproximativ 20 % dintre cei operați sunt R1. În ansamblu, 60-80% dintre CC sunt inoperabile la prezentare, în ciuda unui demers chirurgical agresiv, incluzând rezecții hepatice sau chiar transplant hepatic. Chirurgia radicală cu margini negative (R0) este singura procedură curativă dar chiar și atunci, două treimi dintre pacienți vor recidiva în primii 2 ani, majoritar loco-regional [3]. Rezultă așadar că iradierea (RT) poate avea implicații
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
combinații de citostatice, cu rezultate discordante și, prin urmare, neconcludente. Este demonstrat că RT±CHT preoperatorie (cu Cisplatin, 5-Fluorouracil, respectiv mai nou cu Gemcitabină sau Capecitabină) este fezabilă, cu toxicitate acceptabilă, cu remisiuni complete histologice de 20-30%, ameliorarea ratei de rezecții R0 [4-6] și posibil a supraviețuirii [7]. Drenajul biliar prin stent pe parcursul RT preoperatorii nu majorează rata complicațiilor postoperatorii [8]. În asociere cu RTE 45 Gy/25 fr/ 33 zile, doza recomandată maximă de Gemcitabină este de 600 mg/m2
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
Studiile retrospective au generat concluzii contradictorii (tabelul 97), deși majoritatea au fost în favoarea RT adjuvante (adesea combinație de RT externă + BT sau cu IORT), de multe ori asociată chimioterapiei concomitente pe bază de 5Fluoro-uracil și, mai recent, cu Gemcitabină. Practic, rezecțiile R1 sau cei cu pN+ sunt indicații „clasice” pentru RT±CHT adjuvantă, derivat din diverse analize retrospective [20, 21] care au „echivalat” rezultatele C+RT pentru pN+ /R1 cu cele ale chirurgiei exclusive pentru cei R0. În cazurile R0/ pN0
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
complicațiilor) cu 45 Gy/25fr pe patul tumoral + ganglionii de drenaj, urmată de un complement de iradiere de 5,4-9 Gy/ 3-5 fr pe zona R1 și ganglionii pN+ cu efracție capsulară. RT PALIATIVĂ Corespunde stadiilor avansate, inoperabile sau cu rezecții R2, în care administrarea RT (+ chimioterapie concomitentă la cei cu indice de performanță bun) dublează SVm față de chimioterapie sau tratament suportiv exclusiv: 9- 14 luni versus 4-7 luni. SV la 1 an este de 50- 70%, iar la 5 ani
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
4-7 luni. SV la 1 an este de 50- 70%, iar la 5 ani circa 10%. Există o corelație doză-efect, astfel încât escaladarea dozei este recomandată (la circa 60 Gy), fie prin IMRT [22] fie prin RTE + BT [23-25], respectiv pentru rezecțiile R2 cu RTE+ IORT [26]. Similar iradierii adjuvante, asocierea RT cu BT sau cu IORT crește controlul local, dar spre deosebire de secvența adjuvantă, fără majorarea semnificativă a complicațiilor. Practic, centrele care dispun de IORT sau BT pot debuta iradierea cu aceste
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
ale mucoasei duodenale, cu hemoragii și stenoze tardive. IRADIEREA INTRAOPERATORIE (IORT) Este rezervată strict pentru CC extrahepatic și mai ales distal; se utilizează un mini-accelerator liniar cu electroni, energie de 8-9 MeV. Se practică examenul histopatologic extemporaneu al marginilor de rezecție. Doza este în fracțiune unică, cu aplicatorul circular de 6 cm diametru (5- 7 cm), sterilizat, introdus în imediata vecinătate a patului operator, cu îndepărtarea instrumentală a ficatului, stomacului si intestinului subțire (în particular duodenul) din proximitatea câmpului de iradiere
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
circular de 6 cm diametru (5- 7 cm), sterilizat, introdus în imediata vecinătate a patului operator, cu îndepărtarea instrumentală a ficatului, stomacului si intestinului subțire (în particular duodenul) din proximitatea câmpului de iradiere. Doza este de 12,5 Gy pentru rezecție R0 dar cu margini apropiate (<5 mm), 15 Gy pentru margini microscopic pozitive (R1); pentru relicvat macroscopic (R2) sau CCB inoperabile (intervenția rezumându-se la drenajul biliar chirurgical) doza este de 20 Gy. COMPLICAȚII Structurile critice din iradierea CCB sunt
