1,568 matches
-
coronare persistent ocluzionate legate de infarct după IMNSTE nu este indicată - nivel de dovezi B. Recomandări pentru BAC Clasa I 1. Operația de BAC este recomandată pentru pacienți AI / IMSTE cu stenoză aterosclerotică semnificativă (mai mare de 50%) de trunchi coronar stâng - nivel de dovezi A. 2. Operația de BAC este recomandată pentru pacienți AI / IMSTE cu leziuni trivasculare. Beneficiul pentru supraviețuire este mai mare la la pacienții cu disfuncție de VS (FE mai mică de 0,50) - nivel de dovezi
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de 1-2 vase cu sau fără leziuni semnificative de ADA, cu arie largă de miocard viabil și criterii de risc înalt la teste neinvazive - nivel de dovezi B 6. Operația de BAC este recomandată pentru pacienți AI / IMSTE cu leziuni coronare multivasculare și anatomie coronară adecvată, cu funcție VS normală, fără diabet zaharat - nivel de dovezi A. Clasa II a 1. Pentru pacienți cu AI / IMNSTE și leziuni multivasculare operația de BAC cu utilizarea arterelor mamare interne poate fi mai utilă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
sau fără leziuni semnificative de ADA, cu arie largă de miocard viabil și criterii de risc înalt la teste neinvazive - nivel de dovezi B 6. Operația de BAC este recomandată pentru pacienți AI / IMSTE cu leziuni coronare multivasculare și anatomie coronară adecvată, cu funcție VS normală, fără diabet zaharat - nivel de dovezi A. Clasa II a 1. Pentru pacienți cu AI / IMNSTE și leziuni multivasculare operația de BAC cu utilizarea arterelor mamare interne poate fi mai utilă decât PCI la pacienți
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cu AI / IMNSTE cu multiple stenoze de grefe venoase, în special când există stenoză semnificativă a grefei care irigă ADA (nivel de dovezi C) 4. BAC (sau PCI) este rezonabil a fi efectuat pentru AI / IMNSTE la pacienți cu leziuni coronare de 1 sau 2 vase cu sau fără leziune semnificativă de ADA proximală, dar cu arie moderată de miocard viabil și ischemie la teste neinvazive (nivel de dovezi B). 5. BAC (sau PCI) pot fi benefice în comparație cu tratamentul medical pentru
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
segment ST (IMNSTE ): Clasa I 1. Stenoză LMS semnificativă, 2. Echivalență de LM (stenoză >70% ADA proximală și Cx proximală), 3. Ischemie continuă rezistentă la terapie maximală, nechirurgicală Clasa II a 1. Stenoză ADA proximală cu 1-2 leziuni de vase coronare, Clasa II b 1. Leziuni de 1-2 vase fără stenoză semnificativă de ADA proximală când PCI (Primary Coronary Intervention) nu este posibilă (devine indicație de Clasa I dacă există criterii de risc înalt la testare neinvazivă). BAC de urgență în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de urgență în infarct miocardic cu supradenivelare de segment (IMSTE, Q wave IM) indicat la: Clasa I 1. Eșec de angioplastie cu durere persistentă / instabilitate hemodinamică și leziuni anatomic graftabile, 2. Ischemie persistentă, recurentă, refractară la terapie medicală cu anatomie coronară acceptabilă, cu arie miocardică semnificativă la risc și fără indicație de angioplastie, 3. DSV postinfarct sau insuficiență mitrală care necesită corecție chirurgicală, 4. Șoc cardiogen la bolnavi sub 75 de ani, cu supradenivelare ST, Bloc de ramură stîngă, sub 36
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
sub 18 ore de la debut, 5. Aritmii ventriculare ce amenință viața și stenoză LM egală sau peste 50% sau leziuni de 3 vase. Clasa II a 1. Reperfuzie primară la bolnavi la care fibrinoliza sau PCI au eșuat cu anatomie coronară adecvată și se află la sub 6-12 ore de evoluție a unui IMSTE, 2. Mortalitatea BAC este ridicată la 3-7 zile post IMSTE / IMNSTE. După 7 zile, criteriile descrise mai sus sunt aplicabile. Conform recomandărilor ACC/AHA, la pacienții cu
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