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
sau 2 care să susțină necesitatea asocierii RT la chirurgie, tratamentul muldisciplinar al CCB este recomandat a se derula în studii prospective, de dorit randomizate, multicentrice, internaționale, pentru o recrutare suficient de rapidă. Scopul strategic în CC este maximalizarea probabilității rezecției R0, ca premiză a unui tratament curativ. In acest sens, este de încurajat iradierea neoadjuvantă (externă ± brahiterapie endoluminală), asociată chimioterapiei concomitente (± secvențiale preoperator, prin extrapolarea rezultatelor din cancerele pancreatice), capabilă a obține SV 5 > 50%. În secvență adjuvantă, RT este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
de dezvoltare a CC [50,51]. Loturile mici de studiu și absența confirmării pe cohorte independente face imposibilă stabilirea unor concluzii pertinente. PROFILAXIA TERȚIARĂ După diagnosticarea CC, obiectivele principale sunt tratamentul curativ și creșterea supraviețuirii. Profilaxia tertiară se referă la rezecția curativă, în limite de siguranță a tumorilor, îndepărtarea chirurgicală fiind singura măsură care poate să prevină evoluția ulterioară a tumorii și apariția complicațiilor. Rezecabilitatea optimă depinde de diagnosticul bolii în stadii precoce. Consecutiv intervenției chirurgicale, tratamentul adjuvant radio-chimioterapic bazat pe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92169_a_92664]
-
achiziția angiografica postcontrast. Variantele anatomice venoase care ar putea crea dificultăți sau face imposibilă reconstrucția venoasă includ prezența unor vene jejunale cu drenaj înalt la nivelul venei mezenterice superioare, în vecinătatea confluentului splenomezenteric [29]. Variante anatomice arteriale care pot face rezecția imposibilă sunt emergența joasa a arterei hepatice comune din trunchiul celiac, cu un traiect aberant inferior, în vecinătatea venei porte, sau emergența arterei hepatice din artera mezenterică superioară cu traiect prin țesutul retroperitoneal marginal [29]. De asemenea e important de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
mezenterică superioară cu traiect prin țesutul retroperitoneal marginal [29]. De asemenea e important de diferențiat varianta anatomică a emergenței arterei hepatice de o arteră hepatică accesorie ce prezintă emergența din artera mezenterică superioară. Există variante anatomice arteriale ce pot facilita rezecția tumorală: emergența separată a arterei hepatice din aortă, cu trunchiul celiac formând doar arterele splenică și gastroduodenală sau prezența unor artere hepatice dreaptă și stângă accesorii cu emergența în artera mezenterică superioară respectiv artera gastrică stângă. Arterele hepatice accesorii pot
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
par a avea, de asemenea, o valoare predictivă scăzută pentru infiltrarea tumorală. Pornind de la aceste constatări, se recomandă, în prezent, ca suspiciunea imagistică de infiltrare tumorală a limfoganglionilor peripancreatici să nu reprezinte un criteriu de nerezecabilitate, permițând in schimb orientarea rezecției ganglionare în timpul intervenției [30, 31]. METASTAZELE LA DISTANȚĂ (M) Detectarea metastazelor la distanță este esențială pentru stadializare, prezența lor contraindicând intervenția. Cele mai frecvente localizări sunt ficatul, peritoneul si plămânii. Metastazele osoase devin evidente doar în fazele avansate ale bolii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
INTRODUCERE Screeningul în cancerul de pancreas este foarte provocator, deoarece testele biologice și imagistice nu sunt suficient de sensibile și specifice pentru a detecta tumorile curabile fără un număr inacceptabil de mare de rezultate fals pozitive la persoane aparent sănătoase. Rezecția pancreatică recomandată la pacienții cu rezultate pozitive, false sau nu, se asociază cu o rată a mortalității de 4-6% chiar în centre specializate și cu o morbiditate importantă prin diabet zaharat și insuficiență pancreatică exocrină. METODOLOGIA SCREENINGULUI Trebuie urmărite leziunile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
fost de numai 4-5 ani, nu se cunoaște impactul pe termen lung al screeningului. Oricum, screeningul trebuie oferit numai pacienților care ar putea beneficia de tratament chirurgical, în centre specializate, cu volume mari de operații de pancreas. Extensia chirurgicală a rezecției nu se realizează dacă la marginea de rezecție există leziune PanIN 2, IPMN cu grad redus sau moderat de malignitate, ținând cont de dificultatea de apreciere a gradului de displazie a leziunilor pe secțiunile de țesut înghețate la biopsia extemporanee. Postoperator
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
impactul pe termen lung al screeningului. Oricum, screeningul trebuie oferit numai pacienților care ar putea beneficia de tratament chirurgical, în centre specializate, cu volume mari de operații de pancreas. Extensia chirurgicală a rezecției nu se realizează dacă la marginea de rezecție există leziune PanIN 2, IPMN cu grad redus sau moderat de malignitate, ținând cont de dificultatea de apreciere a gradului de displazie a leziunilor pe secțiunile de țesut înghețate la biopsia extemporanee. Postoperator, rezecția trebuie extinsă la pancreatectomie totală dacă marginea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
nu se realizează dacă la marginea de rezecție există leziune PanIN 2, IPMN cu grad redus sau moderat de malignitate, ținând cont de dificultatea de apreciere a gradului de displazie a leziunilor pe secțiunile de țesut înghețate la biopsia extemporanee. Postoperator, rezecția trebuie extinsă la pancreatectomie totală dacă marginea de rezecția pe piesa operatorie are PanIN 2 la un pacient cu istoric familial sau dacă pe piesa de rezecție există PanIN 2 multifocală. REZULTATE ALE SCREENINGULUI Consorțiul American pentru screeningul cancerului de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
leziune PanIN 2, IPMN cu grad redus sau moderat de malignitate, ținând cont de dificultatea de apreciere a gradului de displazie a leziunilor pe secțiunile de țesut înghețate la biopsia extemporanee. Postoperator, rezecția trebuie extinsă la pancreatectomie totală dacă marginea de rezecția pe piesa operatorie are PanIN 2 la un pacient cu istoric familial sau dacă pe piesa de rezecție există PanIN 2 multifocală. REZULTATE ALE SCREENINGULUI Consorțiul American pentru screeningul cancerului de pancreas a publicat în 2012 rezultatele investigării a 216
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
de displazie a leziunilor pe secțiunile de țesut înghețate la biopsia extemporanee. Postoperator, rezecția trebuie extinsă la pancreatectomie totală dacă marginea de rezecția pe piesa operatorie are PanIN 2 la un pacient cu istoric familial sau dacă pe piesa de rezecție există PanIN 2 multifocală. REZULTATE ALE SCREENINGULUI Consorțiul American pentru screeningul cancerului de pancreas a publicat în 2012 rezultatele investigării a 216 subiecți proveniți din familii cu risc înalt (cancer familial și mutații), studiul CAPS3. La 85 (42%) dintre aceștia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
decursul unei laparoscopii/laparotomii pentru colecistectomie [6]. Rata de răspuns pentru chimioterapia administrată în cancerul de veziculă biliară este diferită în funcție de agentul utilizat, dar în general nu depășește 30% [7,8]. Singurul tratament dovedit curativ rămâne chirurgia cu margini de rezecție R0. Chimioterapia, radioterapia sau asocierea lor în administrare adjuvantă sau neoadjuvantă, nu au dovedit că ameliorează datele de control sau supraviețuire [9]. TRATAMENTUL NEOADJUVANT Cancerul de veziculă biliară este descoperit tardiv sau incidental, ceea îi conferă posibilitatea de evoluție locoregională
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]