află la sub 6-12 ore de evoluție a unui IMSTE, 2. Mortalitatea BAC este ridicată la 3-7 zile post IMSTE / IMNSTE. După 7 zile, criteriile descrise mai sus sunt aplicabile. Conform recomandărilor ACC/AHA, la pacienții cu AI / IMNSTE angiografia coronară este utilă pentru: - definirea anatomiei arterelor coronare, - identificarea subgrupelor de pacienți cu risc foarte mare, - selecționarea pacienților care pot beneficia de revascularizare precoce. Revascularizarea coronariană este efectuată pentru: - îmbunătățirea prognosticului, - îndepărtarea simptomelor, - prevenirea complicațiilor ischemice, - îmbunătățirea capacității funcționale. Decizia de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
a unui IMSTE, 2. Mortalitatea BAC este ridicată la 3-7 zile post IMSTE / IMNSTE. După 7 zile, criteriile descrise mai sus sunt aplicabile. Conform recomandărilor ACC/AHA, la pacienții cu AI / IMNSTE angiografia coronară este utilă pentru: - definirea anatomiei arterelor coronare, - identificarea subgrupelor de pacienți cu risc foarte mare, - selecționarea pacienților care pot beneficia de revascularizare precoce. Revascularizarea coronariană este efectuată pentru: - îmbunătățirea prognosticului, - îndepărtarea simptomelor, - prevenirea complicațiilor ischemice, - îmbunătățirea capacității funcționale. Decizia de a trece de la angiografia diagnostică la revascularizare
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mare, - selecționarea pacienților care pot beneficia de revascularizare precoce. Revascularizarea coronariană este efectuată pentru: - îmbunătățirea prognosticului, - îndepărtarea simptomelor, - prevenirea complicațiilor ischemice, - îmbunătățirea capacității funcționale. Decizia de a trece de la angiografia diagnostică la revascularizare nu este luată numai pentru identificarea anatomiei coronare, dar și pentru : - durata de viață după intervenție, - funcția ventriculară, - comorbidități, - capacitatatea funcțională, - severitatea simptomelor și - cantitatea miocardului viabil aflat la risc [25]. În general, indicațiile pentru PCI sau BAC în AI / IMNSTE sunt similare celor din angina stabilă. Pacienții
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
BAC în AI / IMNSTE sunt similare celor din angina stabilă. Pacienții cu risc mare și disfuncție sistolică de VS, - pacienți cu diabet zaharat, - leziuni de 2 vase și implicare de ADA proximală, - leziuni severe de 3 vase, - leziune de trunchi coronar stâng, trebuie luați în considerarea pentru by-pass aortocoronarian [25]. REVASCULARIZAREA MIOCARDICĂ DE URGENȚĂ Rezultatele constante și siguranța revascularizării coronariene în angina stabilă a creat posibilitatea extinderii revascularizării miocardice chirurgicale la bolnavi cu ischemie acută miocardică - sindroame coronariene acute. Revascularizarea miocardică
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
infarctului, 3. restabilirea funcției miocardice, 4. prevenirea necrozei miocardice. Esențiale în evoluția bolnavului cu IM acut sunt: - certitudinea diagnosticului evenimentului coronarian major, - stabilizarea pacientului prin mijloace medicale de terapie intensivă coronariană în caz de instabilitate hemodinamică, - indicarea și efectuarea angiografiei coronare pentru decizii diagnostice și terapeutice vitale. INFARCTUL MIOCARDIC (IM) ACUT ȘI INSUFICIENȚA DE POMPĂ Șocul cardiogen secundar insuficienței de pompă a VS continuă să fie cea mai frecventa cauză de deces (incidență 10-15 %), după obstrucția coronară acută. Șocul este mai
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
indicarea și efectuarea angiografiei coronare pentru decizii diagnostice și terapeutice vitale. INFARCTUL MIOCARDIC (IM) ACUT ȘI INSUFICIENȚA DE POMPĂ Șocul cardiogen secundar insuficienței de pompă a VS continuă să fie cea mai frecventa cauză de deces (incidență 10-15 %), după obstrucția coronară acută. Șocul este mai frecvent la IM recidivate, interesând în special pereții anterior și lateral. Pacienții cu șoc cardiogen prin IM acut au fost considerați deasupra resurselor chirurgicale. Utilizarea unui mijloc de asistare circulatorie - (IABP) - balonul de contrapulsație diastolică - a
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
șoc cardiogen prin IM acut au fost considerați deasupra resurselor chirurgicale. Utilizarea unui mijloc de asistare circulatorie - (IABP) - balonul de contrapulsație diastolică - a redus mortalitatea la un mic grup de bolnavi care au putut fi decuplați de balon fără revascularizație coronară. Totuși, mulți dintre acești bolnavi salvați initial decedează ulterior. Identificarea precoce a pacienților cu insuficiență de pompă a condus la o reducere importantă a mortalității precoce și tardive. Tromboliza și PCI primar aplicate în primele ore de la ocluzia coronară pot
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
revascularizație coronară. Totuși, mulți dintre acești bolnavi salvați initial decedează ulterior. Identificarea precoce a pacienților cu insuficiență de pompă a condus la o reducere importantă a mortalității precoce și tardive. Tromboliza și PCI primar aplicate în primele ore de la ocluzia coronară pot combate șocul la 50% din bolnavi. Aritmii maligne și disfuncții miocardice regionale complică evoluția. Eșecul acestor metode urmate de revascularizare chirurgicală a fost asociat cu o mortalitate de 40-60%. Rolul acestor metode urmează a fi precizat printr-o experiență
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
precizat printr-o experiență mai largă. Indicațiile de BAC în IM în evoluție se pot referi la: - incidente ale PTCA sau coronarografiei, - IM cu defecte mecanice (DSV, insuficiență mitrală acută, anevrism VS) - stenoze reziduale posttromboliză precoce după IM, - leziune severă coronară cu arie miocardică extinsă, la risc. Bolnavii sunt selectionați pentru operație dacă există segmente contractile neinfarctizate irigate de vase stenotice sau dacă revascularizarea precoce poate fi efectuată pentru o regiune cu infarct extins în evoluție. Au fost semnalate recuperări ale
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
segment miocardic dat și la stratificarea bolnavilor pentru tratament medical sau chirurgical. Dezvoltarea unor noi trasori (anticorpi monoclonali antimiozină marcați) vor oferi probabil noi perspective asupra naturii dinamice și heterogenității temporale și spațiale a consecințelor metabolice și funcționale ale bolii coronare. Identificarea viabilității în segmente cu funcție contractilă afectată și extinderea miocardului viabil pot determina îmbunătățirea funcției VS după operație. DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR POST-INFARCT Defectul septal ventricular (DSV) postinfarct [18] reprezintă o comunicare patologică apărută la nivelul septului interventricular ca urmare
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
sau ocluzia ADA. Localizarea în zona posterioară a septului interventricular în asociere cu leziuni pe artera descendentă posterioară - IMA inferior este prezentă în 20% din cazuri. Când apare ruptura septului interventricular, obișnuit pot fi observate leziuni ocluzive la ambele artere coronare descendente (anterioară - posterioară). DSV pot fi multiple, apărând la intervale de timp diferite (câteva zile). DSV posterior poate fi acompaniat de insuficiență mitrală semnificativă, secundara afectării mușchiului pilier. La pacienții care supraviețuiesc perioadei acute, porțiunea de sept restantă împreună cu peretele
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
la un anevrism localizat, teritoriu restrâns, - funcția ventriculară stângă este normală (contractilitate - cinetică ventriculară, volume ventriculare, presiune endiastolică în VS, presiune în artera pulmonară), - nu au indicație chirurgicală decât în prezența simptomelor (angină, insuficiență cardiacă congestivă) și /sau a leziunilor coronare. AVS mari prezintă frecvent: - semne și simptome de disfuncție de VS - insuficiență ventriculară stângă (contractilitate - cinetică parietală diminuate,fracție de ejecție diminuată, creșterea presiunii endiastolice a VS, creșterea presiunii areterei pulmonare, creșterea volumelor ventriculare - indexul endsistolic VS), - creșterea cavității VS
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
contractilitate - cinetică parietală diminuate,fracție de ejecție diminuată, creșterea presiunii endiastolice a VS, creșterea presiunii areterei pulmonare, creșterea volumelor ventriculare - indexul endsistolic VS), - creșterea cavității VS și a dimensiunilor anevrismului (ecografic și ventriculografic), - indicațiile chirurgicale sunt legate de leziunile arterelor coronare și disfuncția VS. Modelul experimental de infarct miocardic realizat pe ovine prezintă succesiunea fenomenelor ce se produc după suprimarea acută a fluxului sanguin la nivelul arterei descendente anterioare (ADA): - Ligatura ADA la nivelul porțiunii medii (segmentul 2) - În câteva momente
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
operație este mai rezervată deși poate fi salvatoare. Riscul operator în acest ultim caz este major. Când anevrismul VS este mic sau moderat, acesta nu constituie în sine o indicație operatorie. În asemenea situații, indicația este legată de stadiul bolii coronare - leziuni semnificative de vase coronare și funcția VS. Operația constă în rezecția anevrismului și reconstrucția camerei ventriculare. Este necesară îndepărtarea trombilor prezenți, corectarea aritmiilor ventriculare și BAC. Corecția chirurgicală are ca obiective : - Restabilirea anatomiei VS, contur și volum, „remodelare chirurgicală
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
poate fi salvatoare. Riscul operator în acest ultim caz este major. Când anevrismul VS este mic sau moderat, acesta nu constituie în sine o indicație operatorie. În asemenea situații, indicația este legată de stadiul bolii coronare - leziuni semnificative de vase coronare și funcția VS. Operația constă în rezecția anevrismului și reconstrucția camerei ventriculare. Este necesară îndepărtarea trombilor prezenți, corectarea aritmiilor ventriculare și BAC. Corecția chirurgicală are ca obiective : - Restabilirea anatomiei VS, contur și volum, „remodelare chirurgicală” („reverse remo-deling”) - Prevenirea dilatării suplimentare
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
și a VS determină procedeul, tactica și dimensiunea petecului intraventricular de reconstrucție. Rezultate precoce Rezultatele precoce sunt satisfăcătoare. Înainte de 1977 mortalitatea se situa între 10 și 20 %, dar într-o serie combinată [18], mortalitatea a scăzut la 8%. Extinderea bolii coronare și gradul disfuncției VS influențează rezultatele. Rezultate tardive Rezultatele tardive sunt următoarele : 70-85 % din operați supraviețuiesc 3 ani după anevrismectomie, 70-75% la 5-6 ani, dar numai 45% la 8 ani [18]. Aceste rezultate sunt considerate superioare tratamentului nechirurgical. Ameliorarea simptomelor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
dar numai 45% la 8 ani [18]. Aceste rezultate sunt considerate superioare tratamentului nechirurgical. Ameliorarea simptomelor este evidentă la 62 % din bolnavii operați. Pacienții cu AVS operat rămân pacienți coronarieni, iar viitorul lor depinde de evoluția bolii coronariene, starea arterelor coronare și de funcția ventriculară stângă. Se pot bucura de o calitate satisfăcătoare a vieții în direct legătură cu performanța și viabilitatea miocardului restant. Alegerea conductului de utilizat în BAC Această decizie este luată preoperator în momentul stabilirii indicației chirurgicale și
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
strategia, tehnica și tactica chirurgicală, disponibilitatea acestuia, precum și modul de prelevare. CONDUCTE BIOLOGICE PENTRU BY-PASS AORTO-CORONARIAN (BAC) Caracterul localizat al leziunilor aterosclerotice permite revascularizarea miocardului ischemic cu înserarea prin anastomoze, proximal la aorta ascendentă și distal de leziune pe arterele coronare a unui conduct/grefă, de preferință biologic (artere sau vene), care să asigure aportul de sânge necesar teritoriului miocardic vascularizat de artera coronară afectată. În această etapă, preferințele chirugilor și cardiologilor se îndreaptă către materialele biologice, deși inițial s-a
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]